Що робити при виявленні гематурії

Що становить діагноз мікроскопічна гематурія? Якщо виявлено гематурію, яка діагностична робота? Читайте далі, щоб дізнатись.

Мікроскопічна гематурія - незрозумілий стан, з яким часто стикається більшість лікарів первинної медичної допомоги. За даними популяційних досліджень, поширеність коливається від 1% до 21%. 1 Після виявлення гематурії виникає питання, що з цим робити. Це ознака для приблизно 85% випадків раку сечового міхура та 40% раку нирок. 2 Етіологія варіюється від незначних випадкових причин, які потребують незначного лікування або взагалі не застосовуються, до небезпечних для життя сечостатевих злоякісних пухлин.

Як груба гематурія (видима неозброєним оком), так і мікроскопічна гематурія викликані одними і тими ж порушеннями. На жаль, кількість крові, яка спостерігається в сечі, не вказує на тяжкість стану, що її спричиняє. Приблизно 17% -25% пацієнтів з грубою гематурією матимуть урологічне ураження, що загрожує життю, порівняно з 5% тих, хто має мікроскопічну гематурію.

Доказова медицина чітко показує, що груба гематурія вимагає ретельного дослідження, але оцінка мікроскопічної гематурії є більш суперечливою.

Мікроскопічна гематурія визначається як наявність трьох або більше еритроцитів на візуалізацію поля великої потужності (hpf) у двох із трьох зразків аналізу сечі. 3 Це визначення враховує нормальну екскрецію одного мільйона еритроцитів у сечу щодня. 4

Один факт, на який варто звернути увагу, полягає в тому, що визначення базується на мікроскопічній оцінці, а не на тестуванні щупом. Тест щупом має 91% -100% чутливості та 65% -99% специфічності для виявлення гемоглобіну. 2 Однак, лише за допомогою тестування щупом, помилкові спрацьовування можуть бути спричинені міоглобінурією (масивний розпад м’язів), окислюючими забруднювачами (повідон та бактеріальні пероксидази), рН сечі 5

Коли зустрічається щуп, позитивний на кров, для повного обстеження необхідна мікроскопічна оцінка на кожний hpf. 3,6 Ще більше ускладнюють проблему харчові продукти, ліки та різні інші речовини, які впливають на колір сечі та імітують гематурію 7, 8 (Таблиця 1).

У 2001 році Американська урологічна асоціація (АУА) скликала Групу з питань найкращої практики з метою розробки рекомендацій на основі оглядів літератури та висновків експертів. Панель не закликала проводити плановий скринінг дорослих на мікроскопічну гематурію, але після виявлення стану рекомендується провести відповідну оцінку. 3

Історія хворого

Почніть із клінічної картини та оцінки факторів ризику розвитку уротеліальних пухлин (Таблиця 2). У багатьох пацієнтів спостерігаються симптоми, які можуть допомогти визначити причину кровотечі. Наприклад, колікальний біль у боці може вказувати на конкремент сечоводу або закупорку сечоводу. При оцінці можливої етіології мікроскопічної гематурії мнемотехніка SITTS (Таблиця 3) та ВІТАМІН (Таблиця 4) допоможе організувати ваш процес мислення. Важливо опитувати пацієнтів щодо симптомів урологічного захворювання, оскільки вони, можливо, забули або симптом вирішився до такої міри, що вони вважають, що він більше не має значення. Ретельний анамнез є критично важливим і повинен включати питання щодо історії грубої гематурії, що підвищило б індекс підозри на пухлину.

Чи є у пацієнта в анамнезі симптоми подразнення, що викликають порожнину, або періодичні ІМП без позитивних результатів посівів, що може вказувати на пухлину? Історія куріння, незалежно від того, як давно чи кількості викуреного, підвищує ризик раку нирок або сечового міхура. Якщо у пацієнта нещодавно була інфекція верхніх дихальних шляхів, стрептококовий фарингіт або шкірна інфекція, мікроскопічна гематурія може свідчити про постінфекційний гломерулонефрит. Це може розвинутися через один-два тижні після фарингіту та до трьох-шести тижнів після зараження шкіри.

Гострий гломерулонефрит найчастіше зустрічається у дітей у віці 3-10 років, але близько 5% випадків трапляється у дітей старше 50 років. 9 Хоча більшість людей з гострим захворюванням повністю одужують, 5% -20% можуть мати прогресуючу хворобу нирок, тому моніторинг гіпертонія та олігурія та оцінка рівня креатиніну є розумною. 9

Також дізнайтеся про діючі ліки та будь-яку історію професійного впливу бензолів, ароматичних барвників, чорнила принтера, шкіри, гуми чи хімічних речовин для батарей. Будь-яке з них може сприяти ризику розвитку уротеліальної пухлини. Якщо пацієнт проходить антикоагуляційну терапію, не вважайте, що це причина гематурії. Більш ймовірно, що терапія розкрила прихований стан (частота основного захворювання у цих пацієнтів може сягати 8%). 10

Нещодавні поїздки до Африки, Південної та Центральної Америки, Пуерто-Рико, Саудівської Аравії, Ізраїлю, Йорданії, Лівану, Сирії, Пакистану та Індії або еміграція з них можуть свідчити про шистосомоз, який спричинений кровотоком, який проникає в шкіру та мігрує через тіло. 9 Коли яйцеклітини закладаються в стінку сечового міхура і починають видавлюватися, пацієнт скаржиться на злегка болючу гематурію, яка спостерігається в кінці сечового потоку. 9

Шистосомоз може спричинити плоскоклітинний рак сечового міхура, тому раннє виявлення та лікування є обов’язковим.

Слід оцінити будь-яку недавню історію болю чи травми. Місце болю може допомогти звузити диференціал мікроскопічної гематурії та направити тестування. Також запитайте про фізичні вправи. До 18% бігунів на довгі дистанції можуть мати гематурію, але зазвичай вона проходить протягом 72 годин після бігу. Якщо перший аналіз сечі був позитивним і відбувся протягом цього періоду часу, повторення через 72 години є доцільним

Інші можливі причини гематурії включають (1) історію раку або опромінення малого тазу, що ставить пацієнта з вищим ризиком злоякісної пухлини в сечостатевій системі, (2) ендометріоз, який може призвести до циклічної гематурії, (3) захворювання, що передаються статевим шляхом як у чоловіків, так і у жінок, та (4) серповидноклітинна анемія, ознака серповидноклітинних клітин, гемофілія або сімейна історія цих захворювань.

Фізичний іспит

Слід провести повне фізичне обстеження, беручи до уваги різні потенційні етіології гематурії, зазначені в анамнезі пацієнта, з особливою увагою до таких областей:
• Життєво важливі ознаки - температура, гіпертонія
• Серцеві - ритм, шуми, периферичні набряки
• Шкіра - висипання, петехії, плямистість
• Живіт - грубість, маси
• Спина - екхімоз/біль у боці
• М'язово-скелетний біль
• іспит на геніталії

Лабораторне та рентгенологічне дослідження Необхідно проводити аналіз сечі для оцінки вмісту нітритів та лейкоцитів, що може свідчити про наявність інфекції. Якщо вказано, слід провести посів сечі та чутливість, щоб визначити відповідне лікування антибіотиками. Цитологію сечі слід направити патологоанатому для оцінки наявності злоякісних клітин.

Тест на антиген пухлини сечового міхура (ВТА) та тест на білок ядерної матриці (NMP-22) є аналізами молекулярних маркерів, схваленими FDA для подальшої оцінки уротеліальних карцином. Вони не схвалені для оцінки гематурії.

Тест на ВТА - це тест на латекс-аглютинацію для виявлення базального мембранного антигену у порожненому зразку сечі. Тест NMP-22 виявляє конкретний білок ядерної матриці. Обидва аналізи можуть виявити пухлини вищої категорії, але можуть пропустити низькоякісні пухлини. 1 Інші лабораторні дослідження слід розглядати як зазначені в анамнезі, включаючи рівень азоту та креатиніну сечовини в крові, загальний аналіз крові, протромбіновий час (для оцінки порушень згортання крові) та скринінг серповидноклітинних клітин.

Візуалізаційні дослідження можуть виявити можливі причини мікроскопічної гематурії, включаючи рак ниркових клітин, перехідний клітинний рак, сечокам’яну хворобу та ниркову інфекцію. Внутрішньовенна пієлографія (ІВП), широко доступна та економічно вигідна, вважається способом вибору зображення сечовивідних шляхів у пацієнтів з безсимптомною мікроскопічною гематурією. IVP показує виведення барвника в нирку, по сечоводах та в сечовий міхур (Рисунки 1a та 1b). Недоліки включають обмежену чутливість при виявленні малих ниркових мас та неможливість розрізнити тверді та кістозні маси. Контраст, що застосовується при внутрішньовенному внутрішньовенному введенні, підвищує ймовірність нефротоксичності у пацієнтів з діабетом високого ризику, які мають рівень креатиніну> 1,4 мг/дл. Використовуйте протокол гідратації, щоб зменшити цей ризик.

Через потенціал гострої ниркової недостатності та лактоацидозу застосування метформіну слід припинити в день внутрішньовенного внутрішньовенного внутрішньовенного внутрішньовенного втручання та припинити на 48 годин після цього. 1 Отримайте рівень креатиніну перед повторним запуском метформіну. Алергія на молюсків, йод або барвник IVP вимагає попередньої медикації, щоб запобігти реакції або використання альтернативного візуалізаційного дослідження, такого як КТ або ретроградна пієлограма, яке можна зробити під час цистоскопії. Ультразвукове дослідження нирок використовується для посилення внутрішньошлунково-кишкового тракту, забезпечуючи розмежування між твердою та кістозною масами нирок.

КТ без барвника є найкращим методом візуалізації для оцінки можливих сечових каменів та інфекцій (Рисунки 2 і 3). Деякі центри проводять дослідження КТ-урографії замість ІВТ. Перший включає цифрове відтворення сечовидільної системи в передньо-задньому виді після введення барвника. Однак не проводилось порівняльних досліджень ВГЧ та КТ, щоб визначити, що є найкращим для виявлення перехідно-клітинних карцином верхніх сечових шляхів. 3

Дослідження нижніх сечовивідних шляхів

Рентгенологічна візуалізація оцінює верхні сечовивідні шляхи, але цистоскопія необхідна для остаточної оцінки нижніх сечових шляхів. Цистоскопія передбачає гнучкий приціл із прикріпленою камерою. Область застосування вводиться через прохід уретри і проходить через уретру в сечовий міхур. Будь-які підозрілі ураження можуть бути біоптовані та направлені на патологію. Цистоскопію можна зробити під місцевою анестезією в кабінеті уролога.

Резюме

На жаль, причин для мікроскопічної гематурії не виявлено приблизно у 20% пацієнтів, і не було досягнуто єдиної думки щодо того, як належним чином слідувати їм. 1 В даний час рекомендованим наглядом є аналіз сечі та цитологія сечі кожні шість місяців протягом трьох років. Якщо ступінь мікроскопічної гематурії значно зростає, необхідна повна повторна оцінка. 1 Систематичний підхід є корисним при стандартизації оцінки, щоб гарантувати, що нічого не пропущено.

Первинна медична допомога може розпочати обробку мікроскопічної гематурії та звернутися за необхідністю до уролога або нефролога. Ніколи не слід ігнорувати мікроскопічну гематурію - це може бути єдиним ключем до небезпечної для життя уротеліальної пухлини.

Пані Шимке - сертифікований лікар-уролог з урологічних асоціацій Ланкастера в Ланкастері, штат Пенсільванія.

1. Thaller TR, Wang LP. Оцінка безсимптомної мікроскопічної гематурії у дорослих. Am Fam Лікар. 1999; 60: 1143-1152, 1154.

2. Yun EJ, Meng MV, Carroll PR. Оцінка стану пацієнта з гематурією. Med Clin North Am. 2004; 88: 329-343.

3. Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, et al. Безсимптомна мікроскопічна гематурія у дорослих: короткий опис рекомендацій щодо політики найкращої практики АСУ. Am Fam Лікар. 2001; 63: 1145-1154.

4. Хаус Д.С., Богнер М.П. Гематурія та гематоспермія. В: Tintinalli JE, et al (eds). Невідкладна медицина. Комплексний навчальний посібник. 6-е вид. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2004: 625-629.

5. Соколоський М.Ц. Гематурія. Поява Med Clin North Am. 2001; 19: 621-632.

6. Саттон Дж. Оцінка гематурії у дорослих. ДЖАМА. 1990; 263: 2475-2480.

7. Restrepo NC, Кері PO. Оцінка гематурії у дорослих. Am Fam Лікар. 1989; 40: 149-156.

8. Whelan C, Whelan W. Лікування гематурії та протеїнурії в умовах первинної медичної допомоги дорослим. Am J Медсестри. 1999; Вересень/жовтень: 29-34.

9. McAninch JW. Симптоми сечостатевих шляхів. В: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Загальна урологія Сміта. 15-е вид. Коламбус, Огайо: McGraw-Hill; 2000: 31-40.

10. Ван Сэвідж Ж.Г., Фрід Ф. Антикоагулянтна гематурія: перспективне дослідження. J Урол. 1995; 153: 1594-1596.