Переломи п’яткової кістки

Перелом п’ят

Резюме

Переглянути відео: Перелом п’яткової кістки

Роздатковий матеріал пацієнта: Переломи п’яткової кістки

Типовий вдавлений перелом п'яткової кістки (рис. 1) є, мабуть, найсерйознішою поширеною травмою стопи. Пригнічені (подрібнені) переломи п’яткової кістки трапляються, коли п'ята прямо чи опосередковано навантажена із надмірною силою, наприклад, при падінні з висоти або в аварії на транспортному засобі, коли каблук може бути забитий у дошку підлоги. Існують як неоперативні, так і оперативні методи лікування цієї травми. Оперативне лікування дозволяє репозиціонувати уламки кісток, щоб вони могли зажити в поліпшеному положенні (це не прискорює загоєння кісток, яке зазвичай займає 8-12 тижнів). Однак хірургічне втручання вимагає високої кваліфікації та досвіду з боку хірурга. Хірургічні ускладнення, такі як руйнування рани або глибока інфекція, не є рідкістю і можуть бути надзвичайно серйозними. Ускладнення більші у пацієнтів, які палять, страждають на цукровий діабет, страждають судинними захворюваннями або мають надмірну набряклість. Довгостроковий прогноз певною мірою охороняється як при оперативному, так і при неоперативному лікуванні, часто спостерігається певна скутість і біль. Артрит є загальним через саму травму, і ризик розвитку підтаранного артриту або хронічного болю може не покращитися після операції.

Рисунок 1А: Рентген стопи, що показує нормальну п’яткову кістку збоку

Рисунок 1B: Рентген перелому п’яткової кістки

Клінічна презентація

Пацієнти, які перенесли перелом п’яткової кістки (або п’яткової кістки), мають гострий біль та велику кількість набряку над п’яткою. Зазвичай вони не в змозі переносити вагу на ураженій стопі. Сам перелом виникає, коли нижня кістка щиколотки (таранна кістка) забивається у верхню частину п’яткової кістки (п’яткова кістка). Це призводить до розриву п’яткової кістки (рисунок 2). Люди часто ламають п’яткову кістку, коли падають з висоти на ноги. П’яткова кістка дещо аналогічна яйцеклітині зі складною формою. Зовні він має тверду оболонку (коркову кістку), а всередині дуже м’яку губчасту кістку. Коли він розривається, існує первинна лінія перелому, що проходить від внутрішньої дистальної частини п'яткової кістки до зовнішньої задньої частини п'яткової кістки (рис. 3).

Рисунок 2А: Механізм типового перелому п’яткової кістки - вид збоку

Рисунок 2B: Механізм типового перелому п’яткової кістки - розглядається ззаду

Рисунок 3: Лінія первинного перелому, розглянута зверху (також показано вторинні лінії перелому)

Крім того, часто існує ряд інших ліній перелому. П’яткова кістка, багато в чому, ламається так само, як яйце розпадається на безліч різних частин. Характер перелому буде різним для кожного пацієнта та травми.

Фізичне обстеження, пов’язане з переломами п’яткової кістки

У пацієнтів з переломами п’яткової кістки фізикальний огляд зазвичай демонструє величезний набряк навколо ураженої п’яти. У деяких пацієнтів відбудеться розрив шкіри, що являє собою відкритий перелом. Відкриті переломи становлять ортопедичну надзвичайну ситуацію. Зазвичай відчуття в стопі цілі. Крім того, кровопостачання стопи, як правило, є неушкодженим, хоча це і потрібно оцінювати після травми. Також часто трапляються інші травми, такі як перелом щиколотки або іншої частини стопи. Перелом поперекового (нижнього) відділу хребта відбудеться приблизно у 10% пацієнтів, які перенесли перелом п’яткової кістки. Це перелом внизу та в середині спини, який по суті здавлює один із хребців. Той самий механізм, який утворює перелом п’яткової кістки, схилить пацієнта до перелому попереку.

Перелом п'яткової кістки

Ахіллове сухожилля прикріплюється до задньої частини п’яткової кістки. Травми, коли ахіллове сухожилля відірвало шматок кістки (перелом аувулії), можуть призвести до травми м’яких тканин і є ортопедичною невідкладною ситуацією, оскільки смерть шкіри (некроз) може відбуватися швидко. Ці пошкодження, як правило, вимагають негайного втручання.

Суглоби малогомілкової кістки на зовнішній стороні щиколотки можуть іноді вивихуватися на додаток до перелому п’яткової кістки. Лікуючий лікар огляне пацієнта на це. Вивихи сухожилок малогомілкової печінки зазвичай лікують хірургічним шляхом, коли виникають при переломі п’яткової кістки.

Дослідження зображень

Рентген корисний при підозрі на перелом п’яткової кістки. Як правило, знімають бічний рентген, що демонструє стопу збоку (рис. 4), а також пахвовий вид п’яти (вид Харріса), що показує кінцевий вид п’яти. Це дозволяє визначити основну картину перелому.

Малюнок 4: Рентген зламаної п’яткової кістки збоку

Щоб більш ретельно зрозуміти схему перелому, особливо якщо є можливість хірургічного втручання, буде призначено КТ (Рисунок 5). На КТ важливо число ліній перелому, що проходять через задню фасетку п’яткової кістки, яка утворює рухливий суглоб з таранною кісткою (підтаранний суглоб). Чим більше ліній перелому проходить через цю область підтаранного суглоба, тим більша ймовірність виникнення значного посттравматичного артриту.

Рисунок 5: КТ перелому п’яткової кістки

Лікування переломів п’яткової кістки

Неопераційне лікування

Переломи п’яткової кістки можуть бути досить важкими для лікування, а відновлення може бути тривалим. Нерідкі випадки, і насправді може бути нормою наявність якогось елемента посттравматичного субталярного артриту в результаті цієї травми.

Неопераційне лікування переломів п’яткової кістки не означає лікування НІЯКИМ. Неопераційне лікування включає тривалий період невагомості, щоб перелом зажив. Зазвичай для цього потрібно 10-12 тижнів, щоб перелом п’яткової кістки зажив настільки, щоб витримати повну вагу. Протягом цього часу пацієнт отримує відповідний контроль болю. Це включає висоту для обмеження набряку, лід для зменшення набряку та покращення місцевих симптомів, а також знеболюючі препарати. Пацієнти можуть отримувати лікування в шині, гіпсі чи черевику на основі переваг лікаря щодо травми, а також інших факторів.

Важливою активною частиною неоперативного управління є рання робота з оптимізації діапазону рухів. Ці вправи часто прості, як намалювати вісімку великим пальцем ноги, а також використовувати рушник над пальцями, щоб підняти стопу до гомілки (спинний згинаючи щиколотку).

Великі дослідження показують, що результати неоперативного лікування лише незначно гірші, ніж результати оперативного лікування, якщо враховувати всіх пацієнтів. Якщо пацієнт має високий ризик оперативного ускладнення, слід застосовувати неоперативне лікування, оскільки ризики оперативного лікування цієї травми можуть бути досить серйозними. Пацієнти, які палять, страждають на цукровий діабет, мають судинні захворювання, мають активну заяву про компенсацію працівника або є старшими, вважають, що у них підвищений ризик ускладнень та/або поганий результат під час операції.

Оперативне лікування

Оперативне лікування передбачає реконструкцію п’яткової кістки, щоб повернути їй форму до травми та відновити поверхню підтаранного суглоба, яка знаходиться у верхній частині п’яткової кістки і дозволяє рухати стопу в сторони. Хірургія призначена для збільшення довгострокової функції та зменшення ризику артриту в майбутньому. Для кожного пацієнта це лікування має бути індивідуальним. Важливо, щоб задіяний хірург мав досвід роботи з такими видами переломів. Показано, що робота через надмірно набряклі тканини значно збільшує ризик загоєння ран та інфікування. З цієї причини часто є звичайною практикою чекати, поки набряк м’яких тканин не осяде, що може пройти через 10-14 і більше днів після травми. Найгірші результати лікування переломів п’яткової кістки мають місце, коли оперативно оброблений перелом ускладнюється поганою, глибокою інфекцією або значним руйнуванням рани. У цих ситуаціях не є нечуваним, що пацієнту з часом потрібна ампутація.

Екстензивний підхід до хірургічного лікування переломів п’яткової кістки

Оперативне лікування зазвичай проводиться через розгинальний розріз на зовнішній стороні п’ят. Фрагменти перелому п'яткової кістки систематично відновлюються у вихідне положення. Якщо їх неможливо анатомічно зменшити, це суттєво знизить ефективність хірургічного втручання, часто до того моменту, коли слід проводити оперативне лікування. Після перестановки кісток їх фіксують за допомогою комбінації гвинтів і пластин (рис. 6). Фіксація налаштовується залежно від структури руйнування.

Малюнок 6: П’яткова кістка після хірургічної фіксації

Sinus Tarsi підхід до лікування переломів п’яткової кістки

Для деяких пацієнтів деякі хірурги вирішать виправити перелом через менший розріз на зовнішній стороні щиколотки. Цей підхід “sinus tarsi” має нижчий рівень ускладнень рани в порівнянні з традиційним підходом “розгинання”, який оголює всю зовнішню (латеральну) частину п’яткової (п’яткової) кістки. Однак при такому меншому «міні» підході може бути важко або неможливо повністю виправити положення перелому п’яткової кістки та пов’язаного з цим пошкодження підтаранного суглоба. Щоб такий менший підхід був ефективним, хірург повинен бути досить досвідченим, а схема переломів повинна бути такою, щоб вона піддавалася такому виду хірургічного лікування.

Черезшкірне лікування переломів п’яткової кістки

При певних моделях переломів може бути можливо провести черезшкірну процедуру. Черезшкірне лікування (операція, не роблячи великого розрізу), передбачає перекошування частини перелому прямим дротом (К-дріт) та маніпуляції з ним у покращеному положенні. Це робиться за допомогою кількох колотих розрізів. На жаль, менше 10% переломів п’яткової кістки відносяться до цієї категорії, і більшість вимагає відкритої процедури, щоб уламки кісток були адекватно репозиціоновані (зменшені).

Рисунок 7: П’яткова кістка після черезшкірного відновлення

Після операції час відновлення схожий на час для неоперативного лікування. По суті, пацієнту потрібно 10-12 тижнів невагомості, щоб перелом зажив.

Хірургічні ускладнення

Ускладнення оперативного лікування - не рідкість. Основні ускладнення включають:

Глибока ранова інфекція: через нечітку шкіру над зовнішньою частиною п’яти ранова інфекція часто поширюється до кістки, що потенційно може призвести до остеомієліту.
Загоєння ран може бути проблемою, оскільки м’які тканини на зовнішній стороні п’ят мають слабке кровопостачання.
Суральний неврит: Суральний нерв, який іннервує зовнішню частину стопи, часто розтягується або пошкоджується під час хірургічного підходу, і він може отримати рубці або травми в процесі операції.
Незрощення п’яткової кістки можливе, хоча це нечасто.
Субталярний артрит - це не стільки ускладнення, скільки загальний довгостроковий ефект травми, що призводить до болю та скутості задньої стопи. Це проявиться симптомами, коли пацієнт тривалий час стоїть або ходить по нерівній землі. Це може бути проблемним симптомом для пацієнтів, які часто стоять на ногах. Для цих пацієнтів може навіть знадобитися з часом провести первинний підтаранний злиття.
Тромбоз глибоких вен (ТГВ)
Легенева емболія