Оновлення в дитячому гастропарезі; Практичне гастро

ШЛУНКОВО-кишкова рухливість та функціональні розлади кишечника, СЕРІЯ №8

Оновлення в дитячому гастропарезі

Існують вагомі докази етіології та лікування гастропарезу дорослих, але серед педіатричної популяції обмежені. Зазвичай дитячий гастропарез залишається поза увагою, і він може залишатися необробленим протягом тривалого періоду часу. Мета цього огляду - надати найсвіжіші дані про спектр дитячого гастропарезу, наголосити на відмінностях від середовища для дорослих, а також широко розглянути підходи до управління та рекомендації щодо лікування.

Гастропарез характеризується затримкою спорожнення шлунка за відсутності механічної обструкції. Етіологія та управління гастропарезом добре вивчені у дорослих, але обмежені у педіатричної популяції. Найбільш поширені ідентифіковані етіології дитячого гастропарезу включають: післявірусні захворювання, побічні ефекти препарату, післяопераційні ускладнення, цукровий діабет та мітохондріальні захворювання. Найчастіші симптоми, як правило, залежать від віку. Нудота і біль у животі частіше спостерігаються у дітей старшого віку та підлітків, тоді як блювота частіше спостерігається у дітей молодшого віку. Золотим стандартом діагностики гастропарезу залишається сцинтиграфія спорожнення шлунка, хоча нормальні показники у дітей обмежені. Лікування включає модифікації дієти, фармакотерапію та електростимуляцію шлунка, підтримку харчування, увагу до контролю глюкози та психологічні аспекти.

Едуардо Д. Розас-Блюм 1 * Ессам М. Імсейс 2 * Річард В. Мак-Каллум 3 1Пол Л. Фостер Медична школа Техаського університету Науковий центр охорони здоров'я в Ель-Пасо. Департамент педіатрії, Відділ гастроентерології, гепатології та харчування 2Університет Техасу Науковий центр охорони здоров'я в Х'юстоні, Відділ педіатрії, Відділ гастроентерології, гепатології та харчування 3 Медичний факультет Пола Л. Фостера, Технічний науковий центр медичного університету Техасу Пасо, кафедра внутрішньої медицини, відділ гастроентерології, гепатології та харчування * Ці автори однаково внесли свій внесок у цю роботу.

ВСТУП

Гастропарез характеризується затримкою спорожнення шлунка, пов’язаною із симптомами верхніх відділів шлунково-кишкового тракту без механічної обструкції. 1 Догляд за цими пацієнтами часто є складним, важким та неприємним. 2 У дорослих найбільш поширена етіологія є вторинною у порівнянні з ускладненнями від діабету або хірургічних втручань 3, а також “ідіопатичною”. Золотим стандартом діагностики гастропарезу є сцинтиграфічне дослідження спорожнення шлунка. 4

Існують вагомі докази етіології та лікування гастропарезу дорослих, але серед педіатричної популяції обмежені. Зазвичай дитячий гастропарез залишається поза увагою, і він може залишатися необробленим протягом тривалого періоду часу. 5,6 У дітей найпоширеніші ідентифіковані причини гастропарезу є вторинними щодо вірусних захворювань або ускладнень хірургічного втручання. 7 Метою цього огляду є надати найсвіжіші дані про спектр дитячого гастропарезу, наголосити на відмінностях від середовища для дорослих, а також широко розглянути підходи до управління та рекомендації щодо лікування.

Етіологія та патофізіологія

Нормальна робота шлунково-кишкового тракту є складною і залежить від координації між гладкою мускулатурою, кишковою кишкою та центральною нервовою системою. Найбільш поширені шлунково-кишкові дисфункції, пов'язані з гастропарезом дорослих, включають: порушення акомодації шлунка, постпрандіальну антральну гіпомотильність, дисфункцію пілоричного відділу, порушення руху дванадцятипалої кишки, дисфункцію вегетативної нервової системи та вісцеральну гіперчутливість. 8 Однак у немовлят та дітей існують аспекти розвитку, які накладаються на ці визнані відхилення.

Затримка спорожнення шлунка дуже часто трапляється у недоношених дітей 9-11 років (10. У нормально народжених новонароджених зціджене грудне молоко призводить до більш швидкого спорожнення шлунка порівняно з молочними сумішами. Крім того, більший об'єм годування пов'язаний з повільнішою швидкістю спорожнення шлунка.

Постхірургічний гастропарез описаний як ускладнення при антирефлюксній хірургії. 20 Основною причиною є випадкове пошкодження блукаючого нерва, яке є рідкісним ускладненням. Нерідко у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями (тобто системною склеродермією) може спостерігатися затримка спорожнення шлунка. 7,21 Мітохондріальні розлади часто пов'язані з розладами кишкової дисмоторики. Скринінг на мітохондріальні розлади включав сироваткові рівні лактату або пірувату, тоді як підтвердження може бути здійснено шляхом секвенування мітохондріальної ДНК або/та біопсії м’язів або печінки. У невеликому дослідженні, яке розглядало пацієнтів із мітохондріальними розладами, затримка спорожнення шлунка мала погану реакцію на прокінетичну терапію. 22 За пацієнтами з гіпертрофічним пілоричним стенозом проводились значні спостереження. На сьогоднішній день немає даних про посилення гастропарезу після хірургічної корекції (пілороміотомія). 23,24

Псевдообструкція - рідкісна, але добре описана сутність (сімейна або набута), що характеризується дефіцитом гладких м’язів або нервів шлунково-кишкового тракту. Гастропарез присутній у деяких з цих пацієнтів як частина дифузного ураження шлунково-кишкового тракту, і особлива увага повинна бути приділена оцінці спорожнення шлунка у дітей, які розглядаються для субтотальної колектомії при рефрактерному запорі, крім гістологічної оцінки резектованих гістологія гладких м’язів товстої кишки.

Педіатри часто стикаються з немовлятами з регургітацією або “рефлюксом”. Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) у грудному віці є нормальним фізіологічним явищем, яке не вимагає терапії і, як правило, з часом поліпшується. Емпіричне лікування ГЕР для цих немовлят, як правило, не рекомендується, якщо це ГЕР протікає без ускладнень, але у підгрупи немовлят з ГЕР можуть також бути значно затримані спорожнення шлунка, для чого прокінетична терапія може бути корисною. 25

Іншим важливим відмінністю від гастропарезу є синдром циклічного блювоти (ЦВС), який характеризується інтенсивними та стереотипними епізодами блювоти. Пацієнти з ССЗ зазвичай безсимптомні між епізодами, без скарг на біль у животі або постпандріальний дистрес і мають нормальне спорожнення шлунка.

Клінічні симптоми гастропарезу

У дітей симптоми гастропарезу, як видається, відрізняються від тих, що відзначаються у дорослих. 5,26 У немовлят із гастропарезом блювота є найбільш поширеним симптомом, тоді як блювота та біль у животі частіше відзначаються у маленьких дітей у віці від 1 до 10 років. Як і дорослі, підлітки відзначають біль у животі та нудоту, ніж діти молодшого віку, проте частота нудоти у підлітків все ще залишається меншою, ніж у дорослих із гастропарезом. Нудота досить часто зустрічається у дорослих із гастропарезом? відзначається у понад 80%? і частіше зустрічається при діабетичному гастропарезі, ніж ідіопатичний гастропарез. Блювота також частіше відзначається у дорослих у порівнянні з підлітками і спостерігається у 60% та 90% ідіопатичного та діабетичного гастропарезу у дорослих. Інші симптоми, що спостерігаються у дітей із гастропарезом, включають раннє насичення та втрату ваги, які спостерігаються приблизно у 25% дітей будь-якої статі. Здуття живота рідше і спостерігається у менш ніж 10% дітей. Однією з очевидних причин цієї вікової різниці симптомів у дітей може бути нездатність немовлят та дітей раннього віку виражати та описувати симптоми болю в животі та нудоти.

Статеві відмінності також виявляються більш вираженими у дорослих із гастропарезом. У дорослих гастропарез переважно відзначається у жінок, які складають приблизно 80% пацієнтів. 28 Якщо аналізувати як єдину групу, діти з гастропарезом, здається, майже однаково розподілені між чоловічою та жіночою статтю. Однак захворюваність чоловіків та жінок, як видається, змінюється з віком при постановці діагнозу. Гастропарез, як видається, дещо частіше зустрічається у дітей чоловічої статі (3,29 В одному дослідженні серед дітей лише 28% дітей із гастропарезом зазнали психічних розладів, які включали дефіцит уваги, гіперактивність, депресію, тривогу, біполярний розлад або інші поведінкові проблеми.5

Виходячи з нашого огляду літератури, зв’язок між гастропарезом та поширеними порушеннями розвитку, дефіцитом уваги та гіперактивністю (СДУГ) або синдромом Дауна у дітей не є очевидним. Синдром румінації - це сутність, яку потрібно чітко диференціювати від нудоти та блювоти гастропарезом, а спорожнення шлунка при румінації, як правило, є нормальним явищем. Нарешті, між підлітками, що страждають розладами харчової поведінки (анорексія, булімія) та гастропарезом, відбувається перекриття, і в цьому контексті виявлення діагнозу та встановлення відповідного лікування є складною проблемою.

Діагностика

Гастропарез - це стан затримки спорожнення шлунка без ознак механічної обструкції, і, як правило, це пов’язано із симптомами нудоти, блювоти, болю в животі, раннього насичення або здуття живота. Вкрай важливо врахувати та виключити за необхідності механічну обструкцію (тобто гіпертрофічний пілоричний стеноз, кишкові перетинки, недорозвинення, атрезія дванадцятипалої кишки, ангулярну підшлункову залозу тощо), особливо у маленьких дітей або дітей з важкими або значними симптомами.

Спорожнення шлунка може бути визнане вже на 12-му тижні вагітності, можливо, збігаючись із збільшенням об’єму навколоплідних вод та розвитком смоктального рефлексу внутрішньоутробно. Відсоток плодів, які демонструють нормальне спорожнення шлунка, також зростає у часті в кінці вагітності. 30 Спорожнення шлунка, як видається, відіграє вирішальну роль у процесі розвитку, і можна запідозрити гастропарез, якщо в нормальному процесі росту або етапах розвитку спостерігаються відхилення від норми.

Лікування

Управління гастропарезом може бути складним (рисунок 1). Початкові зусилля повинні виправити аномалії рідини та електролітів, оскільки корекція цих порушень може допомогти в лікуванні гастропарезу. 38,39 Гіперглікемія часто відзначається при загостреннях діабетичного гастропарезу. Гіперглікемія може затримати спорожнення шлунка та сприяти появі симптомів гастропарезу як в ідіопатичному, так і в діабетичному гастропарезі. 40 Визнано, що гострі гіперглікемічні стани (глюкоза в сироватці> 250 мг/дл) затримують спорожнення шлунка і є головним фактором нудоти та блювоти у діагностованого діабетика, де інфекція (часто сечова) може бути пусковим механізмом. Тому корекція цієї гіперглікемії може також посилити спорожнення шлунка. Хронічний гастропарез, пов’язаний з діабетом, триває до 5-10 років.

Дієтичне управління

Модифікація дієти є ключовим першим кроком у лікуванні гастропарезу. У дітей, як і у дорослих, невеликі часті прийоми їжі можуть бути корисними для управління гастропарезом. Їжа з низьким вмістом жиру та з низьким вмістом клітковини також може бути корисною для управління гастропарезом, оскільки жир і клітковина можуть стримувати спорожнення шлунка, а оскільки клітковина може асоціюватися з підвищеним ризиком утворення безоару у осіб з гастропарезом. Блендеризована їжа та вживання рідини під час їжі також можуть бути корисними, оскільки випорожнення шлунку твердих речовин може бути повільнішим, ніж рідин. Дослідження серед дорослих з діабетичним гастропарезом показало, що дієта з низьким розміром частинок, що складається з «продуктів, які можна переробляти виделкою», призвела до поліпшення симптомів, а також до більш значного поліпшення швидкості спорожнення шлунка порівняно з контрольною групою, яка приймала дієта з низьким вмістом жиру та з низьким вмістом клітковини. 41

Дієтичне управління немовлятами може бути складним через їх дієтичні обмеження, але можуть існувати деякі стратегії, які можуть бути корисними. У немовлят, яких переважно годують комерційними сумішами, невелике дослідження з 6 немовлятами виявило значну різницю та більш швидке спорожнення шлунка, коли цих немовлят годували дитячими сумішами, що містять тригліцерид із високим середнім ланцюгом, порівняно з формулою тригліцеридів з високими довгими ланцюгами та коли ці немовлята годувались суміші, що містять глюкозу та полімер, проти сумішей, що містять лактозу. 42 В окремих дослідженнях спорожнення шлунка у немовлят, яких годували грудним молоком, виявилося більш швидким у порівнянні з немовлятами, які годувались комерційними сумішами. 37 Існують також деякі дослідження, які виявили збільшення швидкості спорожнення шлунка у немовлят та немовлят, коли їх годували сумішшю, що містить сироватковий білок або гідрозилат сироватки, хоча дані щодо вмісту білка в дитячих сумішах і швидкості спорожнення шлунка суперечливі. 43-45

Фармакологічний менеджмент

Рідше використовувані ліки можуть знадобитися, коли симптоми не зникають. Домперидон може посилити спорожнення шлунка і може бути розглянутий для застосування дітям. Перед введенням цього агента необхідно отримати IND, що вводиться FDA. Домперидон корисний там, де планується хронічна прокінетична терапія або коли метоклопрамід та еритроміцин призвели до побічних ефектів або не є ефективними. Це інгібітор рецептора дофаміну 2, як і метоклопрамід, але він не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, зменшуючи ризик екстрапірамідних побічних ефектів. Його ефекти протиблювотні, діючи централізовано, і як прокінетики, діючи периферично. Дозування подібне до метоклопраміду у дорослих, починаючи з 10 мг чотири рази на день, але його користь полягає у відсутності значних побічних ефектів, і дозування може збільшуватися до 80 мг на день у підлітків. Необхідно дотримуватися електрокардіограми для вирішення рідкісних повідомлень про тривалі інтервали Q-T.

Баклофен - це γ-аміномасляна кислота (ГАМК)? B
агоніст рецепторів, що збільшує нижню частину стравоходу
сфінктерний тиск і зменшує перехідний нижній
розслаблення стравохідного сфінктера. У дітей Баклофен
значно покращило спорожнення шлунка порівняно
до плацебо у випробуванні, в якому брали участь 30 дітей. 51 У дорослих,
Баклофен зазвичай використовується для вогнетривких ГЕРХ, але
відсутні рандомізовані дослідження щодо його використання при гастропарезі.
Доза баклофену у дорослих становить 10 мг чотири рази на день,
тоді як у дітей - 0,5 мг/кг/доза до максимум 40 мг
день.

Інші засоби також можуть бути корисними для лікування супутнього болю в животі, що супроводжує гастропарез. Низькі дози трициклічних антидепресантів або ципрогептадину також потенційно корисні, оскільки їх застосовували при інших функціональних розладах болю в животі, таких як синдром подразненого кишечника та синдром циклічної блювоти.

Інтервенційні: хірургічні та ендоскопічні варіанти

У важких випадках може бути корисним розміщення гастростомичної трубки для вентиляції або єюностомії для годування. Парентеральне харчування може знадобитися у важких та тугоплавких випадках, щоб допомогти підтримувати харчування. Однак єюностомічна трубка є рекомендацією через важкі ускладнення TPN та витрати.

Внутрішньохлоричне введення ботулотоксину також досліджувалось як потенційне лікування гастропарезу завдяки обнадійливим результатам у кількох невеликих серіях пацієнтів з гастропарезом. Невелике відкрите ретроспективне дослідження інтрапілорного введення ботуліну дітям з гастропарезом показало, що приблизно дві третини дітей повідомили про покращення різноманітних симптомів, а 40% респондентів потребували лише однієї ін’єкції. Неконтрольований та відкритий характер цього дослідження є очевидними обмеженнями, і подібні обнадійливі висновки також були відзначені в неконтрольованих відкритих дослідженнях для дорослих. Два подвійних сліпих, плацебо-контрольованих дослідження, що вивчали ефекти ін’єкції ботуліну у дорослих із гастропарезом, не виявили покращення симптомів у порівнянні з плацебо. 57,58 На підставі цих плацебо-контрольованих досліджень використання ботуліну не рекомендується дітям або дорослим з гастропарезом.39 Хоча застосування інтрапілорної ін’єкції ботулотоксину не схвалено та не схвалено, існує інтерес до його подальшої ролі, оскільки це може бути перший крок, коли хороша реакція на ін’єкцію ботуліну може передбачити, чи може пілоропластика бути корисною в довгостроковій перспективі.

Пілоропластика також застосовується при лікуванні гастропарезу і має перевагу в тому, що вона менш радикально змінює анатомію шлунка порівняно з резекцією шлунка. 59 В одній великій серії дорослих із 50 пацієнтів з гастропарезом 83% повідомили про поліпшення симптомів після лапараскопічної пілоропластики, а також спостерігалося значне поліпшення спорожнення шлунка, зафіксоване при сцинтиграфії із середнім передопераційним T1/2 180 +/- 73 хв та післяопераційним T1/2 з 60 +/- 23 хвилин (стор. 60