Післяопераційне лікування після закриття петлі ілеостомією: ми занадто довго тримаємо пацієнтів у лікарні?

Ш Бараза

1 Кафедра хірургічних та анестетичних наук, Університет Шеффілда, Шеффілд, Великобританія

J Дикий

2 Відділ колоректальної хірургії, Північна загальна лікарня, Шеффілд, Великобританія

Ш Перукарня

2 Відділ колоректальної хірургії, Північна загальна лікарня, Шеффілд, Великобританія

S Коричневий

2 Відділ колоректальної хірургії, Північна загальна лікарня, Шеффілд, Великобританія

Анотація

ВСТУП

Недавні дослідження показали, що закриття петлевої ілеостомії можна виконувати в денному режимі, зменшуючи тривалість та вартість госпіталізації. Проаналізувавши наших пацієнтів, які пережили зворотну дію, ми прагнули визначити тривалість перебування в лікарні та потенційні фактори перебування понад 24 години.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

Була досліджена база даних пацієнтів, які перенесли петлю ілеостомії в одному колоректальному відділенні. Було зафіксовано час, необхідний для виписки, захворюваності та повторного прийому.

РЕЗУЛЬТАТИ

Вісімдесят пацієнтів перенесли ілеостомію у період з січня 2001 року по січень 2006 року. Середній вік становив 63 роки (діапазон, 22–81 рік). Середня тривалість перебування становила 4 дні (діапазон, 2–32 дні). Середня тривалість перебування у пацієнтів без ускладнень становила 4 дні. Багато, здавалося, могли бути виписані раніше. Сімдесят два пацієнти (90%) змогли переносити тверду дієту протягом 48 годин, а 54 (67,5%) мали функції кишечника протягом 3 днів. Шість пацієнтів повернулися додому до роботи кишечника; жоден з них не був повторно прийнятий. У двадцяти пацієнтів (25%) виникли ускладнення, які включали зараження рани (8%), непрохідність тонкої кишки/клубової кишки (6%), ентерокутанна свищ (1%), витікання анастомозу (1%) та пізній абсцес черевної стінки (1%) ). З пацієнтів 16% залишались довше 5 днів, незважаючи на відсутність післяопераційних ускладнень.

ВИСНОВКИ

Більшість пацієнтів, які перенесли петлю ілеостомії у нашому закладі, можуть бути виписані раніше, ніж зараз. Пропонується підтримка громади та впровадження модифікованих британських протоколів денної хірургії, щоб допомогти скоротити термін перебування пацієнтів.

Делегуюча петля ілеостомія - це усталений метод для відведення вмісту кишечника від дистального анастомозу, послаблюючи тим самим наслідки витоку анастомозу та запобігаючи утворенню фістули або використанню запаленої кишки. Подальша реверсія ілеостомії відновлює безперервність кишечника та покращує загальну якість життя пацієнта. Існує припущення, що скасування петлевої ілеостомії може виконуватися як амбулаторна процедура з протоколами ранньої виписки з метою полегшення ранньої виписки пацієнтів. 1, 2 Це не тільки приносить користь пацієнтові, але й є економічно ефективним використанням медичних ресурсів.

Ми вважали, що тривалість перебування пацієнтів, які проходять цю процедуру в нашому закладі, була значно більшою, ніж повідомлялося у вищезазначених дослідженнях. Ця затримка, можливо, пов'язана з можливістю ускладнень або традицією пацієнтів, які залишаються в лікарні під спостереженням, поки функція кишечника не повернеться. Це може зайняти кілька днів.

Для того, щоб дослідити цю гіпотезу тривалого перебування в лікарні та потенційні причини цієї затримки, ми проаналізували час, необхідний для виписки у всіх пацієнтів, які перенесли петлю ілеостомії. Післяопераційні ускладнення та час, необхідний пацієнту для розкриття кишечника, були вторинними кінцевими точками.

Пацієнти та методи

Була досліджена база даних усіх пацієнтів, які перенесли петлю ілеостомії, та переглянуто їхні випадки захворювання. Були проаналізовані наступні дані: показання до ілеостомії, тип анестетика, ступінь хірурга, час прийому рідини та годування через рот, час відкриття кишечника, тривалість перебування в лікарні та ускладнення.

Критеріями виключення з дослідження були ті пацієнти, яким була проведена реверсія в рамках багаторазової процедури або з одночасною лапаротомією, пацієнти з травмами хребта та пацієнти з нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі. Потенціал тривалого перебування та ускладнень у цих групах був вищим, і пацієнти, ймовірно, не відображали досліджувану групу.

Усі пацієнти мали стандартну техніку закриття кишечника після підтвердження безперервності кишечника дистальніше ілеостоми рентгенологічно або клінічно. Профілактичні антибіотики широкого спектру дії вводили під час введення анестезії. Кишковий слизово-шкірний зв’язок був знятий, а спайки між тонкою кишкою та передньою черевною стінкою звільнені різким розсіченням. Потім безперервність відновлювали за допомогою лінійного степлера (функціональна наскрізна техніка) або перерваного розсмоктуваного монониткового шва. Після повернення кишечника в черевну порожнину дефект черевної стінки, підшкірна клітковина і шкіра були закриті. Назогастральні зонди звичайно не проходили.

Результати

Когорта вивчення

Загалом 101 пацієнт переніс петлю ілеостомії у січні 2001 - січні 2006 року в нашому закладі. Шістнадцять пацієнтів перенесли паралельну лапаротомію, троє - хребетні або ниркові, а описи випадків для двох пацієнтів були недоступні для огляду. Вісімдесят пацієнтів були придатними для включення (45 чоловіків; середній вік - 63 роки; діапазон - 22–81 рік). Показання до формування петлевої ілеостомії узагальнені на рисунку 1. Процедуру проводили під загальним наркозом у 76 пацієнтів (95%) та під спинальним наркозом у чотирьох пацієнтів (5%). Консультант провів операцію у 66 пацієнтів (82,5%), а реєстратор-спеціаліст у 14 пацієнтів (17,5%).

Показання до дефункції петльової ілеостомії.

Час до виписки, прийому всередину та розкриття кишечника

Середня тривалість перебування в лікарні становила 4 дні (діапазон - 2–32 дні). Сімдесят дев'ять пацієнтів (99%) переносили пероральну рідину менше ніж через 24 години після операції. Сімдесят два пацієнти (90%) розпочали пероральну дієту протягом 48 годин після процедури, з них 48% - протягом перших 24 годин. Середній час розкриття кишечника становив 3 дні (діапазон, 0–12 днів), і шість пацієнтів не розкривали кишечник до дати виписки; жоден із цих шести пацієнтів не був повторно прийнятий (рис. 2).

Час, необхідний для відкриття кишечника після розвороту іолестомії.

Середня тривалість перебування пацієнтів без ускладнень становила 4 дні. Дванадцять пацієнтів (16%) залишались у лікарні більше 5 днів, незважаючи на відсутність ускладнень, а у трьох із 11 пацієнтів, які потрапляли більше 7 днів, ускладнень не було.

Ускладнення

Загальний рівень ускладнень становив 25%. Ці ускладнення наведені в таблиці 1. Найбільш частим ускладненням була інфекція рани (6 пацієнтів), один випадок якої вимагав хірургічного оброблення. Цей пацієнт також єдиний скаржився на сильний біль після операції. Двох пацієнтів було прийнято повторно (2,5%); один пацієнт мав симптоми обструкції тонкої кишки через 7 днів після виписки та через 14 днів після процедури; цим вдалося консервативно. Інший пацієнт страждав свіжою ректальною кровотечею через 1 тиждень після операції (через 4 дні після виписки). При гнучкій сигмо-доскопії не було виявлено причин кровотечі, і кровотеча врегульована за допомогою консервативного лікування. У одного пацієнта з виразковим колітом через 4 місяці з’явився абсцес черевної стінки в місці закриття. Частота ускладнень у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника становила 50%, а в решті когорти - 21%. Усі ускладнення, крім повторного прийому та абсцесу черевної стінки, виникли протягом періоду прийому та були пов’язані з тривалішим перебуванням у лікарні.

Таблиця 1

Ускладнення внаслідок розвороту петльової ілеостомії

Ускладнення Кількість пацієнтів (%) Діапазон (середнє значення) тривалості перебування (дні)

Ранова інфекція	6 (8)	6–27 (10,8)
Ректальна кровотеча	3 (4)	Не застосовується
Затримка сечі	3 (4)	3–11 (5,6)
Непрохідність тонкої кишки a	2 (3)	7–10 (8,5)
Паралітичний кишечник	2 (3)	7–11 (9)
Інфекції сечовивідних шляхів	2 (3)	5–6 (5,5)
Витік анастомозу b	1 (1)	15
Внутрішньошкірна фістула c	1 (1)	32
Інфекція нижніх дихальних шляхів	1 (1)	4
Абсцес черевної стінки d	1 (1)	Не застосовується

Не застосовується, не застосовується.

Обговорення

Показано, що скасування петлевої ілеостомії можливо як амбулаторна процедура, а також може проводитися під місцевим знеболюючим засобом. Наші дані підтверджують, що існують значні коливання тривалості перебування пацієнтів, які, можливо, не завжди були виправданими. Таким чином, ми пропонуємо змінити поточну практику, щоб забезпечити раннє виписування пацієнтів у відповідних пацієнтів без шкоди для їх безпеки.

Калади та співавт. 1 показав, що виписка протягом 23 год можлива після загальної та/або регіональної анестезії у когорті з 28 ретельно відібраних пацієнтів. Критерії відбору на день були подібні до тих, що застосовувались у Великобританії 3, і пацієнти виписувались із суворим режимом післяопераційного догляду. У цій групі було три епізоди повторного прийому (10,7%). Хаагманс та його колеги 4 виконали 15 закриттів під місцевим знеболюючим засобом із середньою тривалістю перебування 2 дні. Один пацієнт переніс подальшу інфекцію рани, а інша непрохідність тонкої кишки пройшла консервативно. Ihedioha та ін. 5 використовували методику „мінімальної загальної анестезії”, щоб виконати 70 закриттів ілеостоми із середньою тривалістю перебування 2 дні. Існував високий рівень повторного прийому (10%), проте, подібно до когорти Kalady et al.

Ці дослідження показують, що дострокове виписування пацієнтів після зміни ілеостомії можливо. У нашій серії пацієнти без ускладнень перебували в лікарні середньо 4 дні. Це вигідно порівнює з іншими дослідженнями, проведеними у Великобританії, 12-14, хоча дослідження в США показують різну тривалість перебування. 1, 15, 16 У нашій когорті 16% пацієнтів перебували в лікарні 5 днів і більше, незважаючи на відсутність ускладнень, що свідчать про те, що полегшення раніше виписки може ще більше зменшити тривалість перебування в лікарні.

Концепції посиленого відновлення та раннього виписки включають уникнення назогастральних зондів 4 та раннє годування. Жодна з наших когорт не мала звичайного розміщення носогастрального зонда, і майже у всіх було раннє введення перорального прийому. Також немає очевидної причини, чому пацієнти повинні залишатися в лікарні до тих пір, поки кишечник не розкриється. Шість пацієнтів у нашій когорті, яких виписали до розкриття кишечника, не зазнали ускладнень і мали середній термін перебування 3,5 дня, що сприятливо порівняно з рештою групи. Цікаво, що один із цих пацієнтів здійснив власну виписку на четвертий день прийому. Існує можлива думка, що хірурги хочуть, щоб пройшов розумний проміжок часу для будь-якого потенційно серйозного ускладнення (наприклад, витоку анастомозу), щоб проявити себе, перш ніж пускати пацієнта додому. Функція кишечника може додати впевненості в тому, що ускладнення менш вірогідні.

Пацієнтів, які пройшли програму ранньої виписки, слід ретельно відбирати відповідно до модифікованих вказівок щодо хірургічного лікування (табл. 2). Їм також слід проконсультуватися та дати їм письмові вказівки щодо догляду за ранами, вимог до знеболення та щодо того, коли слід звертати увагу на наближення кишки, обструкцію або сепсис. 1, 2 Для цього може знадобитися доопераційне введення хірурга або медичної сестри та забезпечення наявності післяопераційної підтримки та доступу до екстрених служб після виписки.

Таблиця 2

Рекомендації щодо придатності пацієнта для ранньої виписки після закриття петлевої ілеостомії

Передопераційна оцінка

Соціальна придатність: відповідальний дорослий присутній протягом 24 годин, доступ до телефону, доступ до терапевта

Американське товариство анестезіологів за фізичним статусом 1-2 клас

Індекс маси тіла 2

Немає серйозної системної дисфункції системи органів

Немає діабету 1 типу або 2 типу на інсуліні

Не на антикоагулянтній терапії

Немає протипоказань для наркозу

Внутрішньоопераційні фактори

Відсутність надмірної крововтрати

Відсутність переходу на лапаротомію або багаторазові процедури

Придатність до виписки

Стабільні життєві спостереження принаймні протягом години

Відсутність активної ранової кровотечі

Назогастральний зонд відсутній

Біль, контрольований при пероральному знеболюванні

Відходження сечі

Здатний пити рідину

Письмові та усні вказівки щодо догляду за ранами, знеболення та ознак сепсису та непрохідності кишечника

Екстрений контактний номер для відділення аварій та аварійних ситуацій та спеціалістів клінічної медсестри Стоми

Регулярні візити дільничної медсестри для лікування ран

Змінено з Агентства модернізації NHS та рекомендацій Британської асоціації денної хірургії. 3

Хоча ми мали рівень ускладнень, подібний до деяких невеликих досліджень, 7 він був більш ніж удвічі більшим, ніж у дослідженні Вонга та його колег, 8 із 1504 пацієнтів, які перенесли петлю ілеостомії після відновлювальної проктоколектомії (11,4%). Навіть виключаючи пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника (50% з яких мали ускладнення в нашій когорті), рівень ускладнень становив 21%. Можлива причина цієї невідповідності - реєстрація ускладнень. У шести наших пацієнтів були ускладнення, характерні для будь-якої операції на черевній порожнині, що вимагає госпіталізації (затримка сечі, інфекція нижніх дихальних шляхів та інфекція сечовивідних шляхів), і ми включили їх як ускладнення операції.

Інфікування ран було найпоширенішим ускладненням, яке спостерігалося у 8% пацієнтів. У всіх пацієнтів було первинно закрито рани, як це практикується в нашому відділенні. Техніка закриття ран після закриття ілеостомії є різною серед хірургів. Існує припущення, що залишення ілеостомічних ран для відновлення шляхом вторинного наміру зменшує рівень зараження 4, але це впливає на післяопераційне ведення будь-яких пацієнтів, яких планують достроково виписати. Когорта Хаагманса та ін. У 4 були випадки зараження рани 1 на 15 (6,7%), і у цього одного пацієнта було первинне закриття рани стоми. Калади та співавт. 1 використовував нещільне закриття та упаковку для обробки рани з видаленням стрічкової марлевої упаковки та інструкціями з догляду за ранами перед випискою, і рівень зараження становив 3,7%. Інші опубліковані дослідження, однак, не дозволяють консенсусу щодо того, чи зменшує вторинне загоєння рівень зараження ран. 9, 10

Понад 70% ускладнень були незначними, і їх можна було адекватно впоратись із громадою. Більшість основних ускладнень (витік, свищ, непрохідність кишечника) відбулися протягом 5 днів після операції. Залишається питання, чи не нашкодив би пацієнт більшої шкоди, якби ці ускладнення виникли поза лікарнею. За умови достатньої підтримки громади та легкого доступу до консультацій спеціалістів це здається малоймовірним.

Обмеження навчання

Це дослідження є ретроспективним, і, як таке, його висновки обмежені. Крім того, він не пов'язаний із заздалегідь визначеним протоколом розряду. Однак це є надійним відображенням сучасної хірургічної практики, і її результати можуть лягти в основу спеціального шляху надання допомоги на основі принципів посиленого одужання. Для підтвердження наших попередніх висновків необхідні перспективні, рандомізовані, контрольовані дослідження, що порівнюють протоколи раннього виписки з традиційною обережністю.

Висновки

Це дослідження підтверджує, що післяопераційне перебування після закриття петлевої ілеостомії є надзвичайно мінливим, оскільки багато пацієнтів перебувають довше в лікарні, ніж представляється клінічно виправданим. Більшості ускладнень не вдалося б уникнути, якби пацієнта виписали раніше. Наші дані дозволять припустити, що немає жодних причин уникати попередніх виписок після скасування ілеостомії, за умови, що хірурги готові змінити поточну практику, можливо, прийняти підвищений рівень повторного прийому та за умови належної підтримки громади.

Подяки

Результати були частково представлені у вигляді плакатів на щорічній конференції Британської асоціації денної хірургії в Скарборо, червень 2008 р., Та щорічній конференції Асоціації колопроктології Великобританії та Ірландії, Глазго, липень 2007 р.