Практичний посібник з лікування гострого панкреатиту фронтової гастроентерології

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Головне меню

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Ти тут

Додому
Архів
Том 10, випуск 3
Практичний посібник з лікування гострого панкреатиту

Стаття
Текст
Стаття
інформація
Цитування
Інструменти
Поділіться
Відповіді
Стаття
метрики
Сповіщення

Джордж Гудчайлд 1,
Маніл Чухан 2,
Гевін Дж. Джонсон 1

1 Кафедра гастроентерології, лікарня Університетського коледжу, Лондон, Великобританія
2 Відділ радіології, лікарня Університетського коледжу, Лондон, Великобританія

Листування доктору Гевіну Дж. Джонсону, відділення гастроентерології, лікарня Університетського коледжу, Лондон, NW1 2BU, Великобританія; gavin.johnson2nhs.net

Анотація

Гострий панкреатит (АП) характеризується запаленням екзокринної підшлункової залози і пов’язаний з пошкодженням ацинарних клітин та місцевою та системною запальною реакцією. Тяжкість АП може варіювати від самообмеження, що характеризується легким набряком підшлункової залози, до важкого системного запалення з панкреонекрозом, відмовою органів та смертю. Було розроблено кілька міжнародних рекомендацій, включаючи рекомендації спільної Міжнародної асоціації панкреатології та Американської асоціації підшлункової залози, Американського коледжу гастроентерології та Британського товариства гастроентерології. Тут ми обговоримо сучасні проблеми діагностики та управління та розглянемо загальні дилеми в AP.

Статистика від Altmetric.com

Епідеміологія

Захворюваність Великобританії на гострий панкреатит (АП) оцінюється як 15–42 випадки на 100 000 на рік і зростає на 2,7% щороку.1 РД має рівень смертності від 1% до 7%, що збільшується приблизно до 20% у пацієнтів при некрозі підшлункової залози.2 На рівень смертності впливає тяжкість захворювання з описаними кількома прогностичними факторами. Наявність стійкої органної недостатності пов'язана з найвищою смертністю, яка досягає 60% в деяких серіях.3 Жовчнокам'яний панкреатит частіше зустрічається у жінок старше 60 років, особливо серед хворих на мікролітіаз, тоді як алкогольний панкреатит частіше у чоловіків.4

Етіологія

Для АП описано кілька етіологічних факторів, хоча у близько 30% випадків етіологічний фактор визначити неможливо (що називається ідіопатичним панкреатитом) .5 На наявність мікролітіазу припадає 80% ідіопатичного панкреатиту.6 У Великобританії жовчнокам'яна хвороба, а потім алкоголь споживання відповідає за 75% випадків АП.5. Найпоширенішою причиною у всьому світі є вживання алкоголю. Таблиця 1 демонструє інші етіології.

Етіологія та патогенез гострого панкреатиту

Патофізіологія

Діагностичний підхід

Діагноз AP повинен розглядатися у будь-якого пацієнта, який страждає від болю в животі. Історія хвороби та обстеження можуть свідчити про АП; однак для діагностики слід дотримуватися двох із наступних трьох критеріїв:

Підвищений рівень амілази або ліпази в сироватці крові (> 3 ULN).

Візуалізація (КТ, МРТ або УЗД) відповідає гострому панкреатиту.

Історія

Необхідний ретельний анамнез, щоб визначити характер наявного болю в животі та наявність факторів ризику захворювання підшлункової залози. Вік і стать є важливими демографічними показниками, оскільки дві найпоширеніші причини АП відрізняються. Жовчнокам’яний панкреатит найчастіше спостерігається у пацієнтів із захворюваннями жовчного міхура, як правило, у жінок старше 60 років, тоді як алкогольний панкреатит спостерігається частіше у чоловіків і, як правило, у молодшому віці, ніж у хворих на жовчнокам’яний панкреатит.1 Метаболічний, лікарський та процедурний слід враховувати етіологію. Історія попереднього AP повинна бути задокументована. Сімейний анамнез важливий для виключення спадкового панкреатиту та сімейних синдромів раку. Усі ліки, зокрема нові ліки, слід переглянути.

Найбільш поширеним характерним явищем болю є сильний біль в епігастрії, який іррадіює в спину, посилюється при русі і полегшується нахилом вперед. Пацієнти можуть виглядати схвильованими, розгубленими та переживають страждання. Вони можуть мати анамнез анорексії, нудоти, блювоти та зменшення прийому всередину.14 Необхідно шукати анамнез симптомів, що відповідає асоційованому холангіту.

Медичний огляд

У пацієнтів, як правило, спостерігаються ознаки гіповолемії, вони можуть виглядати потогінно, тахікардично і тахіпное. Лихоманка може виникати внаслідок вивільнення цитокінів як частини нормальної запальної реакції або може представляти ускладнений панкреатит, наприклад, панкреонекроз з інфекцією або без неї. Зниження звуків дихання і кам'яниста тупа перкусія грудної клітки свідчать про плевральний випіт, який рідко може бути при первинному передлежанні, хоча зазвичай розвивається як пізніше ускладнення.15. Огляд черевної порожнини може виявити ніжний і розтягнутий живіт з добровільним охороною і зі зменшеними звуками кишечника, якщо є є асоційованим кишечником. Клінічні ознаки гіпокальціємії рідкісні, але можуть бути очевидними. Геморагічний панкреатит зустрічається дуже рідко і може спричиняти екхімози навколопухинної шкіри (знак Каллена), у флангах (знак Грея-Тернера) або над паховою зв’язкою (знак Фокса). позаматкова вагітність.

Лабораторні дослідження

Слід проводити планові аналізи крові, включаючи ферменти печінки, тригліцериди та кальцій. Підвищення рівня креатиніну та сечовини свідчить про гостру травму нирок, спричинену втратою рідини третього простору та внутрішньосудинним виснаженням. Гемоконцентрація пов'язана з підвищеним ризиком розвитку некрозу підшлункової залози. За відсутності холедохолітіазу тести функції печінки, як правило, відносно нормальні. Підвищений вміст аланінамінотрансферази (АЛТ) при презентації свідчить про ймовірне жовчне походження. Мета-аналіз показав, що підвищена концентрація АЛАТ у сироватці крові 150 МО/л або більше протягом 48 годин від появи симптомів мала позитивне прогнозне значення 85% при прогнозуванні етіології жовчнокам'яної хвороби у пацієнтів з АР.17

Підвищений рівень амілази або ліпази в сироватці крові (> 3 ULN) підтримує, але не є патогномічним для діагностики АП. І навпаки, амілаза та ліпаза можуть не досягти діагностичного порогу у випадках АП; Тому необхідно мати низький поріг для лікування пацієнтів, коли є високий показник підозри. Діагностична ефективність цих тестів зменшується через години та дні після настання АТ, тому слід проводити додаткові дослідження, якщо є підозра на встановлену АП. Раннє та серійне тестування С на реактивний білок використовується в АП як показник тяжкості та прогресування запалення. Слід уважно стежити за артеріальною оксигенацією та лікувати гіпоксію додатковим киснем. Слід розглянути можливість відбору проб газів артеріальної крові, щоб оцінити як оксигенацію, так і кислотно-лужний статус.

Візуалізація

Рентгенографічні дослідження не використовуються для діагностики АП, але можуть визначити етіологію та виключити альтернативні діагнози. Рентгенограма грудної клітки може виявити базальний ателектаз та плевральний випіт. Рентгенограма черевної порожнини може виявити дозорну петлю (ізольоване розширення сегмента кишки), що прилягає до підшлункової залози, продемонструвати кальциновані камені в жовчному міхурі (наявні лише у 15% –20% усіх випадків із доведеними каменями в жовчному міхурі) 18 або продемонструвати кальцифікацію підшлункової залози як ознаку панкреатит.

Прогнозування в AP

Було розроблено або адаптовано кілька прогнозних оцінок для прогнозування тяжкості захворювання. Відповідно до рекомендацій Міжнародної асоціації панкреатології та Американської асоціації підшлункової залози (IAP/APA), наявність синдрому системної запальної реакції (SIRS) при вступі та стійкий SIRS через 48 годин передбачають серйозний AP.26 Постійний SIRS асоціюється із смертністю 25% порівняно з 8% для перехідних SIRS.27 Чутливість стійких SIRS для прогнозування смертності становить 77% –89% та специфічності 79% –86% 27–29 та SIRS при надходженні 100% та 31%, відповідно.28 Існують інші системи підрахунку балів, такі як APACHEII, Ranson та модифікований показник Глазго, але жодна з них не перевершує або не поступається (стійкій) SIRS при прогнозуванні смертності30.

Лікування

Головною метою початкового лікування є полегшення симптомів та запобігання ускладнень за рахунок зменшення секреторних подразників підшлункової залози та корекції порушень рідини та електролітів. Спочатку пацієнтам слід реанімувати рідину та тримати їх у роті, відпочиваючи в кишечнику, коли є нудота, блювота або біль у животі. Допоміжне лікування триває до тих пір, поки біль не зникне і дієта не буде відновлена. Більшість пацієнтів покращать стан протягом 3–7 днів консервативного лікування. Пацієнтів з органною недостатністю або поганими прогностичними ознаками (стійкі показники SIRS, оцінка Глазго> 3, оцінка APACHE> 8 і оцінка Ренсона> 3) слід пройти обстеження для прийому до відділення з високою залежністю.26

Початкова реанімація

Важкий панкреатит

Лікування тяжкого панкреатиту повинно проводитись у відділенні високої залежності. Слід вводити інсулін для підтримання суворого контролю рівня глюкози, оскільки це пов’язано зі зменшенням захворюваності та смертності при критичних захворюваннях.36 Слід виявляти та лікувати гіпокальціємію та гіпомагнезіємію, щоб уникнути розвитку серцевих аритмій.

Антибіотики при AP

В даний час не рекомендується використання антибіотиків при неінфікованому панкреатиті, оскільки немає чітких доказів користі. Не показано, що профілактичні антибіотики знижують смертність, поза панкреатичні інфекції або потребу в хірургічному втручанні. Мета-аналіз не продемонстрував жодної різниці у показниках інфікованого некрозу, хірургічного втручання чи смертності між пацієнтами, які отримували антибіотики, та тими, хто отримував плацебо для лікування важкої форми АР.37. Деякі дослідження показали незначну користь у випадках важкого некротизуючого панкреатиту; тому використання антибіотиків слід обмежувати пацієнтам, у яких існує підозра на інфекцію.38 Не виключено, що неправомірне використання антибіотиків при відгородженому некрозі (ВОН) може призвести до розвитку стійких організмів, коли інфекція все ж розвинеться.

Колекції при важкому панкреатиті

Управління колекціями підшлункової залози та перипанкреату змінилося за останнє десятиліття. У 2012 році переглянуті критерії Атланти розрізняють чотири типи збору перипанкреатичної рідини в АП залежно від вмісту, ступеня інкапсуляції та часу (рисунок 1).