Склад формули подальших заходів для дітей раннього віку 12–36 місяців: рекомендації Міжнародної групи експертів, координованої Асоціацією харчування Таїланду та Академією раннього харчування

Доктор Умапорн Сутхутворавут

Кафедра педіатрії лікарні лікарні Раматхібоді

Університет Махідол, дорога 270 Рама 6

Бангкок 10400 (Таїланд)

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

Вступ

Метою цього позиційного документа є надання рекомендацій щодо складу формули подальшого спостереження для дітей раннього віку (FUF-YC) у віці від 1 до 3 років. Ці рекомендації були розроблені міжнародною експертною групою на основі огляду наявної інформації про споживання поживних речовин у раціоні та їх порівняння з референтним споживанням поживних речовин (РНІ) для виявлення проблемних поживних речовин, для яких референтне споживання часто не досягається у цій віковій групі.

На початку 1990-х рр. Різні установи, особливо установи ООН та національні уряди, мали на меті узгодити свої зусилля щодо вдосконалення харчування дітей. Віктора та ін. [3] використовував дані Демографічного опитування та опитування здоров’я з 54 країн із низьким та середнім рівнем доходу для вивчення закономірностей зростання, що сповільнюється в різних географічних регіонах світу. Як в Африці, так і в Південно-Східній Азії сповільнення у вазі та зрості спостерігалося приблизно з 6-місячного віку і продовжувалося протягом 24 місяців. Зниження висоти або довжини було більш різким, ніж ваги, і ступінь хитання в цих 2 регіонах був гіршим, ніж в інших регіонах світу.

Досягнуто покращень щодо поширеності всіх форм недоїдання (тобто затримки росту, виснаження та недостатня вага) [4]. Незважаючи на те, що глобальна ціль зменшення затримки росту у маленьких дітей може бути не до кінця досягнута до 2025 року, у різних країнах було досягнуто значного скорочення. Тим часом стрімке зростання поширеності надлишкової ваги та ожиріння серед дітей у всьому світі призвело до подвійного тягаря недоїдання в ряді країн, які стикаються з високим рівнем як недоїдання, так і переїдання. Дефіцит мікроелементів, що має значення для громадського здоров’я, такий як дефіцит вітаміну А, заліза та йоду, залишаються основною проблемою. Хоча дефіцит заліза (ІД) був основною причиною анемії в Європі, це сприяло зменшенню відсотка анемії в Азії та Африці. У той час як 63% анемії дітей молодшого віку в Європі коригували добавками заліза, лише 34% - в Африці та ще менше (18%) у Південно-Східній Азії [4]. Отже, лише втручання заліза не може повністю знищити анемію в цих 2 регіонах, де проблема анемії була більш серйозною порівняно з іншими регіонами світу. Окрім вищезгаданих дефіцитів 3 мікроелементів, дефіцит цинку, фолатів, вітаміну В12 та, нещодавно, вітаміну D стали потенційними проблемами громадського здоров’я.

Коли діти не досягають достатнього споживання поживних речовин при вживанні нормальної їжі, збагачені продукти та поживні добавки, включаючи суміші, повинні розглядатися як доповнення до місцево доступних продуктів для задоволення харчових потреб [5].

Формула для дітей у віці від 1 до 3 років продається і використовується у багатьох країнах близько 2 десятиліть [6]. Опублікована інформація про вміст поживних речовин у 244 FUF-YC, що продається в Європейському Союзі [7]. У 1987 р. Комісія Кодексу Аліментаріус прийняла стандарт формули спостереження (FUF) для немовлят з 6-го місяця та для маленьких дітей [8], який наразі переглядається [9]. Однак, не існує міжнародно узгоджених визначень та вимог до складу FUF-YC. Такі продукти називали «молоком для вирощування», «сумішами для вирощування» або «молоком для дітей молодшого віку». Ми пропонуємо не використовувати термін "дорослішання" в назві продуктів або категорії продуктів, оскільки не було виявлено конкретного впливу на зростання. Крім того, ми виступаємо за те, щоб не використовувати термін „молоко”, оскільки такі суміші не обов’язково базуються на тваринному молоці, а можуть базуватися на джерелах рослинних білків. Тому термін „формула подальшого спостереження для дітей раннього віку” (FUF-YC) є кращим.

У 2013 році Європейський орган з безпеки харчових продуктів (EFSA) дійшов висновку, що FUF-YC є одним із декількох засобів збільшення надлишку важливих поживних речовин у дітей раннього віку, де є недостатнє споживання, а також можливий внесок з інших джерел, таких як збагачене коров'яче молоко, збагачені злаки та продукти на основі злаків, добавки або регулярне вживання м’яса та риби [10]. Ця експертна група підтримує висновок про те, що FUF-YC не відіграє унікальної ролі у забезпеченні критичних поживних речовин маленьким дітям, і тому його не можна вважати незамінною необхідністю задоволення харчових потреб маленьких дітей. Однак ця експертна група погоджується з тим, що FUF-YC з відповідним складом за належних умов використання може зробити важливий та цінний внесок у покращення постачання критично важливих поживних речовин, загального стану поживності та, отже, допомогти підтримати здоров'я дитини. У цьому контексті ми пропонуємо тут рекомендації щодо відповідного складу FUF-YC.

Рекомендації щодо складу збагачених харчових продуктів базуються на даних про споживання поживних речовин та про харчові потреби цільової популяції. У 2013 році EFSA опублікувала оцінку потреб у поживних речовинах та дієтичному споживанні немовлят та дітей раннього віку в Європейському Союзі, щоб повідомити про свій огляд дитячих сумішей та FUF у віці від 0 до 36 місяців. Хоча огляд EFSA визначає ключові поживні речовини, яких недостатньо або надмірно в усій Європі, існує лише обмежена кількість даних про споживання поживних речовин за межами Європи [10]. Згодом EFSA опублікувала науковий висновок щодо вимог до складу суміші для немовлят та FUF для немовлят у віці 6-12 місяців [11]. Рекомендація з глобальним поглядом на вимоги до складу FUF для використання у грудному віці (6-12 місяців) була опублікована міжнародною групою експертів, координованою Академією раннього харчування (ENA), яка також рекомендувала дотримуватись вимог до складу продуктів до суміші для маленьких дітей у віці 12-36 місяців слід додатково розглянути [12].

Тому Асоціація з харчування Таїланду (NAT) під патронатом Її Королівської Високості принцеси Махи Чакрі Сіріндорн у співпраці з ENA та Федерацією міжнародних товариств з дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (FISPGHAN) погодилася координувати розробку рекомендації щодо складу FUF-YC з глобальною перспективою, засновані на огляді потреб у харчуванні та дієтичному споживанні для маленьких дітей у всьому світі.

Методи

NAT та ENA координували огляд та опублікували виклик для кваліфікованих експертів, який був розповсюджений по FISPGHAN та його товариствами-членами в Азіатсько-Тихоокеанському регіоні, Європі, Північній Америці та Південній Америці. Пропозиції для експертів з Африки, Азії, Азіатсько-Тихоокеанського регіону, Європи, Північної Америки та Південної Америки були подані до NAT. Потім серед номінацій були обрані експерти на основі наявності задокументованих знань, навичок та досвіду, щоб вони могли внести необхідні знання для виконання завдання та його цілей. Експертам, що беруть участь (пор. Список авторів) було запропоновано переглянути та оцінити результати детальних оглядів літератури, проведених NAT, та взяти участь у засіданні експертів на тему «Композиційні міркування щодо продуктів суміші для маленьких дітей у віці 12-36 місяців» в Бангкоку 30 квітня та 1 травня 2014 року.

Робоча група NAT (N.C., P.W. та S.C.) провела огляд глобальних даних про споживання поживних речовин маленькими дітьми у віці 12-36 місяців та споживанні їжі. Систематичний пошук рецензованих статей з англійської мови в PubMed починаючи з 2004 року, проводився протягом лютого 2014 р. За ключовими словами: „поживна речовина, дієта чи дієта” та „споживання” та „немовля або малюк чи дошкільний навчальний заклад”. Дотримувались стратегії проведення систематичного пошуку літератури протягом 10 років (2004-2014) та вручення ключових посилань на раніше опубліковані статті, цитовані у виявлених публікаціях. За допомогою електронного пошуку літератури виявлено 5020 публікацій, що мають потенційну актуальність. З 5020 статей робоча група відібрала ті, що проводились як національні опитування, так і перехресні опитування на базі громади, до складу яких входили діти у віці 12-36 місяців. Також були включені джерела сірої літератури, що складаються з державних звітів про національні опитування. Дані про споживання поживних речовин збирали, використовуючи записи про їжу, цілодобові відкликання їжі та/або опитувальники частоти їжі, а потім перетворювали на споживання поживних речовин за допомогою комп’ютерного програмного забезпечення. Після перегляду заголовків, тез та повних текстів до огляду було включено 23 публікації з 19 країн.

Експертна група розглянула референтні значення дієтичного споживання для маленьких дітей у віці 12-36 місяців і вирішила, що звіти ВООЗ/ФАО щодо білків, енергії та більшості значень РНІ вітамінів і мінералів [13,14,15,16] є найбільш відповідними посиланнями. для оцінки адекватності споживання дієти для поточного проекту. Виняток був зроблений для вітаміну D, який базувався на середньому значенні, наданому Інститутом медицини США Національних академій (МОМ; 15 мкг/день) та значеннями ВНЗ/ФАО (5 мкг/день).

Беручи до уваги дані про стан харчування та споживання їжі, експертна група визначила ті поживні речовини, які найчастіше обмежені у раціоні дітей у віці 12-36 місяців. Рекомендації щодо складу FUF-YC базувалися на припущенні, що ці продукти повинні забезпечувати приблизно 15% потреби дитини в енергії. Мінімальні значення мікроелементів були встановлені для тих поживних речовин, які були визнані проблематичними.

Споживання поживних речовин та стан дітей раннього віку у віці 12-36 місяців

Дані про споживання поживних речовин та біохімічний статус у дітей раннього віку 12-36 місяців з 19 країн були розглянуті експертною групою [17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29, 30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41]. Вони отримані як з національних опитувань, так і з перехресних опитувань на базі громади в Азії (Бангладеш, Індія, Індонезія, Малайзія, Китайська Народна Республіка, Філіппіни, Таїланд та В'єтнам), Австралії, Новій Зеландії, Європі (Франція, Ірландія та Норвегія ), Африці (Камерун та Південна Африка), Північній Америці (Канада, Мексика та США) та Південній Америці (Бразилія). Звіти, що включали кількість споживаних поживних речовин у зацікавленій популяції, були знайдені у 17 країнах (згаданих вище, крім Камеруну та Південної Африки). Поживні речовини в цих звітах включають вуглеводи, жири, білки, кальцій, залізо, цинк, вітаміни А, В1, В2, В12, С, D, Е та фолієву кислоту. Дані про споживання енергії були доступні з усіх 17 країн. Однак дані не завжди були доступними для всіх поживних речовин або для конкретної вікової групи 12-36 місяців у всіх обстеженнях. Наприклад, звіт з Китаю показує споживання енергії дітьми у віці 12-36 місяців, тоді як інший з Норвегії повідомляє про споживання енергії немовлятами та дітьми у віці 0-24 місяців. У таблиці 1 перераховано щоденне споживання енергії та поживних речовин маленькими дітьми у віці 12-36 місяців країнами.

Таблиця 1

Щоденне споживання енергії та поживних речовин дітьми у віці 12-36 місяців країнами a

Згідно з наявними даними, у дітей раннього віку в Бангладеш, Китаї, Індії та Філіппінах середнє споживання енергії у 50% тайських дітей (у всіх досліджуваних вікових групах 0,5–12,9 років) мало споживання вітаміну А [24]. У Мексиці недостатність вітаміну А на основі ЕАР 210 мкг РЕ була виявлена у 37,6, 30,5 та 26,7% дітей у віці 1, 2 та 3 років відповідно [36]. Використовуючи концентрацію ретинолу в сироватці для оцінки стану вітаміну А, 1,5, 9 та 15,2% дітей в Індонезії [20], Новій Зеландії [29] та Філіппінах [23], відповідно, виявили недостатньо вітаміну А (сироватка або плазма ретинолу 100 мкг/л, що вказувало на достатні споживання.

Звіти кількох країн Азії показали, що споживання заліза серед маленьких дітей у віці від 1 до 3 років, як правило, було низьким. Зафіксовано низький рівень споживання заліза серед маленьких дітей у Бразилії, Франції, Індії, Новій Зеландії, Філіппінах та В’єтнамі. На Філіппінах споживання заліза становить 70 ккал (295 кДж) енергії на 100 мл. Мінімальна щільність енергії подібна до коров’ячого молока зі зниженим вмістом жиру (1,6 г жиру/100 мл), що становить близько 45 ккал/100 мл. Ця щільність енергії підходить для груп населення, які мають загалом достатню кількість енергії та значний ризик надмірного збільшення ваги та розвитку ожиріння. Максимальне значення наближається до енергетичного вмісту грудного молока, який становить близько 65 ккал/100 мл, і який також є енергетичним вмістом, до якого слід звернути увагу в популяціях маленьких дітей з високим рівнем поширеності раннього дитинства, що сповільнюється.

Білок

EFSA запропонував мінімальний вміст білка у дитячих сумішах та FUF повинен становити 1,8 г/100 ккал для суміші на основі коров’ячого та козячого молока. Ця пропозиція базується на попередніх дослідженнях щодо адекватності дитячих сумішей, що містять приблизно 1,8 г білка/100 ккал, але не враховувала нижчих потреб у білках відповідно до віку дорослішання, в якому споживається ФУФ, порівняно з раннім дитинством . Враховуючи, що в огляді загалом визначено високий рівень споживання білка у дітей раннього віку, а безпечний рівень споживання білка, встановлений ВООЗ/ФАО/УООН для немовлят у віці 12 місяців (1,14 г/кг/день), становить приблизно 6% їх енергетичної потреби, експертна група пропонує, щоб мінімальний вміст білка у продуктах суміші для дітей у віці 12-36 місяців повинен становити 1,6 г/100 ккал, що становить близько 6% енергії. Максимальний рівень повинен становити 2,7 г/100 ккал, що становить близько 10% енергії.

Рослинні білки, як правило, мають нижчі показники амінокислот і є менш засвоюваними, ніж тваринні білки. Отже, коли джерелами білка FUF-YC є рослинні білки, такі як ізолят соєвого білка, мінімальний вміст білка встановлено в 1,25 рази менше мінімального вмісту на основі коров’ячого молока, що еквівалентно 2 г/100 ккал, тоді як максимальне значення встановлюється на тому ж рівні, тобто 2,7 г/100 ккал [12].

Для джерел білка, крім коров’ячого молока та ізоляту соєвого білка, приблизні мінімальні та максимальні значення слід визначати на основі наукових доказів, бажано з рандомізованих контрольованих клінічних випробувань.

Експертна група не надала значення гідролізованого білка, оскільки немає доказів, що підтверджують використання гідролізованого білка для профілактики алергії в ранньому дитинстві.