Антифосфоліпідний синдром: поглиблений огляд

Адаптовано з доповіді на семінарі з ВКВ у лікарні для спеціальної хірургії

Рухайся краще. Живи краще.

Семінар SLE - це безкоштовна група підтримки та освіти, яка проводиться щомісяця для людей з вовчаком та їхніх родин/друзів. Презентація HSS, з якої був адаптований цей зміст, спочатку проводилася 2 червня 2004 р. Її автор періодично оновлював.

Що таке антифосфоліпідний синдром?

Синдром - це сукупність подій або симптомів, що становлять конкретну хворобу. Антифосфоліпідний синдром (АФС), також відомий як антифосфоліпідне антитіло, антикардіоліпінове антитіло, вовчаковий антикоагулянт та синдром Хьюза, включає такі симптоми:

Повторне згортання у венах - наприклад, тромбоз глибоких вен (ТГВ) на руці або нозі, або легенева емболія (тромб у легенях) - або артеріях (інсульт, інфаркт)
Повторювана втрата вагітності (викидень), як правило, в середині та пізній вагітності, а не на початку вагітності
Тест на антитіла, який є сильно позитивним. Слабо позитивний тест часто зустрічається у нормальних людей, і його недостатньо для діагностики цього синдрому

Вищезазначені симптоми особливо характерні для APS. Однак є багато інших симптомів, які можуть спостерігатися у людей з АФС, зокрема:

Зміни шкіри
Низька кількість тромбоцитів (недостатня кількість тромбоцитів у крові)
Деякі форми захворювань серця, нирок та мозку

Що таке фосфоліпід?

Фосфоліпід - це тип жиру («ліпід» означає жир), що містить фосфат. Фосфоліпіди утворюють зовнішній шар усіх клітин: людей, бактерій та вірусів. Кардіоліпін є різновидом фосфоліпідів. «Кардіо» частина цього слова походить від тесту на фосфоліпідний сифіліс, який використовував хімічну речовину, отриману із серця корови. (Як буде розглянуто нижче, клінічні тести на сифіліс були ключовими для відкриття антифосфоліпідних антитіл.) Іншим фосфоліпідом, який іноді використовують для тестування, є фосфатидилсерин.

Що таке антифосфоліпідні антитіла (aPL) і як вони вимірюються?

Загальний термін антифосфоліпідне антитіло (aPL) описує будь-яке з трьох антитіл, виміряних при діагностиці або лікуванні APS.

Вовчаковий антикоагулянт (LAC) - тест LAC вимірює вплив антитіла на час згортання крові. Якщо кров пацієнта містить антифосфоліпідне антитіло (aPL), вона зв’язується з фосфоліпідами в пробірці, і кров не згортається. Хоча позитивний тест називають «вовчаковим антикоагулянтом», назва походить від його сумбурної історії. Це не означає, що у пацієнта вовчак, а також не означає, що кров запобігає згортанню. Насправді в організмі, на відміну від пробірки, він занадто легко згортається.
Антикардіоліпінове (aCL) антитіло є найбільш часто вимірюваним антифосфоліпідним антитілом.
Анти-бета-2-глікопротеїн-I (aβ 2 GPI) вимірює антитіло до конкретного білка (бета-2-глікопротеїну-I), який необхідний для того, щоб aCL зв'язувався з кардіоліпіном.

Антикардіоліпін та β 2 GPI мають три підтипи: IgG, IgM та IgA. Це всі різні типи антитіл до імуноглобуліну, які люди зазвичай виробляють.

Коли інфекція (наприклад, сифіліс) є причиною того, що пацієнт має позитивний тест на aPL, aPL є частиною реакції організму на спробу вбити інфекційний мікроб. Деякі інфекції, а також вовчак дратують певні типи клітин крові та клітин судин. Результатом є те, що білок b2GP1, який нормально плаває в крові, розпізнає, що роздратовані клітини є ненормальними, і «викликає» антифосфоліпідне антитіло, яке запускає реакцію, що призводить до утворення тромбів.

З точки зору пацієнта, всі ці заходи є рівноцінними: всі вони перевіряють наявність антифосфоліпідних антитіл. Що стосується прогнозування результатів для здоров'я та розвитку APS, тест LAC є більш потужним, ніж тести aCL або β 2 GPI. Серед тестів на антитіла aCL або β 2 GPI підтип IgG є потужнішим, ніж IgM, який є потужнішим, ніж IgA. Для кожного з цих тестів на антитіла сильно позитивний тест свідчить про гірший результат пацієнта, ніж слабо позитивний.

Як було виявлено aPL?

На початку 1900-х років, коли став доступний аналіз крові на сифіліс, лікарі визнали, що у деяких людей були помилково позитивні результати тестів на сифіліс, що означає, що вони були позитивними, хоча у них насправді не було захворювання. Тоді це просто вважалося медичною цікавістю. Він не був визнаний таким, що має клінічне значення. Але протягом 1940-х та 1950-х років медичні працівники дійшли висновку, що помилково позитивні результати тесту на сифіліс найчастіше трапляються у пацієнтів із системною червоною вовчаком (зазвичай її називають просто вовчак або СЧВ). Сьогодні помилково позитивний результат тесту на сифіліс є ключем до можливого діагнозу вовчака. Однак він не ставить остаточного діагнозу вовчака, а також сам по собі не вказує на діагноз APS.

У 1950–1960-х роках стало зрозуміло, що хибнопозитивний результат тесту на сифіліс пов’язаний з LAC та його порушеннями згортання крові. У 1983 році троє дослідників вовчака в Лондоні, пов'язаних із HSS, - Грехем Хьюз, Адзудін Гараві та Е. Найджел Харріс - розробили набагато простіший тест (який зараз називається ІФА aCL), щоб замінити громіздкий тест на LAC. Вони протестували своїх хворих на СЧВ і виявили, що АКЛ спостерігається у пацієнтів зі спонтанними тромбами та з втратами вагітності. Вони поділились тестом з іншими слідчими, включаючи лікарів HSS, і до 1985 року ми та інші підтвердили свої висновки.

До 1989 року лікарі вважали, що APS є підтипом вовчака. Однак на той час достатньо зафіксованих випадків АФС у людей без вовчака британські, австралійські, італійські та голландські слідчі стверджували, що АФС слід розглядати як окрему хворобу. Вони також стверджували, що для опису APS у пацієнтів, які не мають вовчака, слід використовувати назву «первинний антифосфоліпідний синдром» (PAPS), а для опису APS у пацієнтів, які мають вовчак, слід використовувати «вторинний антифосфоліпідний синдром». У 1990 р. Було виявлено бета-2-глікопротеїн-I (aβ 2 GPI), значення якого було розглянуто вище.

Хто отримує APS?

Існують відмінності між тими, хто отримує СЧВ, і тими, хто отримує АФС. Якщо 90% людей, які страждають на СЧВ, складають жінки з АФС, якщо врахувати лише людей, у яких утворюються тромби, і не враховувати жінок, які мають проблеми з вагітністю, приблизно 50% людей з АФС - жінки. Але якщо підрахувати людей, у яких утворюються тромби, а також тих, хто має проблеми з вагітністю, близько 70% пацієнтів з АФС - це жінки. СЧВ найчастіше зустрічається у людей африканського походження, наступний - у азіатів та латиноамериканців, і найменш - у людей європейського походження. Навпаки, APS спостерігається більше у людей європейського та азіатського походження, ніж у людей африканського походження. Близько третини хворих на вовчак мають АПЛ.

Що станеться, якщо у вас є aPL?

Основним симптомом є згустки крові. Антитіло може знаходитися в крові протягом багатьох років, перш ніж щось трапиться, і деякі люди з цими антитілами переживають все своє життя. Що викликає згортання? Одна з теорій полягає в тому, що саме антитіло подразнює клітини зсередини кровоносних судин. Інша теорія полягає в тому, що інфекція подразнює клітини і привертає антитіла. Незалежно від того, яка теорія є правильною, результатом є те, що утворюється згусток.

Антитіло діє в сім'ях і часто виявляється в сім'ях пацієнтів, які страждають на СЧВ або ПАПС. Іншими словами, якщо в родині присутній або СЧВ, або ПАПС, то ймовірність того, що кровний родич має АПЛ, збільшується. Жінки виробляють антитіла частіше, ніж чоловіки, але невідомо чому. Також невідомо, що викликає появу антитіла в першу чергу. Дві різні теорії пояснюють, чому люди виробляють антифосфоліпідні антитіла. По-перше, інфекція змушує людей виробляти антитіла, але нічого не відбувається, поки щось інше, наприклад, травма чи інша інфекція, не спровокує захворювання. Друга теорія стверджує, що антифосфоліпідне антитіло зазвичай міститься в організмі в невеликих кількостях і використовується для видалення старих і відмираючих клітин. Люди, які страждають на APS, можуть виробляти занадто багато антитіл або можуть створювати аномальні антитіла. Або, в деяких випадках, може бути, що b2GP1, який зв’язує aPL з цільовими подразненими клітинами, є ненормальним. У деяких пацієнтів з APS може бути, що роздратовані клітини є основною проблемою, і антитіла до APL намагаються (безуспішно) виправити ситуацію.

Хоча згортання крові є головним ризиком для здоров'я АФС, у вагітних жінок антитіло пошкоджує плаценту, голодуючи плід, відключаючи кровопостачання, що живить його. Антикоагулюючі ліки, такі як гепарин та аспірин, захищають кровопостачання, даючи плоду від 80 до 90% шансів вижити. Це помітно краще, ніж 20-відсотковий показник виживання у 1980-х роках, до того, як APS був відомий медичній науці.

Навіть при кращому рівні виживання плода та лікуванні гепарином вагітність не завжди є нормальною для людей з АФС. Хоча звичайна вагітність триває 40 тижнів (при народженні дітей більше 6 фунтів), при АФС регулярно відбуваються передчасні пологи (від 30 до 35 тижнів, у яких діти важать від 3 до 5 фунтів). Однак після народження немовлята все добре.

Моделі мишей можуть бути використані для вивчення антитіл. Нові дослідження на мишах припускають, що різні форми лікування, що зосереджуються на системі комплементу (частина імунної системи, яка посилює свої здібності за певних умов) та інші процеси - а не на згортання - можуть бути більш ефективними. Ревматолог HSS, доктор Джейн Салмон, є лідером у цій роботі.

Варфарин (Кумадін) може запобігти утворенню тромбів. Цей препарат зазвичай використовується для людей з інсультами та інфарктами. Аспірин та гідроксихлорохін (плакеніл) можуть допомогти. Нові пероральні антикоагулянти Рівароксабан [Ксарелто] та Апіксабан [Елікіс] не працюють і не повинні застосовуватися. У серйозних випадках корисна експериментальна терапія - внутрішньовенне введення імуноглобуліну.

Рідкісне ускладнення APS, яке називається катастрофічним APS (CAPS), складається з дуже швидкого згортання в організмі. Це загрожує життю і вимагає негайного лікування в лікарні. У цій статті описано цю хворобу та її лікування.

Часті запитання щодо антифосфоліпідного синдрому

З. Чи перетворюється антифосфоліпідний синдром на вовчак (СЧВ)?

З. Чи викликає антифосфоліпідний синдром зміцнення артерій?

Раніше лікарі так думали, але зараз цілком зрозуміло, що між АФС і затвердінням артерій не існує взаємозв'язку.

З. Чи викликає антифосфоліпідний синдром захворювання серцевих клапанів?

Відповідь позитивна у невеликої кількості пацієнтів. У деяких хворих на СЧВ без АФС також розвивається захворювання серцевих клапанів, що протікає, але, як видається, це частіше трапляється у хворих на АФС. Незрозуміло, чому це відбувається.

В. Чи викликаний антифосфоліпідним синдромом інфекція?

Вчені вивчають це. Поки що дослідники змогли продукувати антитіло певними інфекціями лише у мишей.

З. Який взаємозв’язок між вовчаком та антифосфоліпідним синдромом?

Близько 30% хворих на вовчак виявляють позитивний результат на антифосфоліпідні антитіла. Невідомо чому. Близько половини пацієнтів з АФС мають СЧВ.

З. Чому у людей з первинним антифосфоліпідним синдромом (PAPS) також немає вовчака?

Невідомо чому.

Висновок

Існують хороші методи лікування антифосфоліпідного синдрому, але потрібні кращі. Лікарі можуть запобігати утворенню тромбів у людей, які перебувають у групі ризику, але ми хотіли б зробити це набагато безпечніше та ефективніше, ніж зараз. Крім того, ми можемо врятувати більшість вагітностей, але багато з них є передчасними. Дослідники продовжують досліджувати нові та творчі методи лікування цієї хвороби.