Соціально-економічний статус, ризик ожиріння та значення Альберта Дж. Штункарда

Григорій Павела

227K, Будівля громадського здоров'я Ryals, кімната 227K, Університет Алабами в Бірмінгемі, Університетський бульвар 1665, Бірмінгем, Алабама 35294, ude.bau@alevap, Телефон: (205) -934-9325

Дуайт В. Льюїс

Медичний факультет Університету Алабами (регіональний кампус Тускалузи), 850 5th Ave East; Тускалуза, Алабама, 35401, ude.au.shcc@060siwel

Джулі Лочер

Департаменти медицини (Відділ геронтології, геріатрії та паліативної допомоги; Секція соціальних та поведінкових наук) та Організація та політика охорони здоров’я, 1530 3-а авеню на південь; CH19-кімната 218F; Бірмінгем, Алабама 35294-2041, телефон: 205.934.7542, факс: 205.975.5870, ude.bau@rehcoLJ

Девід Б. Елісон

Центр досліджень ожиріння з питань харчування, Будівля громадського здоров’я Ryals, кімната 140J, Університет Алабами в Бірмінгемі, Університетський бульвар 1665, Бірмінгем, Алабама

Анотація

Впливова кар'єра Альберта Дж. Штункарда в дослідженні ожиріння тривала понад п'ятдесят років і включала кілька знакових досліджень щодо соціальних факторів, пов'язаних з ожирінням. У цьому огляді обговорюється важливий внесок Стюнкарда у дослідження взаємозв'язку між соціально-економічним статусом СЕС та ожирінням, розширення його роботи, а також розглядається роль Стюнкарда у наставництві наступних поколінь вчених.

Вступ

Робота Альберта (Міккі) Дж. Штункарда (1922-2014) продовжує надавати величезний вплив на дослідження ожиріння в багатьох наукових дисциплінах. Стюнкард брав участь, і часто керував цим напрямком, у дослідженнях психології, біології та соціології ожиріння. Його внески включають ранній систематичний огляд ефективності лікування ожиріння, звідки випливає загальне твердження "менше 5% досягає успіху" (1, 2), перший опис розладу переїдання (3, 4) та розвиток його лікування ( 5, 6), розробка широко використовуваного Трифакторного інвентарю харчування (7), раннє використання досліджень двійні та усиновлення, щоб пролити світло на відносний внесок природи та виховання у розвиток ожиріння (8), і, можливо, перший демонстрація відомого, але все ще енергійно досліджуваного зв'язку між соціально-економічним статусом (СЕС) та ожирінням (9).

У США дослідження розбіжностей у здоров’ї часто зосереджувались на відмінностях між расами та етнічними групами, на відміну від європейських досліджень розладів у здоров’ї, які мають більш тривалу традицію збирати та звітувати про розбіжності у здоров’ї за соціальними класами (10). Стюнкард зіграв ключову роль у сприянні науковому вивченню СЕС та його впливу на здоров'я в США, продемонструвавши, що взаємозв'язок між СЕС та ожирінням пов'язаний не просто з окремими рисами (11). Хоча внески Стюнкарда численні, цей огляд зосереджується на одному аспекті його дослідницької спадщини - взаємозв'язку між СЕС та ожирінням - його ранніх дослідженнях та використанні інноваційних методів для відмежування соціального від біологічного. Ми робимо висновок з набору особистих роздумів Девіда Елісона про вплив Стюнкарда та про те, чому сучасні дослідники продовжуватимуть отримувати вигоду від «розуму початківця» Штункарда у складному світі науки про ожиріння.

Біль від ожиріння

Голдблат, Мур і Стункард опублікували основну статтю «Соціальні фактори ожиріння» (9) п'ятдесят років тому (2015), і поширеність надмірної ваги та ожиріння різко зросла в США з моменту її публікації. У 1960-1962 рр. Поширеність ожиріння та екстремального ожиріння з урахуванням віку (індекс маси тіла; ІМТ (КГ/М 2) ≥ 40) серед дорослих становила відповідно 13,4% та 0,9% (12). До 2011-2012 років поширеність ожиріння та екстремального ожиріння становила відповідно 35% та 6,6% - збільшення поширеності ожиріння на 163% та збільшення екстремального ожиріння на 633%. Збільшення поширеності було однаково стрімким серед дітей та підлітків. У 1971-1974 рр., За оцінками, 6% підлітків у США (у віці 12-19 років) були класифіковані як ожиріння, що визначалося як відсоток дітей з ІМТ у своєму віці або вище, а 95-й процентиль за статтю від зростання CDC 2000 року діаграми (13). До 2007-2008 років кількість підлітків, які страждали ожирінням, становила 18% - збільшення на 200%. Збільшення рівня поширеності ожиріння також викликає занепокоєння у світі, збільшившись у всьому світі на 27,5% для дорослих та 47,1% для дітей (14).

Глобальне збільшення поширеності ожиріння є проблемою для охорони здоров'я через пов'язані з цим ризики для здоров'я та смертності (15-18), збільшення витрат на охорону здоров'я (19) та більшу кількість людей, які можуть зазнати дискримінації, пов'язаної з вагою (20-22) . Справді, Стюнкард брав участь у дослідженнях щодо стигматизації ожиріння протягом усієї своєї кар'єри, допомагаючи повторити дослідження 1961 року про дитячі уподобання, яке показало, що передавання ожирілої молоді незмінно найменше сподобалося серед малюнків дітей з різними вадами розвитку (23). Хоча упередженість щодо інших видів інвалідності залишалася стабільною або зменшувалась порівняно з дослідженням 1961 року, упередженість щодо дітей із ожирінням зростала (24).

Визнаючи, що «упередження та дискримінація мучать життя огрядних» (25): 1141, Стюнкард намагався зрозуміти витоки вагової дискримінації, оглядаючи історію та інші суспільства, та допомагав у розробці нових методів вимірювання стигматизації ваги (26 ). Хоча дослідження Стенкарда щодо стигматизації ожиріння не є предметом цього огляду, його тривалий кар'єрний інтерес у розв'язанні наслідків природи та вихованні розвитку ожиріння допоміг боротися зі стигматизацією ожиріння, оскаржуючи припущення, що ожиріння слід розуміти виключно як результат індивідуального вибору.

Перш ніж розглянути використання Стуркардом досліджень близнюків та усиновлення, щоб продемонструвати вплив як «природи», так і «виховання» на вагу, ми обговоримо сучасні дослідження взаємозв'язку між СЕС та ожирінням, статтю та расово-етнічними відмінностями в спостережуваній асоціації, і сучасні проблеми вимірювання СЕС - теми, які продовжують інформуватись і продовжуватись дослідженнями Штункарда.

СЕС та ожиріння

Через двадцять п’ять років після оригінального огляду Собаля та Штункарда (27) зв'язок між ожирінням та СЕС залишається активною сферою досліджень. Багато висновків сучасних досліджень підтверджують ранній огляд 144 досліджень Собаля та Штункарда: дохід та освіта обернено пов'язані з ризиком ожиріння серед дорослих жінок в економічно розвинених країнах, але несумісно пов'язані з ожирінням серед чоловіків (рис. 2 та 3). 3). Макларен (28) оновив огляд Собаля та Стенкарда, розмістивши додаткові 333 дослідження на тему СЕС та ожиріння між 1988 та 2004 роками. Коен і Рай та ін. (29), у цілеспрямованому систематичному огляді зв'язку між ожирінням та єдиним показником СЕС - освітою - також виявлено напрямок асоціації, який варіюється між країнами за економічним розвитком та всередині країн за статтю, причому негативна асоціація, швидше за все, спостерігати серед жінок в економічно розвинених країнах.

Поширеність ожиріння серед дорослих віком від 20 років за коефіцієнтом доходу бідності та статтю: США, 1988-1994 та 2005-2008. Спочатку опубліковано в Ogden et al. [30]

Поширеність ожиріння серед дорослих віком від 20 років за освітою та статтю: США, 1988-1994 та 2005-2008. Спочатку опубліковано в Ogden et al. [30]

Стюнкард серед перших виявив, що асоціація між СЕС та ожирінням була більш послідовною серед жінок, ніж серед чоловіків; насправді серед чоловіків у розвинених країнах Стюнкард зауважив, що зв'язок між СЕС та ожирінням настільки ж негативний, як і позитивний (27). Власне дослідження Стюнкарда (9, 30) також припустило сильні та послідовні зворотні зв'язки між СЕС та ожирінням серед жінок, але непослідовні стосунки у чоловіків та дітей. Серед дітей 35% спочатку розглянутих досліджень не виявили зв'язку між СЕС та ожирінням серед дівчат, а 41% розглянутих досліджень не виявили зв'язку між хлопцями. Макларен (2007) та Коен (2013), розглядаючи культурний та економічний контекст, в якому СЕС може впливати на результати ваги, безпосередньо ведуть дослідження до Стюнкарда.

Хоча Стюнкард визначив нюанси у взаємозв'язку між СЕС та ожирінням внаслідок економічного розвитку країни, статі та віку, зазначені обмеження ранньої роботи Стюнкарда щодо спостереження включають 1) опору на дані поперечного перерізу; 2) залежність від ваги або індексу маси тіла, а не від більш прямих показників ожиріння; 3) обмежена операціоналізація СЕС; та 4) расово-етнічні відмінності в асоціації мало обговорюються.

Зростання поширеності ожиріння з 1960 року було подібним серед освітніх, дохідних та расових етнічних груп, що призвело до того, що Люнгваль і Циммерман (32): 109 дійшли висновку, що "збільшення індексу маси тіла та ожиріння в США є справжнім епідемія, сигнальною ознакою якої є вплив на ціле суспільство ". Отже, хоча доходи та освіта залишаються найпоширенішими вимірами СЕС в дослідженнях США, тенденції поширеності свідчать про те, що взаємозв'язок між СЕС та ризиком ожиріння виходить далеко за рамки стандартних показників СЕС, заохочуючи дослідників дослідити інші показники соціального статусу.

Суб’єктивний соціальний статус та соціальна мобільність

Хоча причинно-наслідковий напрямок цих асоціацій невизначений, є теоретичні причини підозрювати, що SSS має причинно-наслідковий вплив на вагу. SSS може бути показником фінансової незахищеності та потягу до грошей, що пов'язано зі збільшенням споживання смачних, енергетично щільних продуктів (40). Понаднормові люди з низьким рівнем ССО можуть, таким чином, брати участь у дієтах, що в довгостроковій перспективі призводить до позитивного енергетичного балансу та збільшення ваги.

На додаток до розробки нових мір соціального статусу, нещодавні дослідження розширили роботу Штункарда шляхом вивчення соціальної мобільності та сприйняття соціальної мобільності за результатами ваги (41-43). У дослідженні Манхеттена в центрі міста Голдблатт, Мур (9) зауважив, що серед жінок, які зазнали зниження соціальної мобільності, рівень ожиріння був вищим (22%) у порівнянні з тими, хто відчував вищу соціальну мобільність (12%). В англійській когорті народжень чоловіки та жінки, які відчували вищу соціальну мобільність щодо соціального класу батька, мали нижчу поширеність ожиріння у порівнянні з тими, хто залишався в соціальному класі свого батька (44). Сприйняття соціальної мобільності також може впливати на вагу в майбутньому: серед мексиканських підлітків передбачувана соціальна мобільність була обернено пов'язана із споживанням алкоголю, що повідомляється самостійно, споживанням нездорової їжі та споживанням газованої води; сприймана соціальна мобільність позитивно асоціювалася з фізичними вправами. Творча операціоналізація сприйнятої соціальної мобільності Ріттманом Вайнтраубом, Фернальд (42) забезпечує інноваційний підхід для майбутніх досліджень взаємозв'язку між соціальною мобільністю та ожирінням.

Покращення причинно-наслідкових висновків про наслідки СЕС

Незважаючи на прогрес у нашому розумінні статевих та расових/етнічних відмінностей у відносинах між СЕС та ожирінням та можливий вплив суб'єктивного соціального статусу та соціальної мобільності на ожиріння, складний взаємозв'язок між СЕС та ризиком ожиріння (11) продовжує вимагати дослідницьких розробок що може породити вагомі причинно-наслідкові висновки про зв'язок між СЕС та ожирінням. У ідеальному світі можна випадковим чином призначати людей різним рівням статусу СЕС та вимірювати різницю у результатах ваги за групою призначення лікування. На сьогоднішній день справжнього випадкового віднесення осіб до рівнів СЕС не проводилось. В одному з небагатьох прикладів рандомізації на СЕС, хоча і рандомізацію на сусідство з СЕС, Департамент житлового будівництва та міського розвитку «Перехід до можливостей» надав докази того, що перехід із району з високим рівнем бідності в район із низьким рівнем бідності спричиняє менші шанси крайнього ожиріння та діабет (52).

На жаль, такі експерименти, як «Перехід до можливості» (52), трапляються рідко, і в багатьох випадках рандомізація не є практичною чи етичною, тому дослідники повинні звернутися до інших методів, щоб зменшити сумбурність, крім простої конструкції асоціацій. Щоб вийти за межі початкового внеску Штункарда, ми повинні покращити причинно-наслідковий висновок; все ж, як нам подолати виклики випадкового призначення та сліпого лікування? З часу оригінального дослідження Стюнкарда в Манхеттені в центрі було використано кілька не експериментальних методів для перевірки причинно-наслідкових наслідків СЕС на вагу, включаючи використання змін у законах про обов’язкові школи (53-55), конструкції фіксованого ефекту братів та сестер (56) та терміни вступу до школи (57). Додаткові нестандартні конструкції RCT, такі як рандомізація пакетів (58), інструментальний аналіз змінних (59) та аналіз оцінки схильності (60), також були розроблені та застосовані з початкових чистих спостережних досліджень Штункарда (9).

Результати цих та подібних досліджень дають змогу зрозуміти одну з найдавніших філософських дискусій у соціальних та психологічних науках - дискусію про природу проти виховання (фраза, придумана Френсісом Гальтоном, батьком кількісної генетики); і Стюнкард був одним з перших, хто вирішив це питання щодо маси тіла. У той час, коли загальноприйнята мудрість стверджувала, що ожиріння було спричинене невдачею сили волі, Стюнкард опублікував два новаторські статті в "Медичному журналі Нью-Інгланд", які пропонували порівняно нову перспективу. У першій роботі, опублікованій у 1986 р., Було встановлено, що вага усиновлених датських дітей як дорослих була подібною до ваги їхніх біологічних батьків, але зовсім не до їхніх усиновлювачів (8). Друге дослідження, опубліковане в 1990 р., Показало, що шведські однояйцеві близнюки, незалежно від того, виховувалися вони разом або нарізно, мали майже однакові ІМТ (63).

Обидві статті надали значну підтримку аргументу, що "природа" робила більший вплив на ожиріння, ніж "виховання". Готовність Стюнкарда дослідити як екологічні, так і не екологічні впливи відкрила шлях до подальших і постійних досліджень. Стюнкард проводив своє дослідження в той час, коли традиція полягала у простому протиставленні ефектів природи та виховання, причому дослідники часто оцінювали, наскільки природа та догляд сприяли певному результату в певний момент часу. Наприклад, спираючись на результати близнюкових досліджень, Стюнкард підрахував, що 60-80% ваги можна віднести до генетики (64). Сучасні дослідження та теоретичне дослідження ожиріння тепер розглядають ступінь взаємодії природи та виховання, а не змагання між собою у сприянні ожирінню, і те, як вони це роблять з часом, як з точки зору розвитку на індивідуальному рівні, так і на рівні суспільства (65).

Розум початківця та особисті роздуми

Доктор Стюнкард мав кілька характерних ознак, які пронизували його соціальні взаємодії та визначали його як особливу людину та видатного вченого. Однією з характеристик була його ненаситна жага нових ідей, нових методів та нових даних. Він завжди задавав питання, дуже схожий на розумну, але наївну дитину - схожу на дитину, але не по-дитячому. По-друге, у нього був інфекційний ентузіазм, який став помітно «накачаним», коли наукова дискусія почала розгортатися. По-третє, він мав щире смирення і йому було комфортно виконувати роль широкооких «допитливих учнів», навіть якщо «вчитель», про якого він запитував, був молодшим за нього на півстоліття. Цей захват від пізнання нових речей, його легкість прийняти нову ідею у своєму мисленні без обтяження минулого мислення, готовність «зіграти один» і навчитися у когось були однією з його найбільших сильних сторін як вченого та типізують «Розум початківця 'він дізнався у свого дзен-майстра Сузукі (66).

Професор Стюнкард також був великим натхненником інших. Вперше один із нас (DBA) познайомився з доктором Штункардом приблизно в 1989 році, коли я був аспірантом, а доктор Стункард вже був відомим старшим професором на вершині нашої галузі. І все ж він просидів зі мною один на один годину на конференції, захоплюючи своїми розповідями та ідеями, заохочуючи поділитися своїми ідеями та відповідаючи із захопленням. Після нашої першої зустрічі ми збиралися на конференціях рік за роком, і він завжди запитував мене про мою роботу, запитував мою думку про власну роботу, пропонував співпрацю, заохочував мене та висловлював ентузіазм моїми проектами. Я все ще можу яскраво згадати, коли на одній з наших зустрічей на конференції, коли я був першим докторантом, я розповів йому про деякі хороші результати, які я отримав за допомогою його опитувальника з трьох факторів харчування (67). Він усміхнувся з вуха, щоб почути, тріумфально прокачав кулак у повітрі і вигукнув: "Продовжуй!" Протягом своєї кар'єри я не можу придумати жодного моменту, який би мене надихнув більше, ніж того, щоб великий Міккі Станкард мене підбадьорив. Завдяки своєму ентузіазму вивчати мене та багатьох інших, він відповів на наступне запитання Дрю Фауста, поточного президента Гарварда:

Як ми - ми, які присвятили своє життя науці та навчанню - як ми підтверджуємо та передаємо цінність - і хвилювання - навчання заради себе своїм студентам у світі, який все частіше закликає їх думати про свою освіту в інструментальних термінів, закликає їх зосередитися на вузько визначених досягненнях та матеріальних результатах? (68)

Щедрість Міккі з молодими вченими є легендарною, і я був лише одним із багатьох. Він був не тільки великим вченим, але і великою людиною. І він дуже скучений.