Післяопераційна харчова підтримка пацієнта з гангреною кишечника - випадок захворювання

Анотація

Передумови

Некроз кишечника - це часто спостерігається стан у пацієнтів літнього віку з тривалим діабетом. У такому стані зазвичай проводять резекцію кишечника для видалення гангренозної частини. Післяопераційне керування дієтою після резекції кишечника ставить перед медичною командою кілька проблем.

Презентація справи

У цьому дослідженні представлений випадок літнього чоловіка з діабетом, у якого гостра ниркова недостатність розвинулась в результаті занедбаності післяопераційного годування після резекції кишечника. Після втручання кваліфікованого дієтолога було заплановано та успішно виконано перехідну дієту, що призвело до скасування гострої ниркової недостатності, зневоднення та післяопераційного стресу. Кілька ускладнень, включаючи порушення функції печінки та виразки в роті, були вирішені завдяки добре спланованій перехідній дієті. Нарешті пацієнта виписали у стабільному стані здоров’я і регулярно спостерігали за будь-якими харчовими та медичними проблемами.

Висновок

Нехтування харчуванням пацієнтів з питань харчування може мати серйозні наслідки, включаючи розвиток медичних ускладнень, що призведе до збільшення тривалості перебування в лікарні, посилення стресу хвороби та сім'ї та, нарешті, запобігання відтоку кількох людських та грошових ресурсів. Отже, визнання дієтичного втручання як важливої частини лікарняної медичної допомоги може мати як соціальні, так і економічні наслідки.

Передумови

Мезентеріальна ішемія є основною причиною локалізованого некрозу кишечника, для якого звичайною процедурою лікування є хірургічне видалення гангренозної частини [1]. Однак ведення пацієнта після резекції є складним завданням для медичних працівників, тих, хто доглядає, і навіть для самого пацієнта. Хоча залишковий кишечник зазнає структурних та функціональних адаптацій як частина природного компенсаторного механізму [2], синдром короткої кишки після основних резекцій кишечника представляє серйозну загрозу харчуванню, гідратації та загальному стану здоров’я пацієнта [3].

Повідомляється, що післяопераційні ускладнення в стаціонарі та реадмісія є досить поширеними після резекції кишечника [4]. Необхідний пильний моніторинг та ретельне ведення хірургічних пацієнтів, щоб запобігти розвитку ускладнень та передбачити необхідність реадмісії. Останнім часом визнається роль харчування у покращенні результатів здоров'я хірургічного пацієнта; що призвело до надзвичайного прогресу в парентеральному та ентеральному годуванні, пов’язаному з меншою кількістю післяопераційних ускладнень, скороченням тривалості перебування в лікарні та сприятливими результатами з точки зору витрат [5].

У регіонах світу, що розвиваються, роль дієтологів як частини медичної команди є недостатньо визнаною. Також у Пакистані дієтологія та дієтологія є відносно новішими галузями, з рідким представництвом дієтологів, особливо в лікарнях державного сектору. У цю епоху профілактичної медицини та сталого розвитку економічні та соціальні переваги, які можна отримати завдяки пильному контролю за харчуванням пацієнтів, вимагають значного прогресу, особливо в країнах, що розвиваються. Випадок, представлений у цьому звіті, наголошує на важливості належного та своєчасного вживання їжі для запобігання та усунення хірургічних ускладнень, які найімовірніше виникають після резекції кишечника.

Презентація справи

Через 23 дні пацієнт повернувся до лікарні з рецидивом гострої ниркової недостатності (BUN = 32 мг/дл, креатинін = 1,6 мг/дл). Пацієнт виявив ознаки сильної дегідратації разом з набряком педалі під час фізичного огляду. В анамнезі 16% втрати ваги за останній місяць (ІМТ = 19,5 кг/м 2), легка анемія (Hb = 11,7 г/100 мл) та гіпоальбумінемія (2,8 г/дл) свідчать про погане засвоєння поживних речовин та зниження харчового статусу. Через погіршення самопочуття пацієнта було проведено ранні анастомози для відновлення безперервності кишечника. На цей момент втрутився кваліфікований дієтолог і спланував післяопераційну прогресивну дієту разом із ретельним контролем стану гідратації. Спочатку рекомендували загальне парентеральне харчування [TPN] з поступовим переходом на пероральне харчування. Цільова потреба у калоріях пацієнта була розрахована на 2400 ккал при споживанні рідини 6000–7000 мл.

Протягом перших 2 днів після операції баланс електролітів та рідин підтримувався за допомогою внутрішньовенних розчинів. Починаючи з 3-го дня, було розпочато індивідуальний план TPN разом із введенням рідинних рідин за допомогою годування ілеостомою з метою покращення харчового статусу, забезпечення післяопераційного стресу та підтримання рівня гідратації та електролітів (Таблиця 1).

Потреба в калоріях пацієнта у початковій загальній парентеральній їжі склала 1700 ккал (БДЕ + 20% сидячий фактор + 15% при неускладненій операції + 15% при серйозній втраті ваги). Початковий план TPN передбачав 1500 ккал елементарної формули (амінокислоти), сорбіту та 25% розчину декстрози. Внутрішньовенна жирова емульсія (20% ліпосину) вводилась у чергові дні, забезпечуючи 20 г жиру на день для запобігання дефіциту жирних кислот. Крім того, щодня вводили ампулу полівітамінів по 10 мл (Multibionta), щоб задовольнити потреби у вітамінах A, E, C та B комплексу (табл.

TPN повільно зменшувався повільним додаванням ілеостомічного корму (табл. 2), а потім до остаточного переходу на оральний корм (табл. 3).

Потім була введена м'яка, м'яка дієта (таблиця 3), що складається з легкозасвоюваних продуктів харчування з усіх груп продуктів харчування та харчової добавки, а також PPN (10% декстрози), внутрішньовенної інфузії альбуміну та полівітамінних сиропів для прийому всередину. М'яка дієта тривала протягом 2 тижнів з поступовим збільшенням калорій. Пацієнта виписали з рекомендацією детального м'якого, м'якого дієтичного плану, який відповідав 1750 Ккал (Таблиця 4).

Опікуни пацієнта отримували поради щодо замінників їжі, щоб внести різноманітність у дієту та підвищити смакові якості та прийнятність. Вихователі орієнтувались на те, яких продуктів слід уникати, і отримували збалансовані дієтичні рецепти для включення в раціон усіх груп продуктів (Таблиця 5).

Протягом усього режиму харчування, рівень глюкози в крові пацієнта ретельно контролювався (нижче 180 мг/дл), і одиниці інсуліну були точно відрегульовані для грамів вуглеводів. Через два тижні після виписки пацієнта викликали для подальшого спостереження. Він продемонстрував дотримання дієтичних рекомендацій та рецептів лікарів, а його стан здоров’я поступово покращувався. Пацієнту було запропоновано зменшити кількість харчової добавки, одночасно збільшивши обмін на інші продукти. Була дана дієтична рекомендація щодо додавання 2 чайних ложок жиру (олії каноли) та курячого/овочевого каррі. Місцевий плоский хліб (чапатті) з видобутого пшеничного борошна дозволявся. Під час наступного візиту пацієнт продемонстрував незначну втрату ваги та зниження дотримання дієти. Дозування дієтичної добавки знову збільшили, і вихователям дали строгі вказівки щодо дотримання дієти, поки пацієнт не набрав вагу і поступово не почав сімейне харчування з невеликими змінами.

Обговорення

Некроз кишечника та гангрена є одними з руйнівних наслідків ішемічного ураження, що впливає на життєздатність кишечника. Хоча це може відбуватися у будь-якому віці, ризики виявляються вищими у людей похилого віку [6]. Окрім того, що ризик збільшення з віком збільшується, поширеність ускладнень шлунково-кишкового тракту також вища у хворих на цукровий діабет порівняно з нецуками, в першу чергу внаслідок діабетичної вегетативної нейропатії, що вражає ШКТ [7]. Поручне дослідження стосується пацієнта літнього віку, чоловіка, хворого на цукровий діабет, який страждав на гангрену кишечника і згодом пройшов резекцію кишечника.

Випадок, представлений у цьому дослідженні, продемонстрував зневоднення як основну причину післяопераційного ускладнення та подальшої лікарняної реадмісії пацієнта. Гостра ниркова недостатність сталася через необережність підрахунку втрат рідини через виділення з єюностомії. Повідомлялося про декілька ускладнень у пацієнтів з мезентеріальною ішемією, серед яких ниркова недостатність та дегідратація є найбільш часто зустрічаються проблемами, про які повідомляється у більше половини пацієнтів [8]. Багатонаціональне епідеміологічне дослідження щодо гострої ниркової травми виявило 50% поширеність гострої ниркової травми у критично хворих пацієнтів. Встановлено, що смертність пов'язана з тяжкістю захворювання нирок у пацієнтів реанімації [9].

Мезентеріальна ішемія, особливо після розвитку інфаркту, залишається небезпечним для життя станом зі смертністю 60–80%. Рання діагностика разом із агресивним терапевтичним підходом є важливою для запобігання та поліпшення результатів у таких пацієнтів. Реанімація рідини є головною проблемою у веденні пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання з приводу інфаркту брижі [6]. Раніше частота повторних реадмісій після резекції кишечника була досить високою, дегідратація була основною причиною [10].

Навіть невеликі гострі зміни функції нирок можуть призвести до короткотермінових та довгострокових ускладнень, включаючи хронічну хворобу нирок, термінальну стадію нирок та смерть [11]. Невелика хибність у плані харчування таких пацієнтів може призвести до важких ускладнень. У поточному дослідженні пацієнту рекомендували полімерну висококалорійну формулу через ілеостомію, що призвело до його реадмісії з рецидивом гострої ниркової недостатності та зниженням харчового статусу. Включення полімерної суміші замість елементарної суміші у післяопераційну дієту при їеюноколічному анастомозі пов’язано з негативними клінічними наслідками, включаючи діарею та більшу тривалість батьківської підтримки [12].

Зростання клінічних доказів вказує на високу частоту тяжких захворювань печінки у хронічних хворих на ТПН [13]. У поточному дослідженні під час спостереження у пацієнта розвинулась TPN-залежна дисфункція печінки, яка продемонструвалась як жовтяниця. За цих обставин необхідний ретельний моніторинг пацієнтів. Ретельне спостереження за пацієнтом призвело до зміни цього стану.

На додаток до ускладнень з боку нирок та печінки, фонові захворювання, лікування та терапія у людей з кишковою недостатністю, які отримують домашнє парентеральне харчування, можуть також впливати на їх здоров’я порожнини рота. Повідомлялося про погіршення стану порожнини рота у пацієнтів, які отримують парентеральне харчування, порівняно із загальною популяцією [14]. Встановлено, що парентеральне харчування з непоміченою гігієною порожнини рота сприяє негативним наслідкам, таким як поганий зубний ряд та ясна [15]. У цьому дослідженні також показано, що гігієна порожнини рота не враховується, що створює труднощі для пацієнта приймати корм для прийому всередину. Таким основним проблемам, пов’язаним з недотриманням дієти, необхідно приділяти належну увагу під час ведення післяопераційних пацієнтів.

Більшість обмежених дієт в післяопераційному періоді часто неприємні, що сприяє анорексії [16]. На практиці пацієнту повинні бути надані альтернативи та замінники для врахування харчових та психологічних вимог пацієнта та врахування його уподобань щодо їжі, повинні бути рекомендовані індивідуальні дієти. Тому, коли в м’якій дієті були надані замінники (табл. 4 та табл. 5) та проводились детальні консультації з питань харчування пацієнта та його опікунів, відповідно стан здоров’я покращувався.

Висновок

На закінчення, незначні нехтування доглядом за пацієнтами можуть мати наслідки в економічному, соціальному та психологічному плані. Втручання кваліфікованого дієтолога для планування та виконання планів харчування пацієнтів, що перебувають у лікарні, а також пильне спостереження може призвести до меншої кількості ускладнень і може значно зменшити тривалість перебування в лікарні. Сучасна практика догляду за пацієнтами вимагає пошуку основних проблем, пов’язаних з недотриманням норм, та надання практичного підходу для вирішення цих питань. Таким чином, сприяння харчуванню та консультуванню у лікарнях може відігравати надзвичайно важливу роль для вдосконалення системи охорони здоров'я та зменшення тягаря ускладнень захворювання у пацієнтів.

Список літератури

Ульф Хаглунд, доктор медичних наук. Мезентеріальна ішемія. В: Holzheimer RG, Mannick JA, редактори. Хірургічне лікування: обґрунтоване доказами та орієнтоване на проблеми. Мюнхен: Цуксверт; 2001. с. 114–7.

Таппенден К.А. Кишкова адаптація після резекції. J Батьківський Ent Nutr. 2014; 38 (Додаток 1): 23S – 31S.

Махан Л.К., Ескотт Стамп С. Харчова та харчова терапія. 12-е видання Канада: Elsevier; 2008: 692.

Frolkis A, Kaplan GG, Patel AB, Faris P, Quan H, Jette N. Післяопераційні ускладнення та невідкладна реадмісія у дітей та дорослих із запальними захворюваннями кишечника, які піддаються резекції кишечника: популяційне дослідження. Запалення кишечника Dis. 2014; 20 (8): 1316–23.

Абуннаджа S, Кувіелло A, Санчес JA. Ентеральне та парентеральне харчування в періопераційному періоді: стан техніки. Поживні речовини. 2013; 5 (2): 608–23.

Вітін А.А., Мецнер СВ. Анестетичне лікування гострої брижової ішемії у пацієнтів літнього віку. Анест Клін. 2009; 27 (3): 551–67.

Karayiannakis AJ, Bolanaki H, Kouklakis G, Dimakis K, Memet I, Simopoulos C. Ішемічний коліт лівої кишки у хворого на цукровий діабет. Доповіді про справи Гастроен. 2011; 5 (1): 239–45.

Акоста С, Бьорк М. Сучасне лікування гострої мезентеріальної ішемії. Бріт Дж Сур. 2014; 101 (1): e100–8.

Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, Edipidis K, Forni LG, Gomersall CD, Govil D, Honoré PM. Епідеміологія гострої травми нирок у критично хворих: багатонаціональне дослідження AKI-EPI. Int Care Med. 2015; 41 (8): 1411–23.

Messaris E, Sehgal R, Deiling S, Koltun WA, Stewart D, McKenna K, Poritz LS. Дегідратація є найпоширенішим показником для реадмісії після переадресації ілеостомії. Dis Col Rec. 2012; 55 (2): 175–80.

Lameire NH, Bagga A, Cruz D, De Maeseneer J, Endre Z, Kellum JA, Li KD, Mehta RL, Pannu N, Van Biesen W, Vanholder R. Гостра травма нирок: зростаюче глобальне занепокоєння. Ланцет. 2013; 382 (9887): 170–9.

Hua Z, Turner JM, Mager DR, Sigalet DL, Wizzard PR, Nation PN, Ball RO, Pencharz PB, Wales PW. Ефекти полімерної суміші проти елементарної суміші у новонароджених поросят з синдромом короткої кишки. J Батьківський Ent Nutr. 2014; 38 (4): 498–506.

Чунг С, Бухман А.Л. Післяопераційна жовтяниця та повна парентеральна дієта, пов’язана з харчуванням. Клін у Лів Діс. 2002; 6 (4): 1067–84.

Lee AM, Gabe SM, Nightingale JM, Burke M. Кишкова недостатність та домашнє парентеральне харчування: наслідки для здоров’я порожнини рота та догляду за зубами. Клін Нутр. 2013; 32 (1): 77–82.

Olczak-Kowalczyk D, Danko M, Banaś E, Gozdowski D, Popińska K, Krasuska-Sławińska E, Książyk J. Парентеральне харчування в дитячому віці та наслідки для зубних рядів та ясен. Eur J Paed Dent. 2017; 18 (1): 69–76.

Шрірам К, Рамасубраманіан V, Мегід М.М. Спеціальні післяопераційні дієтичні замовлення: ірраціональні, застарілі та необдумані. Харчування. 2016; 32 (4): 498–502.