Раннє введення продуктів для запобігання харчовій алергії

Анотація

Харчова алергія є зростаючою проблемою громадського здоров'я, і у багатьох постраждалих людей харчова алергія починається рано в житті і зберігається як стан протягом усього життя (наприклад, алергія на арахіс). Хоча ранні рекомендації клінічної практики рекомендували відкласти введення арахісу та інших алергенних продуктів у дітей, це, можливо, насправді сприяло різкому збільшенню поширеності харчової алергії в останні десятиліття. У січні 2017 року були опубліковані нові вказівки щодо профілактики алергії на арахіс, які представляли значну зміну парадигми при ранньому введенні їжі. Розробка цих рекомендацій була спонукана результатами дослідження «Дізнайтеся раніше про арахісову алергію» - першого рандомізованого дослідження, яке досліджувало раннє введення алергену як стратегію запобігання алергії на арахіс. У цій статті буде розглянуто та порівняно нові настанови з попередніми настановами щодо введення їжі, а також розглянуто останні дані, що призвели до зміни парадигми при ранньому введенні їжі.

Передумови

Визначення немовляти, яка “ризикує” розвинути харчову алергію

Попередні рекомендації визначали немовляти з високим ризиком розвитку харчової алергії як таких, які мають родича першого ступеня (принаймні, одного з батьків чи брата) з алергічним станом, таким як атопічний дерматит, харчова алергія, астма чи алергічний риніт [5, 6]. Нещодавні вказівки про доповнення, спонсоровані NIAID, дуже по-різному визначають дітей, що перебувають у групі ризику. Згідно з цими новими настановами, немовля "високого ризику" визначається як той, хто страждає сильною екземою та/або алергією на яйцеклітину, а "немовля", що перебуває в групі ризику, визначається як такий, що має екзему легкого та середнього ступеня [2]. Ці вказівки додатку не включають молодшого брата дитини з алергією на арахіс у визначення високого ризику, оскільки молодші брати та сестри, описані в попередніх дослідженнях, могли мати підвищений ризик через затримку введення арахісу [7].

Як слід узгоджувати старі та нові визначення немовлят, що перебувають у групі ризику, ще залишається визначити, і все ще потрібен міжнародний консенсус. Тим не менше, інфантильна екзема все частіше визнається найбільшим фактором ризику харчової алергії, згідно з гіпотезою подвійного впливу алергену [8]. Відповідно до цієї гіпотези, шкірний вплив харчових алергенів може призвести до алергічної сенсибілізації, тоді як раннє пероральне споживання цих продуктів може насправді призвести до толерантності. Час та збалансованість шкірного та перорального впливу визначають, чи є у дитини алергія чи толерантність.

Нещодавні рандомізовані дослідження показали, що зволожуючі немовлята з сімейною історією атопії щодня протягом 3 тижнів після народження можуть запобігти атопічному дерматиту [9, 10] (див. Атопічний дерматит статті в цьому додатку для отримання додаткової інформації щодо його запобігання). Дослідники висунули гіпотезу, що запобігання розвитку атопічного дерматиту шляхом раннього зволоження може згодом також допомогти запобігти алергічній сенсибілізації на продукти харчування [10].

Коли вводити алергенні продукти: старі рекомендації

У 2000 р. Американська академія педіатрії (AAP) рекомендувала відкласти введення арахісу до 3-річного віку [3]. Ця порада базувалася на думці експертів, а не на перспективних клінічних випробуваннях, і, ймовірно, сприяла зростанню поширеності алергії на арахіс протягом останніх десятиліть. У 2008 році AAP частково змінив рекомендацію 2000 року, заявивши, що введення алергенних продуктів «не слід відкладати» [11]. Однак на той момент даних було недостатньо, щоб настійно рекомендувати вводити арахіс приблизно у віці 6 місяців, що призводило до постійної плутанини щодо виконання цієї рекомендації.

Переглянуті рекомендації щодо впровадження алергенних продуктів були опубліковані в 2013 році як Американською академією алергії, астми та імунології (AAAAI) [6], так і Канадським педіатричним товариством (CPS) [5]. CPS, наприклад, заявив, що введення твердої їжі не слід відкладати більше ніж на 6 місяців, і що алергенні тверді речовини слід вводити регулярно після введення [5]. CPS також не рекомендував проводити рутинне тестування на шкіру (SPT) та тестування сироваткового імуноглобуліну E (IgE) перед введенням їжі через хибнопозитивні результати, які можуть призвести до помилкової затримки введення алергенної їжі. Однак ці рекомендації все ще містили дещо неоднозначну фразу "ніякої користі відкладати" і не надавали батькам конкретних вказівок щодо точного віку введення арахісових продуктів.

Останні дані, що підтверджують раннє введення продуктів

Спостережні дослідження

Перспективні клінічні випробування

В останні роки рандомізовані контрольовані дослідження надали подальшу підтримку зв'язку між раннім введенням їжі та профілактикою харчової алергії. Найбільш переконливі докази на сьогоднішній день випливає з дослідження LEAP, яке рандомізувало 640 немовлят із високим ризиком (визначених як дітей з важкою екземою та/або алергією на яйцеклітини) у Великобританії на раннє (вік 4–11 місяців) або відстрочене (уникнення до вік 5 років) введення арахісу. Випробування показало, що раннє та регулярне (3 рази на тиждень) споживання арахісу у цих немовлят із високим ризиком знижує розвиток алергії на арахіс на 86% до 5-річного віку [4]. Продовження дослідження LEAP (LEAP-On) щодо стійкості пероральної толерантності до арахісу досліджувало, чи будуть учасники, які споживали арахіс у первинному дослідженні, залишатися захищеними від алергії на арахіс після припинення споживання арахісу протягом 12 місяців [20]. Це продовжувальне дослідження показало, що користь від раннього введення арахісу зберігається і після 12 місяців припинення споживання арахісу, підтверджуючи концепцію, що рання толерантність арахісу не є тимчасовим явищем.

У дослідженні "Запитання про толерантність" (EAT) 1303 немовляти, що вигодовуються виключно на грудному вигодовуванні, були рандомізовані на раннє (вік 3 місяці) або стандартне (вік 6 місяців) введення шести алергенних продуктів (арахіс, варене яйце, коров’яче молоко, кунжут, сиги та пшениця) [21]. Дослідники EAT припустили, що раннє введення цих алергенних продуктів зменшить поширеність харчової алергії у віці до 3 років. Аналіз наміру лікувати виявив зниження поширеності харчової алергії на 20% у групі раннього введення, що не було статистично значущим, ймовірно через високий рівень невідповідності дієтичним протоколам. Однак у скоригованому аналізі за протоколом спостерігалося значне зниження рівня алергії на арахіс та яйця в групі раннього введення.

У дослідженні щодо алергії на биття (BEAT) 319 немовлят, які мали SPT-негативну реакцію на яйцеклітину, але мали сімейну історію атопії, були рандомізовані для отримання або пастеризованого цільного яєчного порошку, або плацебо у віці 4 місяців [25]. Випробовуваних лікували до 8-місячного віку, в цей час в раціон вводили яйце. Через 1 рік сенсибілізація яєць була значно нижчою у групі лікування порівняно з групою плацебо. Однак у групі раннього введення спостерігалася лише незначна тенденція до зниження ризику розвитку алергії на яйця. Результати дослідження курсу профілактики алергії на яйця (HEAP) також ставлять під сумнів безпеку раннього введення пастеризованого сирого яйця [26]. У цьому дослідженні, що включало 406 немовлят із загальної популяції, не було виявлено жодних доказів того, що раннє введення пастеризованого сирого яєчного порошку у віці 4–6 місяців запобігало алергію на яйця або сенсибілізацію яєць. Крім того, серед дітей із початковою сенсибілізацією яйцеклітини, яких виключили з рандомізації, але потім зазнали яєць окремо (n = 23), дві третини зазнали анафілактичної реакції при цьому початковому введенні.

Незважаючи на те, що результати досліджень алергії на яйця були суперечливими або невпевненими, нещодавній метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень, що вивчав терміни введення алергенної їжі та ризик розвитку харчової алергії, виявив докази «помірної достовірності» (на основі 5 досліджень, у тому числі 1915 р.) діти), що введення яєць у віці від 4 до 6 місяців знижує ризик алергії на яйця (відносний ризик [RR], 0,56; p = 0,009) [27], демонструючи набагато кращу ефективність при використанні вареного на відміну від сирого яйця. Цей мета-аналіз також виявив докази «помірної впевненості» (на основі 2 досліджень [LEAP та EAT], 1550 пацієнтів), що введення арахісу у віці 4–11 місяців знижує ризик алергії на арахіс (RR, 0,29; p = 0,009).