Хронічне обструктивне захворювання легень

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - це прогресуючий і незворотний розлад дихальних шляхів, який зазвичай спричиняється курінням тютюну. Характеризується задишкою через втрату еластичного віддачі легенів, що призводить до зменшення загальної ємності легенів та порушення газообміну. Він вражає понад 5% населення і пов'язаний з високою захворюваністю та смертністю. [1] ХОЗЛ є третьою за поширеністю причиною смерті в Сполучених Штатах [2] та п’ятою за поширеністю причиною смерті у всьому світі. Рівень захворюваності та смертності зростає через збільшення споживання сигарет у світі та забруднення повітря.

Патофізіологія ХОЗЛ включає хронічний бронхіт та/або емфізему, а іноді і хронічну астму (оборотна гіперреактивність дихальних шляхів). Хронічний бронхіт характеризується запаленням дихальних шляхів і визначається наявністю продуктивного кашлю, який триває щонайменше 3 місяці і виникає понад 2 роки підряд. Емфізема тягне за собою аномальне і постійне збільшення повітряних просторів і руйнування легеневої паренхіми, що призводить до закриття малих дихальних шляхів і втрати еластичності легенів.

Куріння. Куріння сигарет є найважливішим фактором ризику ХОЗЛ, спричиняючи понад 80% випадків. [3], [4] Пасивне куріння також сприяє ХОЗЛ. Однак порівняно небагато курців (

Тестування легеневої функції (спірометрія) показ обструктивної картини є найнадійнішим показником для діагностики. Це було б відношенням обсягу форсованого видиху за 1 секунду до вимушеної життєвої ємності менше 70% (відношення ОФВ 1/ФВК

Відмова від куріння має важливе значення на будь-якій стадії захворювання. Хоча пошкодження легенів не буде скасовано, легенева функція може покращитися.

Фізичні вправи, як частина програми легеневої реабілітації, може поліпшити функціональний стан при ХОЗЛ. Програми фізичних вправ не обов'язково підвищують функцію легенів, але вони повинні збільшити здатність пацієнтів виконувати повсякденну діяльність. Тренування м’язів на вдиху, зокрема, пов’язане із значним поліпшенням легеневої ємності, витривалості, фізичних вправ та задишки. [6] Як і у випадку з іншими формами фізичних вправ, переваги втрачаються, якщо пацієнти не продовжують докладати зусиль. [7]

Респіраторна терапія та легенева реабілітація покращити якість життя та фізичні здібності, а також зменшити смертність.

Постійний або нічний додатковий кисень забезпечує симптоматичне полегшення та покращує смертність у пацієнтів із хронічною гіпоксемією.

Бронходилататори, включаючи антихолінергічні засоби короткої дії (наприклад, іпратропію бромід) та β 2-адренергічні засоби (наприклад, альбутерол), можуть полегшити симптоми за рахунок зниження тонусу бронхів. У пацієнтів зі спірометрією, яка не реагує на бронходилататори, при регулярному застосуванні все ще можуть спостерігатися довгострокові покращення симптомів. Антихолінергічні засоби, такі як засіб тривалої дії тіотропій, можуть поєднуватися з бета-агоністами.

Метилксантини (наприклад, теофілін) є суперечливим лікуванням і рідко використовуються. Вони можуть бути корисними у тугоплавких випадках ХОЗЛ, посилюючи дію діафрагми під час видиху, покращуючи газообмін та збільшуючи калібр дихальних шляхів.

Роль кортикостероїдів все ще досліджується. Інгаляційні стероїди можуть зменшити загострення та уповільнити прогресування симптомів, але мають незначний вплив на функцію легенів та смертність. Системні стероїди можуть допомогти госпіталізованим пацієнтам з гострими загостреннями.

Інгібітори фосфодіестерази-4 (ФДЕ-4) (наприклад, рофлуміласт) зменшує запалення і може сприяти розслабленню гладких м’язів, зменшуючи ризик загострення ХОЗЛ. [8]

Антибіотики як правило, не показані пацієнтам зі стабільною ХОЗЛ. Однак для частих загострень вони можуть бути корисними (наприклад, азитроміцин).

Оскільки інфекції є частою причиною загострення ХОЗЛ, всім пацієнтам рекомендуються пневмококові та сезонні вакцини проти грипу.

Хірургічне втручання може бути корисним у меншості запущених випадків. Хірургія зменшення об’єму легенів може принести користь окремим пацієнтам на кінцевій стадії за рахунок збільшення еластичної віддачі, поліпшення потоку повітря на видиху та покращення функції діафрагми та міжреберних м’язів. Також можна розглянути питання про трансплантацію легенів.

Гострі загострення ХОЗЛ необхідно лікувати невідкладно. Важливо виявити та лікувати причину загострення (наприклад, інфекція, надмірна седація); вводити бронходилататорну терапію (наприклад, бета-агоністи) та додатковий кисень; забезпечити очищення легеневого секрету; і уважно стежити за ознаками дихальної недостатності. Потрібна обережність при введенні кисню, оскільки надмірна оксигенація може спричинити летальну гіперкапнію.

Якщо виникає дихальна недостатність, може знадобитися інтубація. Неінвазивна вентиляція з позитивним тиском (BiPAP) часто застосовується у пацієнтів із погіршенням стану, оскільки це може усунути потребу в інтубації.

Нові варіанти лікування для зменшення запалення та блокування певних ферментів (наприклад, антипротеаз) перебувають у стадії розслідування.

Хоча куріння та інші види впливу сильно сприяють ХОЗЛ, харчові фактори можуть впливати на ймовірність розвитку цього стану, а також на його клінічний перебіг. Західна дієта та надлишок певних макроелементів, схоже, збільшують ризик. Захисні ролі виявилися для здорового режиму харчування, фруктів, овочів та інших джерел харчових волокон (наприклад, бобових), а також деяких мікроелементів (вітаміни D та E) та дієтичних добавок (тобто N-a c етилцистеїн).

Особливо важливими факторами є такі:

Підтримання здорової ваги.

Ожиріння, особливо абдомінальне ожиріння, пов’язане із зниженням функції легенів та більшим ризиком розвитку респіраторних захворювань загалом. Канадське дослідження охорони здоров’я виявило, що поширеність ожиріння була значно вищою у пацієнтів із ХОЗЛ порівняно з тими, хто не хворів на ХОЗЛ (24,6% проти 17,1%). Хворі на ХОЗЛ із ожирінням мають більшу задишку та загальний стан здоров’я в порівнянні з нормальною вагою, і втрата зайвої ваги часто призводить до поліпшення функціонального стану. Однак, у той час як у пацієнтів із ХОЗЛ із ожирінням із легким та середнім ступенем тяжкості ризик смертності вищий, у пацієнтів із надмірною вагою з більш важкими захворюваннями ризик смертності нижчий (див. Нижче) [9].

Уникання західних дієт

Вживання більшості продуктів харчування у західному режимі харчування (з високим вмістом продуктів тваринного походження та рафінованих вуглеводів) було пов'язане з більш ніж подвійним ризиком розвитку ХОЗЛ. Для порівняння, люди, які споживають найбільше продуктів із здоровим харчуванням, мали на 45% менший ризик порівняно з тими, хто їв найменшу кількість цих продуктів. [10] Так само дослідження медичних сестер та медичних працівників виявили більш ніж на 30% нижчий ризик ХОЗЛ у осіб, які споживають найбільше продуктів за Альтернативним індексом здорового харчування (AHEI-2010), порівняно з тими, хто їв менше всього [11].

Важливою частиною цих здорових режимів харчування можуть бути бобові (квасоля, горох та сочевиця), які пов'язані зі зниженим ризиком ХОЗЛ, можливо, через вплив на зменшення системного запалення [12]. Рослинна дієта може забезпечити подібну користь завдяки поєднанню харчових волокон з кращою функцією легень, зменшенням респіраторних симптомів та меншим ризиком розвитку ХОЗЛ [13].

Уникання в’яленого м’яса

Кілька досліджень повідомляють про зв'язок між споживанням в'яленого м'яса та ризиком розвитку ХОЗЛ [14]., [15], [16], [17] Одне з цих досліджень також виявило значно вищий (дворазовий) ризик реадмісії в лікарні у хворих на ХОЗЛ, які споживають найбільш вилікуване м’ясо, порівняно з тими, хто їсть найменшу кількість [15]. Дієтичні нітрити можуть бути відповідальними за цей ефект, викликаючи нітрозативний стрес, який посилює запальні процеси в дихальних шляхах. Однак додатковим потенційним фактором, що сприяє ХОЗЛ, є вдосконалені кінцеві продукти глікування (AGE), що містяться у м’ясі. AGEs підвищені в легенях хворих на ХОЗЛ у порівнянні з контролем [18], і було встановлено, що вони збільшують ті самі біомаркери запалення, які пов’язані як із ризиком ХОЗЛ, так і із загостренням ХОЗЛ [19].

Фрукти та овочі

Ряд епідеміологічних досліджень вказує на роль фруктів та овочів у профілактиці ХОЗЛ [20]. Хоча клінічних випробувань для перевірки цієї гіпотези було небагато, в одному дослідженні втручань порівнювали групу хворих на ХОЗЛ, які суттєво збільшили споживання фруктів та овочів, із контрольною групою, яка підтримувала вихідне споживання. Група втручання продемонструвала щорічне збільшення відсотка прогнозованого ОФВ 1 порівняно з контрольною групою, яка виявила зниження ОФВ 1. [21]

Ризик ХОЗЛ зростає із зменшенням рівня сироваткового вітаміну А [22], а дані NHANES III виявили зворотний зв'язок між прийомом кількох каротиноїдів (а також вітаміну С) та смертністю від ХОЗЛ [23]. Збільшення споживання фруктів приблизно на 3,5 унції на добу від вихідного рівня було пов'язано з 24% меншим ризиком смертності у хворих на ХОЗЛ, що спостерігався протягом 20 років, і дослідження семи країн показало, що загальний прийом фруктів та риби пояснює 67% смертності від ХОЗЛ за 25-річний період. 10

Дослідження, що порівнювали хворих на ХОЗЛ зі здоровими людьми, повідомили про зниження рівня альфа-токоферолу в плазмі та периферичних скелетних м’язах у першій групі та про менший ризик смертності від респіраторних захворювань із вищими концентраціями вітаміну Е в крові. Добавки Е (600 МО/день протягом 10 років) мали на 10% нижчий ризик розвитку ХОЗЛ у порівнянні з групою плацебо. [24]

Поширеність дефіциту вітаміну D становить від 33% до 77% серед хворих із запущеним захворюванням, а гіповітаміноз D є фактором ризику розвитку ХОЗЛ. Встановлено, що доповнення пацієнтів з дефіцитом зміцнює м’язи дихальних шляхів [25] та зменшує частоту загострення ХОЗЛ середнього та важкого ступеня у пацієнтів із ХОЗЛ із початковим рівнем 25-гідроксивітаміну D менше 50 нмоль/л. [26]

N-ацетилцистеїн прикорм.

N-ацетилцистеїн, дієтична добавка з муколітичними, антиоксидантними та протизапальними властивостями, зменшує кількість загострень ХОЗЛ при прийомі в дозі 600 мг двічі на день [27].

Дотримуйтесь рекомендацій щодо запобігання та лікування інфекції верхніх дихальних шляхів.

Інфекції риновірусу людини (ВСР) спричиняють приблизно 80% простудних захворювань і є важливим фактором загострення ХОЗЛ [28]. (див. розділ URI)

Незважаючи на ризик ожиріння, більшість пацієнтів із ХОЗЛ не страждають від надмірної ваги, і 25% -40% вважаються недоїдаючими. Важливо запобігати надмірній втраті ваги, оскільки пацієнти з ХОЗЛ з ІМТ 5% за останній місяць або> 10% протягом 6-місячного періоду, або виснаження знежиреної та/або нежирної маси тіла.

Систематичні огляди та мета-аналізи показали, що пероральні харчові добавки у хворих на ХОЗЛ значно покращують масу тіла, силу м’язів на вдиху та видиху, силу стискання рук та якість життя, а також покращують ефективність вправ та ефекти реабілітаційних програм. [30]

Харчові добавки, якщо це вказано та відповідно до рекомендацій зареєстрованого дієтолога.

ХОЗЛ можна запобігти в більшості випадків, якщо не палити або відмовитися від куріння раніше. Сім'я може зіграти важливу роль у запобіганні ХОЗЛ, заохочуючи курців сім'ї кинути палити та дотримуючись здорового харчування.

Коли у члена сім'ї є ХОЗЛ, йому або їй можуть знадобитися ліки для зменшення запалення легенів, розширення бронхів та зменшення обструкції дихальних шляхів. Згодом додатковий кисень стає необхідним. Переконання, що пацієнт залишається активним, допомагає запобігти декондиціонуванню та уповільнює прогресування симптомів.