Судомна терапія

Пов’язані терміни:

Камфора
Шизофренія
Епілепсія
Електрична стимуляція мозку
Стимуляція
Кураре
Електросудомна терапія

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Електросудомна терапія (ЕКТ)

Пітер Б. Розенкіст, В. Вон Макколл, в Енциклопедії неврологічних наук, 2003

Історія та методи

Судомна терапія зазнала багатьох доопрацювань з часу перших хімічних індукцій камфорою ще в 16 столітті. Виходячи з його спостереження, що пацієнти як з епілепсією, так і з психозом мають менше симптомів психозу, коли їх епілепсія була активною, Ладіслас Йозеф фон Медуна вперше висунув гіпотезу в 1934 р., Що викликання судом у хворих на шизофренію може полегшити психоз. Серлетті і Біні першими застосували електричний струм в 1938 році, успішно змінивши психоз у 39-річного чоловіка після 11 процедур. Біологічні психіатри та захисники психічного здоров'я працювали над подоланням багаторічної стигми та негативної громадської думки, спрямованої на соматичне лікування психічних захворювань загалом та, зокрема, на ЕКТ. Сьогодні ЕКТ доступна у всьому світі, а в США вона вводиться психіатричним пацієнтам у розмірі 2% у державних лікарнях, 10% у навчальних лікарнях та 15% у приватних умовах. За підрахунками, щороку в США проводять 300 000 сеансів лікування, а в усьому світі щорічно лікують 1 мільйон людей.

У розвинених країнах ЕКТ проводять під загальним наркозом у повністю обладнаних лікарняних умовах під наглядом психіатра, анестезіолога/анестезіолога та медсестер. Внутрішньовенний анестетик найчастіше застосовується разом з міорелаксантом. Технічні та процедурні вдосконалення зробили багато для мінімізації ризиків, які часто супроводжують сучасну ЕСТ, включаючи постіктальну плутанину, короткочасне порушення пам’яті, головний біль та міалгію. Зв’язані з ЕСТ зміни артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та ритму є загальними явищами, а моніторинг та контроль аритмій є важливими. Смертність рідкісна навіть при наявності важких серцево-судинних захворювань; однак, за винятком недавнього інфаркту міокарда (ІМ), абсолютних протипоказань немає. Інші пацієнти з високим ризиком включають пацієнтів з просторими ураженнями мозку та пацієнтів, які одночасно отримують певні ліки (літій та резерпін).

Стимул ЕСТ застосовується в одному із двох стандартизованих розміщень електродів - тобто двосторонній (бітемпоральний) та правосторонній односторонній (права скроня та справа від вершини). Дискусія щодо відносних достоїнств цих двох розміщень триває, прихильники одностороннього розміщення посилаються на знижений тягар побічних ефектів, а двосторонні ентузіасти заявляють про більшу ефективність.

Характеристики електричного подразника з часом змінювались, щоб максимізувати ефективний потік струму через череп та мозок. Ранні пристрої, що використовують струм синусоїди, забезпечували значний відсоток судомної енергії, що сприяло навантаженню побічних ефектів. Сучасні пристрої ЕКТ виправляють це коротким імпульсом, постійним струмом, стимулом прямокутної хвилі. Фактичний поріг судом різний для окремих пацієнтів, хоча він передбачувано вищий за певних відомих змінних, включаючи збільшення віку, ліки з протисудомним ефектом, двостороннє розміщення електродів та збільшення кількості отриманих методів ЕСТ. На практиці вибір дози стимулювання базується на цих факторах, але це також може бути встановлено емпірично за допомогою титрування стимулу, здійсненого шляхом поступового збільшення дози за один сеанс, доки не виникне судомний напад. Після встановлення порогу судом слід перевищувати принаймні помірно надпорогову дозу стимулу для досягнення ефективного результату лікування. Курс ЕКТ із використанням подразників на ледь надпорогових рівнях виявився менш ефективним при проведенні одностороннього розміщення електрода.

Продовжуються дослідження з метою вдосконалення практики лікування ЕКТ, включаючи оптимальне послідовність з іншими методами лікування, а також дослідження механізму дії ЕКТ. Транскраніальна магнітна стимуляція головного мозку пропонує перспективний шлях для досліджень та потенціал менш інвазивного нефармакологічного втручання, але він ще не показав стійкого ефекту лікування антидепресантами.

Стимуляція мозку

Марк С. Джордж,. Барон Шорт, у Довіднику з клінічної неврології, 2013

Історія розвитку ЕСТ

Медико-індуковані судомні терапії були введені в 1934 р. Медікаментозні судоми включали внутрішньом'язове (ІМ) введення камфори, а пізніше і пентилентетразолу, щоб викликати терапевтичний напад (Sackeim and Prudic, 2005). Процедура мала певний успіх, що було надзвичайно у той час, коли було небагато варіантів лікування. В одному звіті приблизно 50% пацієнтів мали певний ступінь ремісії своїх психотичних симптомів після втручання. На жаль, хімічно спричинені судоми були болючими і їх важко контролювати. Судоми можуть тривати довше, ніж бажано. Введення ЕКТ Серлетті та його помічником Біні забезпечило набагато вдосконалений механізм індукції терапевтичного нападу.

Серлетті припустив, що електроенергія може забезпечити більш безпечний метод викликання судом. Працюючи спочатку з собаками, а потім зі свинями, він створив безпечний механізм, що викликає судом, не завдаючи шкоди тварині (Cerletti, 1950). Оскільки ЕКТ був найдовшим із методів стимуляції мозку, він має найбільшу літературу щодо використання. Огляд усіх цих досліджень виходить за рамки цієї глави. На щастя. Американська психіатрична асоціація (AMA) скликала робочу групу, яка провела ретельний огляд літератури щодо ефективності ЕСТ (Американська психіатрична асоціація, 2001). Ми узагальнюємо тут їхні висновки щодо показань до використання ЕСТ.

Терапія стимуляції мозку в психіатрії

Історія

ЕКТ був введений Серлетті та Біні в 1938 році як модифікація практики судомної терапії. Ладіслас фон Медуна раніше зазначав, що періодичні напади були пов'язані з поліпшенням психіки у пацієнтів з періодичними епілепсією та психозом, і розпочав практику індукції хімічних нападів у пацієнтів з непілептичним психотичним станом. Управління електроенергією було простішим та безпечнішим, а ЕСТ було швидко та широко прийнято завдяки його драматичним клінічним ефектам при депресії, манії та психозі. Однак з часом виникли занепокоєння щодо того, що ЕКТ застосовувались без розбору в деяких умовах та без відповідної згоди пацієнта. Раніше до звичайного використання нервово-м’язових блокуючих агентів відбувались переломи кісток, і, як кажуть, рання техніка та дозування спричинили більше когнітивних порушень, ніж сьогодні. Використання ЕКТ зменшилось із введенням антипсихотичних та антидепресантів. Однак, як стало очевидним, що деякі пацієнти є нестійкими до ліків, досягнення методології та досліджень ЕКТ пожвавили його використання, особливо для лікування депресії. ЄКТ зараз широко доступний у багатьох мегаполісах, але доступ до регіону є значним.

Епілепсія

Андрес М.Каннер, Дейл К.Хесдорффер, у Довіднику з клінічної неврології, 2012

Психоз

Клінічні спостереження на початку минулого століття припустили зворотну залежність між епілепсією та шизофренією. Саме ці спостереження призвели до введення судомної терапії, спочатку камфорою, а пізніше електросудомної терапії (ЕКТ), як лікування великого психозу. Цікаво, що епідеміологічні дослідження в значній мірі спростували це твердження, виявивши натомість підвищену поширеність шизофренії у дорослих з епілепсією та підвищений ризик розвитку шизофренії після розвитку епілепсії. Жодні дослідження не вивчали, чи пов’язана в анамнезі шизофренія із підвищеним ризиком розвитку епілепсії.

У дослідженнях поширеної шизофренії з початку 1900-х років епілепсія була у 0,13–3,5% випробовуваних (Urstein, 1909; Glauss, 1931). При обстеженні поширеної епілепсії шизофренія присутня у 0,7–1,2% (Edeh and Toone, 1987; Jalava and Sillanpaa, 1996; Stefansson et al., 1998; Gaitatzis et al., 2004), афективний психоз у 0,7% (Jalava and Sillanpaa, 1996) та психози, не зазначені інакше в 0,6–9% (Edeh and Toone, 1987; Jalava and Sillanpaa, 1996; Stefansson et al., 1998; Gaitatzis et al., 2004). Якби епілепсія та шизофренія були не пов’язані (тобто незалежні), можна було б очікувати, що приблизно 0,04% населення мають і те, і інше, виходячи із сукупної частоти епілепсії у віці до 70 років 3% (Hauser et al., 1993) та шизофренії до віку 72 років 1,17–1,59% (Thorup et al., 2007). Таким чином, шизофренія в 15 разів частіше, ніж очікувалося, при поширеній епілепсії, і навпаки.

Збір за рецептом

Джон Меррілс BPharm, BA, BA (право), FRPharmS, Jonathan Fisher BA, LLB (Cantab), у галузі фармацевтичного права та практики (п’яте видання), 2013

Свідоцтва про звільнення

Свідоцтва про звільнення надаються пацієнту Органом з ціноутворення за рецептом (PPA). Вони діють протягом 5 років.

Наступні медичні умови дають особі право на звільнення:

постійний свищ, що вимагає постійного перев’язування або пристосування, фістула включає цекостому, колостому, ларингостому та ілеостому

епілепсія, що вимагає постійної протисудомної терапії

цукровий діабет, за винятком випадків, коли лікування проводиться лише дієтою

міксодема або інші стани, що вимагають додаткового гормону щитовидної залози

нецукровий діабет та інші форми гіпопітуїтаризму

форми гіпоадреналізму (включаючи хворобу Аддісона), для яких необхідна специфічна замісна терапія

триваюча фізична інвалідність, яка заважає пацієнтові залишити своє місце проживання без допомоги іншої особи.

Індуковані судоми як терапія у людини

Історія

У 1920-х роках повідомлення про те, що епілепсія та шизофренія рідко зустрічаються у одного і того ж пацієнта, свідчать про біологічний антагонізм між цими двома розладами. Гліальні концентрації у зразках головного мозку у пацієнтів із шизофренією були нижчими, ніж у нормальних, та надмірними в мозку епілептиків. Ці спостереження змусили Ладісласа Медуну, угорського нейропсихіатра, розробити судомну терапію. Першого пацієнта лікували 24 січня 1934 р. За допомогою внутрішньом’язових ін’єкцій камфори, щоб викликати напади. У 1938 р. Італійські психіатри Уго Черлетті та Лусіо Біні продемонстрували переваги індукції судом через змінні електричні струми через бітемпоральні електроди.

Судомну терапію вводили одночасно з терапією інсуліновою комою (ІКТ) та лейкотомією (лоботомія, психохірургія). Ефективність ІКТ була добре встановлена для більш важких форм шизофренії. Антипсихотичні препарати замінили його використання. 10–20% кому супроводжувались конвульсіями грандіозного розладу, і спосіб його дії базувався на цих подіях, а не на прямому впливі церебральної гіпоглікемії. Лейкотомія була грубою процедурою, ефективність якої не була продемонстрована; його також замінили антипсихотичними препаратами.

В ЕКТ короткі імпульсні подразники замінювали змінні електричні струми для зменшення ефекту плутанини. У середині 1950-х років індукції судом за допомогою інгаляційного флуротилу (Індоклон) були однаково ефективними, але більш громіздкими. У 1961 р. Судоми, спричинені одностороннім розміщенням електродів над недомінантною півкулею, були пов'язані з менш негативними когнітивними ефектами та, здавалося б, еквівалентною ефективністю. Розміщення було широко прийняте. Для досягнення еквівалентної ефективності потрібні надмірно високі енергії, щонайменше в 6–8 разів відкалібрований поріг судом. При цих високих енергетичних рівнях втрачаються когнітивні переваги одностороннього розміщення електродів.

Електросудомна терапія

Історичний вступ

Електросудомна терапія (ЕКТ) - це найстаріша та найефективніша нефармакологічна терапія, яка зараз доступна при психічних захворюваннях. Однак ЕКТ не ефективний для всіх пацієнтів і пов'язаний з високим рівнем рецидивів та несприятливими ефектами. Соціальна стигма обмежила свою корисність для певних груп населення.

Фармакологічно індуковані судомна терапія була введена в 1934 - угорський нейропсихіатр Ладіслас Медуна у психіатричній лікарні в Ліпотмецо. Він вважав, що шизофренія та епілепсія є антагоністичними розладами. Для лікування шизофреніків він застосовував камфору та кардіазол для індукції епілептичних нападів. У 1937 році в Швейцарії відбулася перша міжнародна нарада з питань судомної терапії, а через 3 роки по всьому світу була застосована судомна терапія кардіазолом.

Італійський професор нейропсихіатрії Уго Серлетті з Римського університету Ла Сапієнца в 1930-х рр. використовував електричні удари для вилучення в експериментах на тваринах (Cerletti, 1940). Він та його колега Лусіо Біні запропонував застосовувати електрику для судомної терапії. В експериментах на тваринах вони виявили оптимальні параметри ураження електричним струмом і перевірили ці параметри на пацієнтах. Пацієнти значно покращились після 10–20 сеансів ECT.

Ретроградна амнезія було явним побічним ефектом ЕКТ: пацієнти не пам'ятали лікування та не відчували з цього приводу поганих почуттів. Будучи простішим, дешевшим і менш лякаючим, ЕКТ незабаром замінив судомну терапію кардіазолом. Серлетті та Біні були номіновані на Нобелівську премію, але не отримали її. У наступні два десятиліття ЕКТ поширився по всьому світу. На початку ЕКТ проводили без міорелаксантів, що призвело до повномасштабних судом.

З метою модифікації судом психіатри почали експериментувати з кураре - паралізуючим м’язи південноамериканською отрутою. В результаті безпечніше синтетична альтернатива до кураре був введений сукцинілхолін. Для зменшення ретроградної амнезії застосовують одностороннє розміщення електрода та заміна синусоїдального струму коротким імпульсом були запропоновані.

У 1976 році Блатчлі продемонстрував ефективність свого пристрою, який використовував постійний струм і короткочасну імпульсну ЕКТ. У цей час у звіті Американської психіатричної асоціації (APA) схвалено використання ЕКТ для лікування депресії.

Однак введення антидепресантів та негативні зображення ЕСТ у ЗМІ призвели до зниження ЕКТ протягом 1960-х - до 1980-х років. Згадайте роман Кена Кесі «Пролетів над гніздом зозулі», в якому ЕСТ було зображено небезпечним, нелюдським та зловживаним.

В 1985 рік, Національний інститут психічного здоров'я та Національний інститут охорони здоров'я організували консенсусна конференція з питань ЄКТ який дійшов висновку, що ЕКТ, незважаючи на те, що є найбільш суперечливим методом лікування в психіатрії, все ще ефективний при важких психічних розладах. В даний час показники використання ДКТ між країнами значно різняться, що відображає соціальні та політичні рішення щодо її використання. У більшості випадків ЕКТ призначається лише після того, як фармакологічні препарати вийшли з ладу. ЕКТ в першу чергу призначається як лікування серйозна депресія, манія та деякі випадки шизофренії.

Оцінка смертності, пов’язаної з ЕСТ, становить менше 1 із 20 000 пацієнтів, які отримували лікування, і подібна до такої при незначних хірургічних процедурах із загальною анестезією. Рівень смертності від ЕКТ нижчий, ніж той, що пов'язаний із недолікованою депресією.

Більшість біологічно орієнтованих психіатрів вважають ЕКТ високоефективним лікуванням, яке серйозно недоотримується. Помічні побічні ефекти найчастіше є тимчасовими та мають незначне значення порівняно з тяжкістю стану пацієнтів.

Електросудомна терапія та терапевтична нейромодуляція

Росс А. Данн, Деклан М. Маклафлін, в Основній психіатрії (третє видання), 2012

Передумови

Історія

Використання навмисного індукції нападів для лікування важких психічних захворювань має своєрідну та дещо випадкову історію. У 1920-х роках у психіатрії використовувались невеликі дози інсуліну для подолання анорексії та зниження ваги у пацієнтів із розладом настрою (Kalinowsky & Hippius 1969). Манфред Сакель, австрійський психіатр, згодом використовував інсулін для індукції гіпоглікемії у пацієнтів, які відмовляються від алкоголю та опіатів. Деякі пацієнти ставали в коматозному стані, і Сакель відзначав "глибоку зміну особистості". Він продовжував збільшувати дози інсуліну, щоб навмисно викликати кому, і розширив його використання до шизофренії. Це стало відомим як „терапія інсуліновою комою” (ІКТ). Як повідомляється, деякі пацієнти мали короткі ремісії після судом під час гіпоглікемічної коми. Процедура мала високий рівень смертності, і з введенням хлорпромазину в 1950-х рр. Використання ІКТ зменшилось (Kalinowsky & Hippius 1969).

Уго Серлетті та Ніколас Біні були римськими психіатрами, які вивчали епілепсію, і зрозуміли, що вони можуть безпечно застосовувати електричний заряд на шкіру голови, щоб стимулювати мозок і викликати судоми, створюючи тим самим тваринну модель епілепсії (Shorter & Healy 2007). Після успіху фармакологічної судомної терапії вони почали випробовувати електросудомну терапію у людей і мали певний початковий клінічний успіх у лікуванні психозу. Незабаром німецький психіатр Лотар Каліновський переніс лікування з Італії до Великобританії та США через низку семінарів та демонстрацій (Kalinowsky & Hippius 1969).

Доопрацювання та розвиток

Не дивно, що за відсутності будь-якого іншого надійного та ефективного втручання, ЕКТ незабаром був використаний у всьому світі для лікування всіх основних психічних захворювань. Він був ефективним при важкому афективному психозі і давав нову надію тим, кого раніше вважали «невиліковним». Пацієнти мали серію електрично спричинених великих нападів і часто одужували від своїх психічних захворювань, але через інтенсивність неконтрольованого нападу вони були схильні до переломів та травм м'яких тканин. У 1940 році британський анестезіолог А. Е. Беннетт ввів кураре, перший нервово-м’язовий блокуючий засіб, спеціально для використання при судомних терапіях. Це успішно зменшило фізичні рухи, але в 1951 р. Його замінив більш надійний засіб суксаметоній, який сьогодні широко використовується в багатьох анестетиках (Bennett 1994). Невдовзі після цього були введені барбітуратні анестетики, що провіщало сучасну «модифіковану» ЕСТ.