Післяопераційний ілеус

Післяопераційний кишечник визначається відсутністю прогресуючої моторики тонкої кишки, що призводить до безперервних і рясних обсягів шлункового рефлюксу.

Пов’язані терміни:

Ускладнення
Метоклопрамід
Лідокаїн
Запор
Коліки
Ілеус
Лоша

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Тонка кишка

Етіологія

Післяопераційний кишечник був визначений як «клубова кишка, яка розвивається після операцій на черевній порожнині, спонтанно проходячи через 2-3 дні». 17 Це може посилитися при введенні опіоїдів під час та після операції. Запропоновано безліч механізмів етіопатогенезу післяопераційного кишечника. 17

Післяопераційний кишечник є значною проблемою в людській медицині і є найважливішою причиною затримки виписки з лікарні після операцій на черевній порожнині. Економічний вплив післяопераційного ілеусу, за оцінками, становить від 750 до 1 мільярда доларів у США. Подібних даних поки немає у ветеринарній медицині.

Тонка кишка

Післяопераційний ілеус

Повідомляється про поширеність післяопераційного ілеусу, який варіюється від 10% до 55,6%, і рівень смертності від 13% до 86%, що становить 9% до 43% усіх випадків смерті після операції на тонкому кишечнику. 139 375 376 У трьох дослідженнях на POI у коней високий пульс, високий PCV, ураження тонкої кишки, збільшена тривалість анестезії та збільшена тривалість операції виявились важливими факторами ризику. 376-378 Додатковими факторами ризику, виявленими в іншому дослідженні, були високий рівень PCV при надходженні, збільшення віку та тривалість резекції кишечника. 379 Поширеність POI може бути такою ж після операції при ішемічних ураженнях тонкої кишки, як і після операції з приводу простих перешкод. Крім того, поширеність може бути однаковою у коней, у яких є резекція, та у тих, у кого немає. 380 В одному дослідженні на хірургії тонкої кишки жоден кінь не розвинув POI після єюноеєюностомії, тоді як у 20% коней, які мали еюноцекостомію, розвинувся POI. 139

Хоча для лікування можна застосовувати прокінетичні препарати (див. Розділ 40), не можна залишати без уваги роль механічної обструкції, оскільки це затримує використання повторної целіотомії. Багато коней з післяопераційною кишкою можуть отримати користь від декомпресії під час другої операції. 90 Ентеротомія тазового згинання (див. Розділ 37) може зменшити ризик розвитку POI, 377 хоча це не є послідовним висновком. 378

ДИЗФУНКЦІЯ ШЛУНКОВО-кишкового тракту при використанні опіоїдів

Sangeeta R. Mehendale, Chun-Su Yuan, in Current Therapy in Pain, 2009

ПОСТОПЕРАТИВНИЙ ІЛЕЙ

Післяопераційна кишка характеризується функціональним пригніченням рухової активності кишечника після операції. Хоча післяопераційний кишечник частіше асоціюється з операцією на черевній порожнині, це трапляється і з іншими операціями. «Ускладнений кишечник» спричинений нейрогуморальною стимуляцією, яка відбувається під час операції та спонтанно проходить через 2-3 дні. Більш важка форма, паралітична післяопераційна кишка, триває більше 3 днів після операції.

Патофізіологічні фактори, що спричиняють післяопераційну кишку, можуть бути ендогенними (нейрогуморальна відповідь) або екзогенними (анестезія, опіоїди). Внесок ендогенних факторів залежить від рівня болю та ступеня маніпуляцій на животі. Підвищена симпатична активація внаслідок стресового стимулу хірургічного втручання є важливою причиною зниження моторики кишечника, що посилюється іншими гуморальними факторами, пов’язаними з кишечником, включаючи ендогенні опіоїди, вазоактивний кишковий пептид, речовина Р, пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну, та оксид азоту . Рівні медіаторів запалення та цитокінів також підвищені в кишечнику та спричинені зниженою моторикою шлунково-кишкового тракту після операцій на черевній порожнині. Екзогенні фактори, такі як загальні анестетики та опіоїдні анальгетики, можуть погіршити післяопераційний ілеус. Ці фактори можуть діяти одночасно або протягом різних фаз. Точний внесок кожного фактора не ясний, що робить управління станом складним.

Коли опіоїди застосовують після операції для знеболення, введення антагоністів μ-рецепторів із селективною периферичною дією може зменшити тяжкість післяопераційної кишки. Антагоністи μ-опіоїдних рецепторів, такі як метилналтрексон, можуть потенційно лікувати індукований опіоїдами післяопераційний клубок, не порушуючи центрального знеболюючого ефекту опіоїдів та не ініціюючи виведення опіоїдів. Інший пероральний антагоніст μ-опіоїдів, альвімопан, скоротив медіанний час до проходження першого плоского проміжку, середній час до першого випорожнення кишечника та тривалість перебування в лікарні для пацієнтів, які перенесли операцію на черевній порожнині та отримували опіоїди для післяопераційного знеболення. Важливо зазначити, що, хоча антагоністи μ-рецепторів частково зводять дисфункцію кишечника, спричинену опіоїдами, і навіть можуть змінити дію ендогенних опіоїдів, вони не повністю усувають постхірургічну дисфункцію кишечника. Тому лікування післяопераційного кишечника має бути мультимодальним.

Агоністи κ-рецепторів, а не опіоїдні антагоністи, тестуються як лікування післяопераційного кишечника. Однією з причин післяопераційного ілеусу пропонується активація гальмівного нервово-рефлекторного шляху. κ-агоністи підвищують поріг активації аферентної кінцівки гальмівного рефлексу і, отже, можуть запобігти зменшенню дефекації.

УСКЛАДНЕННЯ РАДИКАЛЬНОЇ ЦИСТЕКТОМІЇ

Ілеус

Післяопераційний ілеус - це тривала затримка скоординованих рухів шлунково-кишкового тракту. Це поширене ускладнення внутрішньочеревної хірургії часто є причиною тривалого перебування в лікарні та значної періопераційної захворюваності. Висвітлено наступні фактори, що відповідають за патогенез післяопераційної кишки: дисбаланс між симпатичною, парасимпатичною та внутрішньою нервовою системою тонкої кишки та товстої кишки; та роль медіаторів запалення. Незважаючи на те, що повне обговорення цієї великої теми виходить за рамки цієї глави, читачеві пропонується чудовий огляд для отримання більш детальної інформації щодо походження та патогенезу післяопераційної кишки. 30

Тривалий ілеус після радикальної цистектомії є типовим ускладненням, частота якого становить від 7% до 23% у декількох серіях. 4,5,14-16,31 В одній доповіді ілеус був найпоширенішим ускладненням, що призвело до тривалого перебування в лікарні після радикальної цистектомії. 31 Чанг та колеги 31 визначили ілеус як уповільнене повернення функції кишечника після 4-го дня після операції. Таким чином, більша кількість пацієнтів із їх ретроспективних серій вважалася хворою на ілеус порівняно з іншими серіями. 31 Визначення ileus є спірним; однак затримка відновлення скоординованих кишкових рухів після хірургічної травми, як правило, проходить через 3-4 дні після операції, коли товста кишка останній із сегментів кишечника відновлює свою функцію. 30

Оскільки післяопераційний кишечник продовжує перебування в лікарні, а більший час перебування в лікарні ставить пацієнтів з підвищеним ризиком внутрішньолікарняних інфекцій та інших ускладнень, для лікарів представляється розумним пристосувати стандартну періопераційну допомогу до обґрунтованих доказових стратегій, які допоможуть вирішити післяопераційний ілеус у найбезпечніший і найшвидший спосіб. Хоча встановити найкращий метод зменшення тривалості післяопераційного кишечника важко, оскільки велика частина опублікованої літератури перекошена різницею в протоколах дослідження, можна зробити кілька загальних висновків.

Деякі дослідники рекомендують встановити грудний епідуральний катетер та використовувати місцевий анестетик, щоб зменшити можливість післяопераційного кишечника. 30 Доведено, що епідуральна анестезія бупівакаїном перевершує системний та епідуральний опіоїд щодо зменшення післяопераційного відділу клубової кишки та не впливає суттєво на полегшення болю у пацієнтів, які проходять операції на черевній порожнині. 30 Обмеження вживання опіоїдів внутрішньовенно та доповнення наркотиків нестероїдними протизапальними препаратами також може бути корисним. На додаток до зменшення загальної кількості вживання наркотичних речовин, використання нестероїдних протизапальних препаратів зменшує кількість місцевих медіаторів запалення в стінці кишечника і може також мінімізувати тривалість післяопераційного кишечника за допомогою цього альтернативного механізму. 30

Жодні проспективні, рандомізовані дослідження не підтвердили використання прокінетичних засобів, включаючи еритроміцин або метоклопрамід, у роздільній здатності післяопераційного кишечника. Цизаприд справді обіцяв у попередні роки, хоча відкриття його аритмогенного ефекту внаслідок подовження інтервалу Q-T призвело до того, що він зараз недоступний у Сполучених Штатах. 30 На відміну від загальноприйнятої думки, рання амбулаторія не має очевидного ефекту для пришвидшення вирішення післяопераційного кишечника. Однак слід заохочувати ранню амбулаторію, оскільки вона корисна в першу чергу для профілактики ателектазів, пневмонії та тромбозу глибоких вен. 30

Ілеус, який не вдається вирішити до 10-14-го післяопераційного дня, може вимагати розслідування причини. Корекція електролітного дисбалансу, особливо гіпонатріємія, гіпокаліємія та гіпомагніємія, які можуть виникати в періопераційному періоді, є важливою для відновлення роботи кишечника. Також слід розглянути можливість пошуку таких додаткових причин, як абсцес кишкового анастомозу або витік сечі.

Декомпресія кишечника рекомендується для запобігання наслідків клубової кишки, включаючи нудоту, блювоту, здуття живота та біль. Погано декомпресований кишечник при невирішеній клубовій кишці може також спричинити значні зрушення рідини та потенційно призвести до стресу на кишкових анастомозах та схильності пацієнта до анастомотичних витоків. Традиційно назогастральна декомпресія була методом вибору при консервативному веденні післяопераційного кишечника. На додаток до загального дискомфорту, пов'язаного з назогастральними зондами, більш недавня література припускає, що післяопераційна інтубація носогастрального шлунку є найважливішою змінною, пов'язаною з розвитком післяопераційних легеневих ускладнень. 32 Таким чином, стандартною практикою УСК є розміщення оперативної гастростомічної трубки під час цистектомії модифікованим способом Штамма, при якому більший сальник вставляється між шлунком і черевною стінкою, щоб полегшити вирішення післяопераційного відділу клубової кишки, 33 без необхідності для носогастрального зонда.

Кишкова нервова система: розлади

Післяопераційний ілеус

Нові горизонти в нейромодуляції

Роберт Д. Форман, Бенгт Ліндерот, у International Review of Neurobiology, 2012

4.1.2 Післяопераційний ілеус

Результати, ефективність та ускладнення від лікування гострого післяопераційного болю

Шлунково-кишковий

Післяопераційний ілеус - це практично універсальне ускладнення після операцій на черевній порожнині, яке подовжує тривалість госпіталізації та, за оцінками, щорічно коштує 750 мільйонів доларів на систему охорони здоров’я США. 14 Розвиток клубової кишки також може збільшити післяопераційну захворюваність затримкою відновлення ентерального харчування. Раннє відновлення післяопераційного ентерального харчування зменшує стрес-реакцію, сприяє загоєнню ран і зменшує септичні ускладнення. 15,16 Вважається, що післяопераційний біль ініціює дугу спинномозкового рефлексу, яка гальмує перистальтику кишечника. Крім того, біль та хірургічна образа активізують симпатичну нервову систему та реакцію на стрес, що призведе до подальшого гальмування моторики кишечника (рис. 69-4). 14,17 Зменшення болю, стресової реакції та активності симпатичної нервової системи за допомогою управління післяопераційним болем може зменшити тривалість та тяжкість післяопераційного кишечника.

Антагоністи опіоїдних рецепторів для порушення функції шлунково-кишкового тракту

Р. Вільям Хіпкін, Роланд Е. Долле, у щорічних звітах з медичної хімії, 2010

1.3 Індукована опіоїдами дисфункція ШКТ

POI - це порушення моторики шлунково-кишкового тракту, яке спостерігається майже за кожною операцією на черевній порожнині та зачіпає всі сегменти шлунково-кишкового тракту. Хоча точний механізм (и) POI недостатньо добре вивчений, він явно складний із запальними, нейрогенними та м’язовими змінами, що призводять до зниження моторики ШКТ [20]. Періопераційне використання опіоїдних анальгетиків, безумовно, сприяє цій моториці ШКТ. Триваючи щонайменше 5–6 днів, POI затримує відновлення ШКТ і є найпоширенішою причиною затримки виписки з лікарні після операцій на черевній порожнині [20]. Щорічні витрати в національних лікарнях, що виникають на управління POI як для індексної госпіталізації, так і для будь-яких повторних госпіталізацій протягом 30 днів, оцінюються в 1,46 млрд. Доларів [21]. .

ОІК є поширеним і часто виснажливим побічним ефектом опіоїдних анальгетиків, що спостерігається у 40–95% пацієнтів, які отримували опіоїди [22]. На відміну від багатьох інших побічних ефектів опіоїдів (придушення дихання, седація, нудота), ОІК навряд чи покращиться з часом [23]. Нещодавня доповідь про результати опитування пацієнтів із США та Європи щодо поширеності, тяжкості та впливу БД показала, що 81% з 322 пацієнтів, які отримували оральні опіоїдні препарати від болю, повідомили про найвищий рівень “набридливості” при запорах, стан, який зберігався, незважаючи на те, що всі пацієнти приймали проносні засоби [22]. Ще одне недавнє дослідження, в якому взяли участь більше 800 пацієнтів, які страждають на ОІК, показало, що у пацієнтів із запорами суттєво більші загальні медичні витрати, що виникають внаслідок значно вищих вимог до медичної допомоги (тобто стаціонар, хоспіс, амбулаторія, невідкладна допомога, допомога вдома для престарілих тощо) у порівнянні з контрольними пацієнтами. [24] .

БД включає сузір’я симптомів ШКТ, включаючи ОІК, неповну евакуацію, гальмування перистальтики кишечника, здуття живота, біль, нудоту/блювоту та підвищений шлунковий рефлюкс та тонус кишкових сфінктерів [3]. Приблизно у 40% пацієнтів, які приймають хронічні опіоїди при незлоякісному болі, розвивається дисфункція кишечника [25] .

Ускладнення та уникнення при поперековому з’єднанні міжтіл

Вінсент Дж. Алентадо, Майкл П. Штейнмец, у Lumbal Interbody Fusions, 2019

Інші ускладнення

Післяопераційний ілеус виникає із частотою 1% після XLIF. 38 Як і у випадку з процедурою ALIF, більшість випадків запалення кишки проходять протягом тижня після операції. Роджерс та його колеги 38 також описали одну захворюваність на шлункову вульву в їх серії із 600 пацієнтів.

Післяопераційні грижі можуть виникнути після XLIF, якщо очеревина порушена під час процедури. Частота цього ускладнення становить 0,3%. 38 Післяопераційні ретроперитонеальні гематоми виникають із частотою від 0,3% до 5% після XLIF, найчастіше трапляючись у м’язі псоаса. 34–36,38

Що стосується всіх злиття між тілами, слід бути обережним у пацієнтів із розвиненим остеопорозом. Насправді, на думку авторів, за таких обставин слід уникати злиття між тілами структурного трансплантата. Швидкість осідання, відмова конструкції та незрощення є більшими за переваги цієї хірургічної техніки (думка авторів). Хірургічне втручання може бути показано при дикситі, який не піддається ефективному лікуванню антибіотиками. У цій ситуації може знадобитися дискектомія для ефективного зменшення дискового простору. У цій ситуації не слід розміщувати структурний міжтіловий трансплантат, особливо поліефірний етеркетон (PEEK), а скоріше автотрансплантат, запакований у дисковий простір.

Колоректальний рак

Сандра Ван Шейброк,. Патрік Дж. Джонстон, в клінічній онкології Абелова (п’яте видання), 2014

Управління ускладненнями хірургії раку прямої кишки

Дезісценція анастомотів асоціюється зі значною захворюваністю, і рівень смертності, що повідомляється, коливається від 6% до 18%. 389 390 Незважаючи на те, що субклінічні витоки, ймовірно, частіше, клінічно значущі витоки траплятимуться приблизно у 4–5% випадків. 391 Середній час діагностики становить 7 днів після операції. Витік анастомозу пов'язаний з поганою функцією в довгостроковій перспективі, а також збільшенням ризику постійної стоми. 392 Пацієнти з витоком анастомозу можуть проявлятися різними способами, починаючи від важкого сепсису з генералізованим перитонітом і закінчуючи просто тривалим запаленням кишечника або початком аритмії, такої як фібриляція передсердь. Важливо мати низький показник підозри, щоб діагностувати витік на ранніх термінах, що дозволяє доцільно ним керувати. Хоча деяким пацієнтам знадобиться повторне дослідження, зняття анастомозу та утворення дефункціональної стоми, багатьом з них можна впоратися консервативно. Ті, у кого витік "утримується", як клінічно, так і рентгенологічно, часто можна вводити за допомогою внутрішньовенних антибіотиків або радіологічно керованого черезшкірного дренажу, якщо є дані про збір.

Ранові інфекції - поширена післяопераційна проблема після резекції товстої кишки. Фактори ризику зараження рани можуть залежати від пацієнта або пов’язані з оперативною технікою та обсягом хірургічного втручання. До факторів пацієнта належать ожиріння, куріння, 393 394 цукровий діабет та імунодепресія. Погана хірургічна техніка та забруднення калу також збільшують ризик. 395 В даний час рівень зараження ран коливається від 5% до 10%. В умовах вибору рівень зараження повинен бути менше 5%. Це зменшення від історично вищих показників пов'язане з періодичним введенням антибіотиків. Зараз багато центрів регулярно вводять одну дозу антибіотика широкого спектра дії під час введення анестезії. Рутинне введення додаткових післяопераційних доз не приносить користі. 396

Ранові інфекції, як правило, проявляються приблизно на п’яту післяопераційну добу з набряком та еритемою рани із системними ознаками сепсису або без них. Якщо є дані про целюліт, слід вводити внутрішньовенно антибіотики. У деяких випадках може знадобитися зняти кілька швів або скоб з шкіри, щоб забезпечити дренування підшкірного збору рідини. Потім цей тип рани зазвичай можна впоратись щоденною упаковкою і дозволити заживати вторинним наміром. Якщо спостерігається більш широке розшарування поверхневої рани з великим об’ємом ексудату, може бути доцільним використовувати вакуумну пов’язку з негативним тиском, щоб забезпечити більш ефективне управління відтоком рани та прискорити загоєння. 397 Якщо є занепокоєння щодо того, що оболонка нижнього м’яза не повністю ціла, слід уникати використання вакуумного пристрою через потенційний ризик утворення внутрішньошкірної фістули. З усіх доступних гетерогенних досліджень, схоже, ризик коливається від 6% до 25%. 398 Знищення рани є рідкістю, але ризик значно зростає у тих, хто переживає екстрену операцію з приводу раку товстої кишки. 399

Вирішальним для покращення результату пацієнта при КРР є підготовка, досвід та обсяг оперативного втручання хірурга. Один з таких звітів включав ретроспективний аналіз 15427 госпіталізацій у північному штаті Іллінойс, які пройшли сегментарну резекцію товстої кишки в період з 1994 по 1997 рік, проведений у 76 нефедеральних лікарнях з 514 операційними хірургами. Автори визначили стаціонарну смертність, ускладнення хірургічного втручання та тривалість перебування в лікарні. Вони виявили, що сертифікація Американської ради хірургії та зростаючий багаторічний досвід були пов’язані зі зниженням смертності. Додана колоректальна сертифікація та місце проведення тренінгу не враховували суттєво результати. 400 На відміну від цього, COST, який був рандомізованим, контрольованим дослідженням, що вивчав лапароскопічну та відкриту хірургічну операцію щодо раку товстої кишки, не продемонстрував жодної різниці в ускладненнях або довгострокових результатах на основі хірургічного обсягу. 401 Але, розглядаючи результати щодо раку прямої кишки, Боровський та його колеги продемонстрували покращення виживання раку для тих, хто переносить операцію у центрах великих обсягів. 402