Погляньте на останні статті

Саркоїдоз із поєднаним ураженням нирок - камені в нирках, гранулематозний інтерстиціальний нефрит та гостра травма нирок

Захарова Олена В

Завідувач нефрологічного відділення Меморіальної лікарні Боткіна, Москва, Російська Федерація

Катерина С Столяревич

Завідувач відділення нефропатології, Міський центр нефрології, Москва, Російська Федерація

Анотація

Саркоїдоз - це системне захворювання з невідомою причиною, що характеризується неказеозними гранулемами, переважно в легенях та внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Саркоїдоз асоціюється з широким спектром позалегеневих уражень, включаючи ниркові прояви. Інтерстиціальний гранулематозний нефрит є найбільш типовою знахідкою; ще одна характерна особливість - пошкодження нирок внаслідок невпорядкованого кальцієвого гомеостазу, обумовленого кальцитріоловою гіперактивністю макрофагів, і що призводить до гострої травми нирок, нефрокальцинозу, нефролітіазу, канальцевої дисфункції тощо. Завжди потрібно лікування пошкоджень нирок та інших кінцевих органів; кортикостероїди - основний елемент терапії. Ми представляємо випадок саркоїдозу як з інтерстиціальними гранулемами, так і з камінням у нирках, ускладнений гострою травмою нирок, і успішно вилікуваний кортикостероїдами.

Ключові слова

саркоїдоз, гранульоми, інтерстиціальний нефрит, гіперкальціємія, камені в нирках, кортикостероїди

Передумови

Саркоїдоз - це системне захворювання, яке вражає переважно легені та внутрішньогрудні лімфатичні вузли (75-90%), але також охоплює багато інших органів, включаючи шкіру, очі, кістковий мозок, печінку, селезінку, ніс, горло, слинні залози, суглоби, центральну нервову системи, серця, ендокринної та шлунково-кишкової системи, а також нирок [1,2].

Причина захворювання невідома - до цих пір жоден бактеріальний, грибковий або вірусний антиген не був постійно виділений із уражень саркоїдозом. Саркоїдоз не є ні злоякісним, ні аутоімунним захворюванням, однак, схоже, відіграють роль як генетичні фактори, так і фактори навколишнього середовища, і підозрюється реакція на неідентифікований антиген, незважаючи на те, що клітинна імунна відповідь відбувається за відсутності чітко визначеної імунологічної мішені [3- 6].

Характерним проявом саркоїдозу є неказеозні гранульоми, переважно в легенях та внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, а також в інтерстиції нирок. Однак саркоїдоз пов'язаний із широким спектром ниркових проявів, крім гранулематозного інтерстиціального нефриту. Частота ураження нирок коливається від 23% до 48% при широкому спектрі відхилень [1,2,7,8].

Канальцева дисфункція часто асоціюється як з гіперкальціємією, так і з гранулематозним інтерстиціальним нефритом. Він може проявлятися як ізольований проксимальний або дистальний канальцевий ацидоз, синдром Фанконі, дефекти концентрації сечі або метаболічний алкалоз. Обструктивна уропатія, як правило, зумовлена нефролітіазом. Ретроперитонеальний фіброз, заочеревинні лімфатичні вузли та сечоводи, уретра або сечовий міхур, що перешкоджають саркоїдному ураженню, також можуть спричинити обструктивне захворювання [9,13].

Гранулематозний ангіїт є рідкісним ускладненням саркоїдозу і може вражати ниркову артерію; вона часто супроводжується артеріальною гіпертензією [12]. Залучення клубочків у саркоїдоз рідкісне явище, хоча було описано безліч різних уражень, включаючи мембранозну нефропатію, вогнищевий сегментарний склероз, IgA-нефропатію та півмісяцевий гломерулонефрит [14,15]. Також повідомлялося, що різні типи саркоїдозу нирок співіснують [7,11,12].

Лікування завжди потрібно при ниркових, серцевих, очних та неврологічних проявах саркоїдозу, враховуючи значний ризик ураження кінцевих органів [16-18]. Пацієнтам із важкою (> 3,5 ммоль/л) або симптоматичною гіперкальціємією в якості початкової терапії потрібна внутрішньовенна гідрологічна гідратація [19]. Специфічне лікування спрямоване на лікування основного розладу. Кортикостероїди є основною основою терапії. Більшість авторів рекомендують починати з початкової дози 0,5–1 мг на кг перорального прийому преднізону один раз на день залежно від тяжкості захворювання. Після 4 тижнів лікування дозу можна зменшити на 5 мг щотижня, доки не буде досягнуто добової дози 5–10 мг. Некортикостероїдні засоби все частіше випробовуються. Загальні показання для початку застосування таких препаратів включають стероїдостійку хворобу, нестерпні побічні ефекти або бажання пацієнта не приймати кортикостероїди [7,9-12,16,17].

Тут ми представляємо випадок саркоїдозу із поєднаним ураженням нирок, який успішно лікується кортикостероїдами.

Презентація справи

Азіатський чоловік, 39 років, був направлений до Нефрології, Московська меморіальна лікарня Боткіна, 2 вересня 2015 року.

Головна скаржиться: загальна слабкість, зниження апетиту, втрата ваги, часте сечовипускання та почервоніння очей.

Попередня історія хвороби: комбінований геморой з 20 років, пневмонія 5 років тому.

Історія з струм захворювання: У лютому 2014 р. У нього виник незрозумілий болісний еритематозний порив на нижні кінцівки, вирішений спонтанно. У березні 2014 року йому зробили операцію через кровотечу з геморою. З тих пір еритематозний прилив повторювався, протягом наступного року пацієнт відчував біль у грудях, головний біль, субфебрильну температуру, втрату ваги, запор, сухість у роті та помічала хрипоту. Амбулаторна обробка в грудні 2014 року виявила підвищений рівень креатиніну в сироватці крові, подальше дослідження не проводилось.

У серпні 2015 року він потрапив до місцевої урологічної клініки з підвищенням рівня креатиніну в сироватці крові до 377 мкмоль/л. УЗД нирки та проста урографія виявили необструктивний камінь в лівій тазу. Йому зробили черезшкірну нефролітотомію та одночасну біопсію лівої нирки. Зразки біопсії були направлені на оцінку до Нефропатологічного відділення Московського міського центру нефрології.

Біопсія нирки: Оцінка патології за допомогою світлової мікроскопії за допомогою фарбування H&E, PAS та Массон-трихромом (рис. 1-4) показала 16 нормальних клубочків. Інтерстиціальні зміни були представлені дифузно-вогнищевою лімфогістіоцитарною інфільтрацією та множинними великими гранулемами, утвореними епітеліоїдними та гігантськими багатоядерними клітинами, без значної периферійної лімфоїдної реакції. Також спостерігались сильний інтерстиціальний набряк та дифузно-вогнищевий інтерстиціальний фіброз та канальцева атрофія. В іншому випадку артерії та артеріоли були нормальними. Імунне фарбування було негативним щодо IgA, IgG, IgM, C3 та κ та λ легких ланцюгів та фібриногену. Висновок про патологію: гранулематозний інтерстиціальний нефрит.

Фігура 1. Неказеююча гранульома та нормальний клубочок. PAS х 200

Малюнок 2. Гігантські багатоядерні клітини в інтерстиції. PAS x 400

Малюнок 3. Інтерстиціальна неказеозна гранульома. H&E x 400

Малюнок 4. Інтерстиціальна неказеозна гранульома, канальцева атрофія та нормальні клубочки. Массон х 200

Пацієнта направили до нашого відділення для консультації.

Термінова обробка та лікування: Для аналізу крові на вміст кальцію було проведено і показав загальний вміст кальцію 3,39 ммоль/л. Пацієнта терміново госпіталізували і розпочали з нормальних сольових інфузій 2500 мл/добу.

При вступі: свідомий, пильний, орієнтований, злегка пригнічений. Температура тіла 37,4 ° C, RR 18 на хвилину, пульс регулярний 80 на хвилину, АТ 130/80 мм рт. Блідий, недоїджений. Сухість шкіри, відсутність периферичних набряків та периферичних лімфатичних вузлів. Суглоби: відсутність набряків, рухи не обмежені. Очі: помірне очне введення. Охриплість, ЛОР і шия в іншому випадку нормальні. Легкі: відсутність тупості при перкусії, відсутність ринхів, хрипів або втирань. Серце: правильний ритм, без шуму. Живіт м'який, не ніжний, кишечник звучить нормально. Печінка +1 см нижче дуги ребра, не болюча, селезінка та нирки не відчуваються. Часте сечовипускання, переважно нічне. Сеча безбарвна, виділення сечі 3200 мл/добу.

Опрацювати:

Загальний аналіз крові: Hb 11,4 г/л, лейкоцити 7,8x10 9/л (еозинофіли 5,8%), Plt 417x10 9/л, ШОЕ 36 мм/год

Хімія крові: креатинін 249 мкмоль/л, сечовина 10,2 ммоль/л, загальний білок 61 г/л, альбумін 31 г/л, калій 3,3 ммоль/л, іонізований кальцій 1,63 ммоль/л, рН 7,27. Фосфор, сироваткове залізо, натрій, хлорид, сечова кислота, глюкоза, альбумін, холестерин, білірубін, печінкові ферменти - в межах норми.

Аналіз сечі: SG 1008, pH 7, білок 0,37 г/л, глюкоза 2,6 ммоль/л, еритроцити 1-3, лейкоцити 40-45 к.с.

Хімія сечі: не перевірено

Посів сечі: негативний.

Скринінг інфекцій: RPR-тест на Рўreponema Pallidum, HBsAg, анти-HCV та анти-ВІЛ-антитіла негативний, шкірний тест на туберкулін - всі негативні

Аутоімунний скринінг: СРБ 18 мг/л; РФ, анти-ДНК-антитіла, антикардіоліпінові антитіла, pANCA, cANCA, IgG, IgA, IgM - все в межах норми.

ЕКГ: інакше нормально

Рентген грудної клітки: нічим не примітний

УЗД живота та нирок: гепатоспленомегалія. Нирки збільшені: права 132x50, ліва 145x63 мм, з гіперехогенною паренхімою 22-25 мм. Легке двостороннє розширення збірної системи: правий таз 20 мм, мозолі 18 мм, лівий таз 15 мм, мозолі 10 мм. Множинні дрібні камені в нирках 5-7 мм в мозолях обох нирок. Нема видимих заочеревинних лімфатичних вузлів.

УЗД щитовидної залози та периферичних лімфатичних вузлів: нічим не примітний.

КТ грудної клітки: ділянки шліфованого скла та невеликі вузлики в нижніх частках обох легенів. Кілька внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, розташованих у верхньому середостінні, навколо роздвоєння трахеї та правої легені, діаметром до 11 мм (рис.5).

Малюнок 5. КТ грудної клітки. Шліфоване скло та внутрішньогрудні лімфатичні вузли

Офтальмологічне дослідження: нічим не примітний.

Консультація ЛОР-спеціаліста: ЛОР в іншому випадку нормальний.

Консультація пульмонолога: Генералізований саркоїдоз із ураженням легенів та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Лікування: Пацієнту починали приймати пероральний преднізон у дозі 40 мг/добу, продовжували нормальні вливання сольового розчину.

Результати лікування та спостереження: Стан пацієнта різко покращився протягом 2 днів, через 10 днів його сироватковий креатинін знизився до 190 мкмоль/л, загальний кальцій знизився до 2,44 ммоль/л, іонізований кальцій - до 1,29 ммоль/л. Слабкість, почервоніння очей і охриплість зникають, апетит покращується, стілець і сечовипускання нормалізуються. Його виписали і продовжували приймати преднізон вдома. Амбулаторна консультація через місяць: скарги не було, скарги набрали 3 кілограми, креатинін 162 мкмоль/л, іонізований кальцій 1,23 ммоль/л, аналіз сечі в іншому випадку нормальний. Рекомендується повільне звуження преднізолону. КТ грудної клітки через 2 місяці показала часткове вирішення змін шліфованого скла та зменшення лімфатичних вузлів.

На останніх амбулаторних консультаціях у лютому 2016 року (через 6 місяців після встановлення діагнозу та початку лікування) хворий добре пройшов безсимптомно, набрав 5 кілограмів ваги, креатинін у сироватці крові 136 мкмоль/л, загальний і іонізований кальцій у межах норми, аналіз сечі не відзначається Його доза преднізону становить 10 мг/добу.

Обговорення

Ретроспективна інтерпретація дозволяє зробити висновок, що більшість ознак та симптомів, таких як поліурія, дисфункція нирок, запор, втрата ваги, сухість у роті, осиплість голоси та почервоніння очей були результатом важкої гіперкальціємії [8-10]. Це підтверджується значним відновленням функції нирок, яке, однак, було неповним через помітний інтерстиціальний фіброз, який вже існував на момент постановки діагнозу. Ми вважаємо, що гостра травма нирок на початку хронічної хвороби нирок відбулася як через гіперкальціємію, так і не через гранулематозний інтерстиціальний нефрит [9,11-13]. Камені в нирках (необструктивні та не впливають на функцію нирок), а також глікозурія з нормальним вмістом глюкози в крові в поєднанні з ацидозом, ймовірно, були наслідком гіперкальціурії [9,11,12], чого нам, на жаль, не вдалося довести.

Гостра травма нирок при саркоїдозі рідкісна, найсвіжіші дані когорт 27 та 13 пацієнтів [20,21] підтверджують, що основною причиною є аномалія балансу кальцію або ураження паренхіми. Цікаво, що біопсія нирок, проведена у другій когорті, показала тубуло-інтерстиціальний нефрит у всіх пацієнтів, але гранульома лише у 6 з 13 [21].

Висновок

Ураження нирок у пацієнтів із системними проявами вимагає ретельної оцінки, включаючи біопсію нирки. Результати біопсії направляють на подальшу оцінку і можуть призвести до діагностики рідкісних станів, таких як саркоїдоз із гранулематозним інтерстиціальним нефритом. Аналіз та ретельне тлумачення всіх наборів клінічних даних є обов’язковим для діагностики надзвичайно рідкісних станів, таких як поєднання каменів у нирках, гранулематозний інтерстиціальний нефрит та гіперкальціємічна гостра травма нирок.

Подяка

Ми повинні подякувати лікарям Руслану Біктимірову, Сергію Борисову та Ользі Виноградовій за їх вплив на діагностику та лікування пацієнта.

Конкуруючі інтереси

Жоден з авторів не має жодного конкуруючого інтересу.