Ожиріння та COVID-19: дві сторони монети

Кафедра внутрішньої медицини D та клініка ожиріння

Лікарня Хашарон, медичний центр Рабіна

7 KKL St., Петах-Тіква (Ізраїль)

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

Всесвітня організація охорони здоров'я оголосила COVID-19, інфекційну хворобу, спричинену коронавірусом SARS-CoV-2, пандемією 12 березня 2020 року. COVID-19 спричиняє масові проблеми зі здоров'ям та економічні страждання у всьому світі. Європейська асоціація з вивчення ожиріння (EASO) негайно визнала вплив спалаху на людей із ожирінням. З одного боку, нові дані свідчать про те, що ожиріння є фактором ризику для більш серйозного та складного перебігу COVID-19 у дорослих. З іншого боку, надзвичайна ситуація зі здоров’ям, спричинена спалахом, відволікає увагу від профілактики та догляду за неінфекційними хронічними захворюваннями до інфекційних хвороб. Це може бути особливо вірним для ожиріння, хронічної та рецидивуючої хвороби, якою часто нехтують і пов'язано зі значним упередженням та стигматизацією. Цільова група з управління ожирінням (OMTF) EASO вносить свій внесок у цей документ, щоб висвітлити ключові аспекти цих двох сторін медалі та пропонує деякі конкретні дії.

Вступ

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) оголосила COVID-19, інфекційну хворобу, спричинену коронавірусом SARS-CoV-2, пандемією 12 березня 2020 року. COVID-19 спричиняє масові проблеми зі здоров'ям та економічні страждання у всьому світі. Європейська асоціація з вивчення ожиріння (EASO) оперативно визнала вплив спалаху на людей із ожирінням (PwO) [1]. З одного боку, нові дані свідчать про те, що ожиріння є фактором ризику для більш серйозного та складного перебігу COVID-19 у дорослих. З іншого боку, надзвичайна ситуація зі здоров’ям, спричинена спалахом, відволікає увагу від профілактики та догляду за неінфекційними хронічними захворюваннями (НИЗ) на інфекційні захворювання. Це може бути особливо вірним для ожиріння, хронічної та рецидивуючої хвороби, якою часто нехтують і пов'язано зі значним упередженням та стигматизацією. Цільова група з управління ожирінням (OMTF) EASO вносить свій внесок у цей документ, щоб висвітлити ключові аспекти цих двох сторін медалі та пропонує деякі конкретні дії.

Ожиріння як фактор ризику розвитку COVID-19

Дані, що з’являються, свідчать про те, що дорослі з ожирінням можуть схильні до більш серйозного та складного перебігу COVID-19, тяжкість захворювання посилюється біологічними та соціальними факторами, пов’язаними з ожирінням (рис. 1).

Рис. 1.

Біологічні та соціальні фактори, що пов'язують ожиріння з тяжкістю захворювання COVID-19. АПФ, ангіотензинперетворюючий фермент; СІТ, відділення інтенсивної терапії; PwO, люди з ожирінням.

Дорослі з ожирінням схильні до зараження COVID-19 та його ускладнень

Жирова тканина багата рецепторами ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (АПФ2), які діють як вхідний отвір для SARS-CoV-2 до клітин людини [2, 3]. Більша кількість адипоцитів у PwO може призвести до більшого вірусного навантаження та тривалої віремії.

Підвищене ожиріння вісцерального нерва призводить до відтоку прозапальних цитокінів. Це впливає на системні клітинні процеси і асоціюється із станом слабкого запалення, який в деяких випадках може сприяти «цитокіновій бурі» COVID-19 [4, 5].

Показано, що ожиріння змінює імунну функцію та підвищує сприйнятливість до інфекції різними патогенами. Підвищений циркулюючий запальний цитокін, а також знижений рівень адипонектину може погіршити імунологічну відповідь на інфекцію. Це тягне за собою порушення в структурі лімфоїдної тканини та зміну популяцій лейкоцитів та запальних фенотипів. Крім того, реакції В і Т-клітин погіршуються при PwO, і це спричиняє підвищену сприйнятливість та затримку вирішення вірусних інфекцій. Нарешті, знижена ефективність вакцини спостерігається при PwO [5, 6].

Ожиріння асоціюється з прокоагулянтним профілем, який може відігравати роль у тромбоемболічних ускладненнях при COVID-19 [7].

Ожиріння пов’язане зі зниженням легеневої функції, включаючи зменшення резервного об’єму видиху та відповідність дихальної системи, що може призвести до PwO з вищим ризиком ускладнень COVID-19 [8].

Ожиріння та дисфункціональна жирова тканина пов’язані із супутніми захворюваннями, такими як діабет 2 типу, гіпертонія та серцево-судинні та ниркові захворювання, які можуть погіршуватися під час COVID-19 та впливати на загальний стан здоров’я пацієнтів [8].

Дорослі з ожирінням мають більший ризик для надходження в реанімаційні відділення та інтубацію

PwO частіше розвиває серйозні або смертельні ускладнення, пов’язані з COVID-19 [9]. Серед осіб віком до 60 років, які постраждали від COVID-19, дорослі з ожирінням майже вдвічі частіше потребують лікування в реанімації, ніж особи без ожиріння [9]. Важке ожиріння збільшує ризик гострого респіраторного дистрес-синдрому, який є основним ускладненням COVID-19. Кілька досліджень продемонстрували зв'язок ожиріння з госпіталізацією та смертністю серед осіб із COVID-19 [8-13].

Дорослі з ожирінням мають довше вірусне навантаження та знижують ефект вакцинації

Показано, що у дорослих із ожирінням H1N1 має більше вірусного навантаження та довший час пролиття [14]. Під час та після пандемії грипу A/H1N1 2009 року вищий індекс маси тіла був визнаний незалежним фактором ризику, що призвело до збільшення тяжкості захворювання, госпіталізації, ризику поширення хвороби та смерті [6].

Ефективність вакцинації у дорослих із ожирінням може бути порушена. Запропонована метаболічна дисрегуляція, пов’язана з ожирінням, була запропонована як драйвер поганої ефекторної функції Т-клітин та хелперних Т-клітин, а також при порушенні реакцій Т-клітин пам’яті та ефективності вакцини. Це може бути пов’язано із змінами метаболізму Т-клітин. У мишей із ожирінням захисність вакцини A/H1N1 2009 року була знижена [15]. Було продемонстровано, що інфекція SARS-CoV-2 може вражати переважно Т-лімфоцити, особливо CD4 + і CD8 + Т-клітини, що призводить до зменшення кількості, а також до продукування IFN-γ CD4 + Т-клітинами [16]. Таким чином, необхідні конкретні стратегії вакцинації для груп високого ризику, включаючи PwO.

Соціальні детермінанти здоров’я, упередження ваги та стигма ожиріння можуть вплинути на поведінку пацієнтів та результати COVID-19

Інші посередницькі параметри між ожирінням та ускладненнями COVID-19 можуть включати соціальні детермінанти здоров’я, доступ до медичної допомоги, упередження ваги та стигму ожиріння [17-19]. Взаємозалежні вразливі місця, такі як соціально-економічний статус, етнічна приналежність, мова, стать, імміграційний статус та минулий досвід упередженості та стигматизації ожиріння можуть перешкодити PwO отримати доступ до інформації COVID-19 та медичних послуг.

PwO, які зазнали упередженості у вазі в галузі охорони здоров’я, можуть уникати або затримувати доступ до послуг охорони здоров’я. Якщо діагностувати та лікувати PwO для COVID-19 і пізніше порівняно з людьми з нормальною вагою, тяжкість прогресування коронавірусу може ще більше наростати, і це може мати наслідки для критичних потреб у догляді [20].

Минулий досвід упередженості та дискримінації щодо ваги також може вплинути на поведінку пацієнтів, наприклад, менша довіра до людей та установ для управління спалахом COVID-19. Це може мати наслідки для майбутніх урядових заходів щодо пом'якшення цієї пандемії [21].

Уважені до ваги переконання, погляди та відсутність визнання ожиріння як хронічного захворювання можуть вплинути на клінічне судження та поведінку. Наприклад, несвідомо медичні працівники можуть проводити менший моніторинг PwO, а також можуть не мати достатнього розуміння ускладнень, пов’язаних із ожирінням пацієнтів, щоб адаптувати лікування COVID-19.

Спеціальні міркування, адаптації та умови можуть бути недоступні для PwO. Наприклад, лікарні можуть не мати належного захисного обладнання та іншого медичного обладнання для розміщення персоналу та пацієнтів, які страждають ожирінням. Це може призвести до більшого ризику розповсюдження COVID-19 серед людей, які страждають ожирінням (як лікарі, так і пацієнти).

COVID-19 як бар'єр для лікування ожиріння

Надзвичайна ситуація, пов’язана із спалахом COVID-19, з мільйонами випадків та сотнями тисяч жертв у всьому світі спричинила серйозний стрес у системах охорони здоров’я, відвернувши увагу від догляду за НІЗ на відділення швидкої допомоги та реанімаційні відділення. Як наслідок, пацієнти з НИЗ можуть зазнати значних затримок у діагностиці, а також недостатньому лікуванні в ці важкі часи. Цей застереження може бути особливо суворим при PwO. Незважаючи на часткову поширеність загальної етіології з іншими неінфекційними захворюваннями, ожирінню приділяють мало уваги та допомоги навіть за звичайних обставин [22], і його лікування може бути особливо ризикованим під час спалаху COVID-19.

Щоб отримати більш чітке уявлення про ситуацію з доглядом за ожирінням в Європі під час епідемії COVID-19, EASO запустив електронне опитування, яке вивчало цю тему через мережу співпрацюючих центрів EASO з управління ожирінням (COM). Ініціатива COMs - це мережа акредитованих багатодисциплінарних центрів лікування дорослих та дітей з усієї Європи. Записи в мережі акредитуються відповідно до прийнятих європейських та академічних вказівок, забезпечуючи мережу структурованих центрів високого рівня [23]. Опитування було проведено протягом короткого періоду, з 18 по 26 травня 2020 р. На це відповіли сімдесят із 123 активних КОМ із 56,9% відповіді. Графічне зображення відповідей, отриманих на найбільш значущі питання, наведено на малюнку 2.

Рис.2.

Отримані відповіді на найбільш важливі запитання в опитуванні, проведеному в мережі Співпрацюючих центрів з питань ожиріння EASO, щоб зрозуміти, як епідемія COVID-19 вплинула на лікування ожиріння в Європі.

Медичні працівники, присвячені лікуванню ожиріння, перенаправлені на лікування COVID-19

Дефіцит медичних закладів у відділеннях інтенсивної терапії та медичних відділеннях, призначених для догляду за дорослими пацієнтами з COVID-19, спричинений швидким збільшенням кількості випадків, що вимагає у ряді європейських країн перенаправлення лікарів з інших служб на спеціалізовані для COVID-19 . Цей зсув позначився і на медичних послугах з ожирінням.

Згідно з опитуванням, 61% опитаних КОМ мали свій персонал, безпосередньо залучений до лікування пацієнтів з COVID-19, і таким чином відвернувся від рутинної роботи в клініці ожиріння (рис. 2). Майже половина цих КОМ (46,5%) повідомили, що перенаправлення послуг охорони здоров'я переселило більше 75% їхнього персоналу. Переважна більшість КОМ (72,1%) повідомили, що 50% їхнього персоналу було направлено на догляд за COVID-19. Врачі, які найбільше постраждали від змін, були лікарями та медсестрами.

Ці цифри свідчать про суттєве зменшення кількості медичних закладів, доступних для догляду за ожирінням. Основними причинами, зазначеними у СІЗ, на які не впливає відволікання медичного персоналу, були: (1) низька частота випадків захворювання на COVID-19 у їхніх громадах чи системах охорони здоров'я, що не потребують зміни (40,7%); (2) той факт, що деякі КОМ були представлені приватними або амбулаторними службами, не пов'язаними з лікарнями (22,3%); (3) той факт, що деякі КОМ були спеціально присвячені дитячому ожирінню (18,5%).

Клініки ожиріння закриті та амбулаторні візити заблоковані або відкладені

Більшість європейських держав відреагували на спалах шляхом обмеження фізичних контактів та введення часткових або повних заходів блокування, що впливають на організацію охорони здоров'я. З метою зменшення розповсюдження вірусу в медичних закладах не рекомендували використовувати лікарні для невідкладних проблем зі здоров’ям, а багато амбулаторних служб скорочували або тимчасово закривали.

В ході опитування 98,6% СІМ повідомили про повний блокування або зменшення кількості особистих амбулаторних візитів під час спалаху COVID-19 (рис. 2). Лише 7% СІМ повідомили, що це зниження було обмежене менш ніж 50% нормальної активності. Таким чином, доступ до лікарняної допомоги для пацієнтів з НІЗ став більш обмеженим. Беручи до уваги, що PwO, можливо, вже вагається щодо доступу до медичних послуг, побоюючись упередженості та стигматизації, це зменшення медичної допомоги при ожирінні може мати значні наслідки для пацієнтів [20].

Інформаційно-комунікаційні технології (ІКТ) мають великий потенціал для вирішення деяких викликів, з якими стикаються країни, забезпечуючи доступні, економічно ефективні та якісні медичні послуги для людей, які живуть з НІЗ, такі як ожиріння. Телемедицина використовує ІКТ для подолання географічних бар’єрів та збільшення доступу до медичних послуг. Це особливо корисно для сільських та малозабезпечених громад або в країнах з низьким та середнім рівнем доходу, які вже можуть мати обмежені ресурси в галузі охорони здоров'я [24]. Віртуальні контакти або телемедицина можуть запропонувати можливість подолати обмеження, накладені заходами блокування, і вони були запропоновані як альтернатива особистим контактам під час епідемії. Багато (87,1%) респондентів COM в опитуванні EASO повідомили, що вони перевели частину або більшість своїх послуг з лікування ожиріння на віртуальну альтернативу (рис. 2).

Майже половина (41%) КОМ повідомили, що вони перевели між 75-100% своїх послуг з ожиріння віртуальну альтернативу. Більше чверті респондентів (26,5%) повідомили, що 50–75% послуг із ожиріння перейшли на віртуальну альтернативу, тоді як 32,8% з них повідомили, що менше 50% послуг із ожиріння перейшли на віртуальну платформу. Послуги з віртуального догляду за ожирінням надавали міждисциплінарні медичні працівники із значним залученням дієтологів, клінічних психологів, фізіотерапевтів та медсестер.

Основними причинами того, що послуги з догляду за ожирінням не було переведено на віртуальні альтернативи, були відсутність безпечних платформ, юридичні проблеми та погана інфраструктура чи доступ до Інтернету для пацієнтів. На сьогоднішній день використання телемедицини для лікування ожиріння залишається в основному невивченим. Результати опитування вказують на те, що тиск спалаху COVID-19 на системи охорони здоров’я, можливо, пришвидшив впровадження віртуальних альтернатив догляду за ожирінням. Це може бути позитивною спадщиною пандемії для лікування ожиріння.

Баріатрична хірургія відкладена, а потім віднесена до низу хірургічних списків, коли палати знову відкриються

Негативним наслідком COVID-19 у багатьох європейських країнах стало скасування або зменшення планової хірургії, частково через перехід використання інтенсивних терапій для післяопераційного лікування на критичну допомогу COVID-19. Рішення про скасування планових операцій також було прийнято з метою профілактики перопераційних інфекцій SARS-CoV-2, впливаючи таким чином на баріатричні/метаболічні хірургічні процедури.

Згідно з опитуванням, операція з ожирінням була скасована або відкладена у 96,5% опитаних СОМ через спалах COVID-19 (рис. 2). Майже всі (96,4%) центрів повідомили, що цей захід вплинув на понад 90% запланованих процедур. Ще до спалаху COVID-19 доступність баріатричної хірургії в Європі була низькою, і тривалий час очікування на операцію. Заходи, введені пандемією COVID-19, ще більше зменшили доступ пацієнтів до баріатричної хірургії. Це може мати значні наслідки для PwO, включаючи підвищений ризик смертності у пацієнтів з більш розвиненим ожирінням та супутніми супутніми захворюваннями.

Поновлення баріатричних операцій може створити деякі додаткові труднощі для систем охорони здоров'я. Щоб уникнути розповсюдження ГРВІ-CoV-2, необхідні додатковий догляд та попереднє обстеження. PwO, що стикається з тривалими затримками баріатричної хірургії під час пандемії COVID-19, може спричинити посилення прогресування захворювання та більш серйозні ускладнення, пов'язані з ожирінням. Рекомендації щодо управління баріатричними та метаболічними хірургічними кандидатами та післяопераційними пацієнтами під час пандемії COVID-19 та призначення пріоритетів пацієнтам до хірургічного втручання, коли хірургічна діяльність відновлюється, нещодавно були опубліковані Самітом хірургії діабету [25]. У багатьох країнах відновлення баріатричної хірургії було віднесено до кінця хірургічних списків, коли відновлювалася активна хірургічна діяльність, що може свідчити про несправедливість, систематичну упередженість та дискримінацію щодо PwO.

Системи охорони здоров’я не надають пріоритету догляду за ожирінням

Заклик до дій

Виходячи з вищесказаного, ми закликаємо надавати пріоритет догляду за PwO у поточній та майбутній пандеміях у таких аспектах:

Раннє виявлення та тестування COVID-19 на PwO.

Своєчасна терапія PwO, ураженого ГРВІ-CoV-2 або іншими вірусними захворюваннями, щоб уникнути подальшого погіршення самопочуття.

Через тривале пролиття вірусів слід негайно здійснити ізоляцію позитивних випадків та фізичне дистанціювання. Це для запобігання подальшому поширенню хвороби і вимагає суттєвого планування з точки зору мінімізації економічних труднощів та продовольчої незахищеності.

Як тільки безпечна вакцина стане доступною, імунну відповідь слід оцінювати за PwO. Для уникнення інфекцій та подальших ускладнень при PwO можуть знадобитися конкретні заходи для заохочення вакцинації.

Крім того, ми пропонуємо подальші втручання, спрямовані на поліпшення імунної відповіді PwO:

Підтримка та сприяння доступу до здорового харчування та дієтичного режиму для зниження рівня АСЕ2. У мишей ACE2 експресується в жировій тканині і індукується дієтою з високим вмістом жиру [26].

Сприяння та заохочення легкої до помірної фізичної активності за допомогою стратегій та втручань, пов’язаних з COVID-19, включаючи спеціальні модифікації для тих, хто має бар’єри та фізичні обмеження. Фізичні вправи мають протизапальну дію і було показано, що вони покращують середовище гормонів, підвищуючи чутливість до адипонектину та інсуліну та знижуючи рівень інсуліну та лептину, а також посилюють імунну функцію [27].

Слід зосередити увагу на вирішенні соціальних детермінант здоров’я, пов’язаних із ожирінням, таких як бідність, низький рівень освіти, фізичне середовище (наприклад, перенаселені квартали, де часто співіснують погане харчування, сидяча поведінка та ожиріння), маркетинг харчових харчових продуктів продуктів та доступ до інформаційних та медичних послуг COVID-19 для вразливих громад.

Розвиток обізнаності та врахування того, як упередження ваги та стигма ожиріння можуть вплинути на тестування на COVID-19, лікування, догляд та здоров'я для PwO.

Нарешті, для підтримки адекватного догляду за ожирінням під час пандемії рекомендуються наступні заходи щодо політики охорони здоров’я:

Підтримуйте, наскільки це можливо, догляд за хронічними захворюваннями (включаючи догляд за ожирінням), запобігаючи витісненню значної кількості ВПЛ на критичну допомогу.

Забезпечити безпечні шляхи для продовження особистих консультацій щодо осіб з обмеженими можливостями, включаючи забезпечення відповідних розмірів та засобів індивідуального захисту та персоналу для пацієнтів.

Заохочуйте та сприяйте додатковому використанню віртуальних контактів та телемедицини в лікуванні ожиріння та готуйтеся до майбутніх ситуацій, коли доступ до особистих візитів буде утруднений.

Забезпечте достатню кількість процедур баріатричної хірургії та зменшіть час очікування, одночасно надаючи можливість більш своєчасної доопераційної допомоги.

Заява про конфлікт інтересів

Усі автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів у розробці цієї заяви про позицію, яка була написана під егідою EASO. Усі автори є членами виконавчого комітету EASO і не отримують фінансування на цю роль.