Порушення роботи жовчного міхура: наскільки довше це буде суперечливо?

Стівен К. Каннінгем, доктор медицини, FACS

Кафедра хірургії, лікарня Сент-Агнес

900 проспект Катон, поштова скринька No 207

Балтимор, MD 21229 (США)

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

Передумови: Порушення моторики біліарного дерева [дискінезія жовчних шляхів, включаючи як дисфункцію жовчного міхура (GBD), так і сфінктер дисфункції Одді] важко діагностувати та лікувати. Короткий зміст: У літературі, зокрема, є суперечки щодо критеріїв, які слід застосовувати для відбору пацієнтів для холецистектомії (CCY) у випадках підозри на ГБД. Поточний огляд охоплює історію, діагностику та лікування GBD. Ключові повідомлення: Лише> 85% пацієнтів із підозрою на ГБД мають полегшення після CCY, набагато нижчий показник, ніж майже 100% рівень успіху після CCY щодо жовчнокам'яної хвороби. На жаль, літератури бракує, і немає загально узгоджених критеріїв вибору, яких пацієнтів направити на операцію, хоча часто використовують сканування гепатобіліарної імінодіоцтової кислоти з посиленням холецистокініну (CCK) з акцентом на аномально низьку фракцію викиду жовчного міхура або репродукція болю при введенні CCK. Існує очевидна потреба у великих, добре розроблених, більш досконалих, перспективних дослідженнях для кращого виявлення показань та ефективності CCY у випадках GBD. i 2014 S. Karger AG, Базель

Вступ

Біліарна дискінезія (БД) - суперечлива група функціональних розладів жовчовивідної системи, яка, згідно з класифікацією Рим III [1,2], складається з двох розладів, дисфункції жовчного міхура (ГБД) та сфінктера дисфункції Одді (СОД). Етіологія та патогенез цих розладів недостатньо вивчені, а діагностичні критерії історично суперечливі. Питання також ускладнюються суперечливою номенклатурою, оскільки, наприклад, GBD згадується в літературі як хронічний безрахувальний холецистит, спазм жовчного міхура та синдром кістозних проток [3,4], і ще більш заплутано, як просто BD [ 5,6,7,8]. Цей останній термін, BD, слід зарезервувати для позначення порушень біліарної моторики в цілому, а саме як GBD, так і SOD, відповідно до класифікації Риму III. Отже, для цілей цього огляду, терміну BD слід уникати, якщо він не стосується обох розладів жовчної моторики.

Як вказівка на холецистектомію (ГКН), GBD є приблизно втричі частіше у жінок і, як зазначається, стрімко зростає за останні кілька десятиліть [9,10,11]. Оскільки, як загальновизнане, симптоми СОД та ГБД дійсно збігаються [2], і обидва суб’єкти слід враховувати при оцінці стану пацієнта, який вважається тим чи іншим розладом, тож розмежування між ними може бути складним для клініцист. СОД визначається як біль жовчного типу (як це окреслено критеріями Риму III) без інших видимих причин і поділяється на три типи (СОД типу I-III) на основі наявності або відсутності певних лабораторних та візуалізаційних характеристик [2]. Хоча пацієнти, які розглядаються для діагностики СОД, як правило, є тими, у кого симптоми зберігаються, незважаючи на попередні CCY, існують деякі докази того, що SOD може виникати у пацієнтів із жовчним міхуром in-situ [12]. Хоча поточний огляд буде зосереджений на GBD, клініцист повинен враховувати SOD у будь-якого пацієнта, якого обстежують на GBD, особливо тих пацієнтів, у яких симптоми зберігаються, незважаючи на CCY. Діагностичні критерії Риму III щодо GBD та SOD наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Критерії Риму III для дискінезії жовчних шляхів (він же функціональний жовчний міхур і сфінктер розладів Одді)

Історична довідка

Таблиця 2

Патогенез

Точний патогенез GBD невідомий, але передбачається, що біль, пов'язаний з BD, може бути пов'язаний з функціональною перешкодою відтоку жовчі з жовчного міхура через, можливо, несклупуюче звуження кістозної протоки. Однак у проспективному дослідженні, що порівнює присутність кристалів у стінці жовчного міхура між пацієнтами із ДГ та пацієнтами, які перенесли КСН на жовчнокам’яну хворобу, Веланович [19] не виявив різниці у наявності кристалів у жовчі або стінці жовчного міхура між двома групами а частота хронічного холециститу була однаковою в обох групах.

Аномалія в гладком'язовому шарі жовчного міхура, що спричиняє порушення спорожнення жовчного міхура, була запропонована Merg та співавт. [20], який показав більш високу частоту хронічного холециститу у пацієнтів із ГБД порівняно з нормальними суб’єктами. Дійсно, дослідження in vitro [21] показали, що пацієнти з ГБД мали більшу частоту відсутності спонтанної скорочувальної активності та знижували скорочувальну реакцію на CCK та стимуляцію електричним полем.

Фактори, пов'язані з полегшенням симптомів після КРС

Мета-аналіз 9 статей, що розглядають здатність GBEF прогнозувати полегшення симптомів після CCY, показав, що значна частина пацієнтів із симптомами, характерними для GBD, мали полегшення після CCY, незалежно від GBEF: 94% пацієнтів зі зниженим GBEF і 85% при нормальному GBEF; p = 0,56), що наводить авторів на висновок, що дані, що підтверджують використання GBEF при оцінці пацієнтів з болями в животі, що свідчать про захворювання жовчовивідних шляхів, є недостатніми, із застереженням, що якість даних була низькою [63]. Подібним чином інші виявили сприятливі результати після КСН навіть у пацієнтів із нормальним GBEF [3,8,60,61,64,65,66]. Наприклад, Wybourn et al. [8] ретроспективно спостерігали за 126 пацієнтами з ГБД, які отримували лапароскопічну КРС. Автори повідомляють, що 78% пацієнтів повідомляли про полегшення болю в періопераційному періоді, незалежно від GBEF, але відзначали, що пацієнти з ожирінням частіше мали постійний біль у періопераційному періоді. Подібним чином нещодавній мета-аналіз не виявив жодної користі у запобіганні BD (або іншій патології жовчовивідних шляхів) випадкової CCY під час шунтування шлунка для патологічного ожиріння [67].

Хоча відтворення жовчного болю під час ін'єкції CCK під час сканування HIDA вважалося передбачувальним, дані є мізерними, і дуже мало досліджень повідомляє про відтворення болю під час HIDA. Навпаки, Morris-Stiff et al. [68], вивчаючи 42 пацієнтів, які перенесли CCY на основі відтворення симптомів при ін’єкції CCK (17 з GBEF 70 та