Оцінка та лікування дітей, що страждають ожирінням, та підлітків Архіви захворювань у Росії

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Головне меню

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Ти тут

Додому
Архів
Том 101, Випуск 12
Оцінка та управління дітьми та підлітками із сильним ожирінням

Стаття
Текст
Стаття
інформація
Цитування
Інструменти
Поділіться
Відповіді
Стаття
метрики
Сповіщення

Анотація

Близько 3% дітей та підлітків у Великобританії страждають на важке ожиріння. Частота серцево-судинних факторів ризику, таких як артеріальна гіпертензія, гіперінсулінізм та гіперліпідемія, у таких осіб наближається до 20%. Програми втручання у спосіб життя та фармакотерапія ефективні у деяких людей, але рівень рецидивів високий. У виняткових випадках ефективна баріатрична хірургія. Цей огляд окреслює масштаб проблеми, висвітлює тих, хто ризикує, та обговорює напрямки, поточні послуги, відповідні скринінгові та терапевтичні заходи.

Ожиріння
Лікування
Генетика
Орлістат
Оцінка

Статистика від Altmetric.com

Надмірна вага та ожиріння представляють швидко зростаючу загрозу як фізичному, так і психологічному здоров’ю дітей. Нещодавні дані 2014/2015 за результатами Програми вимірювання національної школи Великобританії свідчать про те, що при вступі до школи (вік 5 років) 21,9% дітей страждають від надмірної ваги (індекс маси тіла (ІМТ)> 85-го сантиля), а 9,1% дітей страждають ожирінням (ІМТ > До 95-го сантиля) .1 До віку 11 років 33,2% дітей страждають від надмірної ваги і 19,1% ожиріння.1 Що більш важливо, приблизно 2,9% дівчат та 3,9% хлопчиків у віці 11 років мають важке ожиріння (визначається ІМТ> 99 centile) .2 Однією з ключових проблем, пов’язаних з ожирінням у дітей, є те, що воно відстежується у дорослому житті.3 Діти, які страждають ожирінням, як правило, стають ожирілими дорослими. Чим більша тяжкість дитячого ожиріння, тим більший ступінь ожиріння дорослих.3 Ситуація ускладнюється тим фактом, що до 75% батьків не визнають, що їхня дитина має надлишкову вагу, а коли вони визнають це до 40% не оцінювати потенційних ризиків для здоров'я.4

З огляду на високу частку дітей та підлітків, які страждають ожирінням, як клініцистам слід оцінювати ожиріння та у кого слід розглядати подальші дослідження? ІМТ рекомендується як найбільш підходящий показник надмірної ваги та ожиріння. Він має обмеження і не є прямим показником ожиріння.5. Він може завищувати ступінь зайвої ваги, особливо у високих худорлявих дітей. Однак такі варіанти, як співвідношення талії та стегна, оцінка подвійної енергії рентгенівської абсорбціометрії (DEXA) оцінки жиру в організмі та товщини шкірних складок є більш складними у використанні. У звичайній практиці ІМТ залишається найнадійнішим показником.5 У дітей ІМТ значно варіюється з віком, тому на відміну від дорослих не можна використовувати одне визначення (у дорослих ІМТ> 25 кг/м2 визначається як надмірна вага та ІМТ> 30 кг/м² як ожиріння - ІМТ у дорослих 30–34,9 називається ожирінням класу 1, ІМТ 35,0–39,9 як ожиріння класу 2 та ІМТ дорослих> 40 як ожиріння класу 3 - раніше ожиріне ожиріння). Тому важливо використовувати діаграми ІМТ по центилю у педіатрії (див. Малюнок 1) .6

Приклади двох найбільш часто використовуваних в Великобританії таблиць індексу маси тіла (ІМТ) на основі Когорти зростання Великобританії 1990 року та включення балів SD для ілюстрування дуже важкого та екстремального ожиріння серед дітей разом із відсіками Міжнародної цільової групи. 6, 9

Важливо також оцінити різні визначення надмірної ваги та ожиріння, що використовуються для цілей епідеміологічного моніторингу та клінічної оцінки. У рамках Національної програми вимірювання дітей ІМТ> 85-й сантиль визначається як надмірна вага та> 95-й сантиль ожирінням.1 У клінічній практиці обмеження, запропоновані вказівками Шотландської міжвузівської настанови (SIGN), заснованими на когорті зростання Великобританії 1990 року, полягають у тому, що ІМТ> 91-го сантиля слід вважати надмірною вагою,> 98-го сантиля ожирінням і> 99,6-го сантиля важке ожиріння. Керівництво SIGN також пропонує подальші порогові значення, засновані на балах SD (SDS)> 3,5 SD для `` дуже важкого '' ожиріння і> 4,0 SD для `` екстремального ожиріння ''. 7 ІМТ у дітей> 3,5 еквівалентний ІМТ у дорослих 40 — Ожиріння 3 класу — хворобливе ожиріння.8 Використовуються різні визначення, і найбільш широко використовуване в літературі визначення важкого дитячого ожиріння - ІМТ> 99-й сантиль, що еквівалентно ІМТ дорослих> 30 кг/м2 (ожиріння класу 1). 2 Це визначення узгоджується з визначеннями Міжнародної цільової групи з питань ожиріння, що стосуються надмірної ваги, що приблизно дорівнює 91 центилю для надмірної ваги та 99 центилю для ожиріння.9

Часто недооцінюють вплив психологічного здоров'я та загального самопочуття ожиріння у дітей. У перехресному дослідженні 34% дівчат із ожирінням мали низьку самооцінку порівняно з 8% контрольної сукупності14. Підлітки з ожирінням мають нижчий рівень академічної освіти та прогресування до вищої освіти, рідше формують стабільні стосунки та значно частіше живуть у злиднях у подальшому житті.15

Навіть при помірному рівні ожиріння потенційні фактори довгострокового ризику виявляються як у дітей до, так і після пубертату. Зі збільшенням ступеня ожиріння різко зростає ризик виникнення проблем зі здоров’ям, пов’язаних із вагою. Отже, кому потрібна подальша оцінка? У консенсусній заяві мережі Служби з питань ожиріння у справах дітей та підлітків (OSCA) пропонується оцінювати будь-яку дитину з ІМТ> 98-го сантиля - спочатку в первинній медичній допомозі та умовно у вторинній.8 Догляд передбачає офіційне звернення до вторинної медичної допомоги для осіб з виявлені супутні захворювання та для будь-якої дитини з ІМТ SDS> 3,5 - `` дуже важке ожиріння ''.

Служби для лікування та лікування надмірної ваги та ожиріння у дітей організовані відповідно до класичної піраміди введення в експлуатацію (див. Малюнок 2). Рівень 1 складається із заходів щодо охорони здоров’я, простих спеціальних втручань та опортуністичних порад родинам. Багато сімей не можуть визначити, що їхня дитина має зайву вагу. Дослідження показують, що професійна ідентифікація надмірної ваги спонукає деякі сім'ї звертатися за підтримкою, не маючи жодних доказів того, що це завдає шкоди.

Введення в експлуатацію піраміди для організації служб управління вагою для дітей.

На всіх рівнях ожиріння модифікація способу життя та втручання у спосіб життя є фундаментальними для управління. Якщо у дитини виявлено проблему, слід враховувати місцеву програму управління вагою на рівні 2. У Великобританії існують значні розбіжності у наданні заходів. Деякі замовляються у таких провайдерів, як MEND, More Life та Alive & Kicking, які пропонують програми в різних місцевостях. Інші розвинені на місцевому рівні. Програми, як правило, складаються з групових занять, часто в місцевому спортивному центрі, причому особи відвідують один або два рази на тиждень протягом 10–12 тижнів. Повідомлялося про велику кількість досліджень втручань у спосіб життя у дітей.17 Дослідження різнились за якістю, характером втручання, клінічним станом та ступенем ожиріння.

Було проведено ряд високоякісних систематичних оглядів та метааналіз доказів - головним чином, підсумок доказів клінічного керівництва Національного інституту охорони здоров'я та догляду (NICE) CG43,5, огляд Кокрана "Втручання для лікування дитячого ожиріння" 'опубліковано в 2010 р. 17 та систематичний огляд, доручений Спеціальній групі превентивних послуг США (USPSTF), опублікований у 2008 р. 18. Висновки цих оглядів доказів були подібними:

Не було даних, щоб рекомендувати будь-яке конкретне втручання у спосіб життя чи програму лікування порівняно з іншим.

Комбіновані втручання в поведінку та спосіб життя (зосередження уваги на дієті, рівнях активності та управлінні поведінкою) були найбільш ефективними, хоча рівень рецидивів був високим.

У всіх вікових групах, але особливо у дітей молодшого віку, втручання, орієнтоване на сім'ї та батьків, на відміну від молоді, було найбільш ефективним.

Поведінкові втручання середньої та високої інтенсивності, що проводились у спеціалізованих закладах, були найбільш ефективними порівняно з втручаннями низької інтенсивності у первинній медичній допомозі.

У підлітків фармакологічне лікування як доповнення лише до втручання у спосіб життя було більш ефективним, але знову ж таки з високим рівнем рецидивів при припиненні лікування.

Мета-аналіз, замовлений USPSTF, запропонував різницю ІМТ18 у 1,9–3,3 кг/м², а огляд Кокрана запропонував зменшити ІМТ на 3,0 кг/м²17.

NICE у своєму первісному керівництві CG43 у 2006 р. Та частковому оновленні CG189, опублікованому в 2014 р., Містить ряд конкретних рекомендацій щодо акценту та складу програм втручання у спосіб життя, що повинно бути відображено у пропонованих консультаціях клініцистів (див. Малюнок 3) .5, 19 Рекомендації полягають у тому, що акцент слід робити не лише на дієті, а на поєднанні дієти та збільшенні фізичної активності. Рекомендується щонайменше 60 хв помірної активності на день із зменшенням часу, проведеного на сидячих заняттях. 5, 19 Дієта повинна включати зменшення калорій, а не просто поради щодо здорового харчування. У підлітків рекомендації пропонують спрямовувати на зниження ваги 0,5–1,0 кг/місяць. 5, 19 У дітей молодшого віку, які швидше ростуть, підтримка ваги може бути відповідною метою, а не втратою ваги.19

Рекомендації Національного інституту досконалості здоров’я та догляду (NICE) щодо дієти, фізичних вправ, фармакотерапії та баріатричної хірургії для дитячого ожиріння. 5, 19

Небагато програм управління вагою в громаді займаються питаннями виявлення супутніх захворювань, тому важливо, щоб клініцисти, які звертаються до них, враховували такі супутні захворювання, як порушення толерантності до глюкози, дисліпідемія, артеріальний тиск та хропіння, що може свідчити про обструктивне апное сну (див. Таблицю 1).

Дослідження, які слід розглянути для скринінгу супутніх захворювань, пов’язаних із вагою

Пріоритетність для скринінгу на моногенне ожиріння у дітей з важким ожирінням із раннім початком та гіперфагією - відтворено з дозволу Choquet & Meyre - Genome Medicine 2010, опубліковано BioMed Central.20

У дітей із важким ожирінням у дітей раннього віку, з дуже важким ожирінням, у тих, хто не зміг схуднути за програмами 2-го рівня, у тих, хто перехворів рецидивом, та у тих, хто має суттєві супутні захворювання, NICE рекомендує звернутися до спеціалізованих служб з питань ожиріння рівня 3. ілюструє можливий шлях, яким можна керувати дітьми, спочатку в Рівні 2 та вказує пункти, в яких може бути доречним направлення на Рівень 3. На жаль, навіть для дорослих існує мало замовлених послуг рівня 3, і втручання у спосіб життя не дуже добре диференціюються від послуг рівня 2 (багато з них повторюють послуги рівня 2) .26 Для дітей надання послуг є ще більш фрагментованим. Існує небагато, якщо такі є, введених в дію мультидисциплінарних послуг рівня 3, які відповідають специфікації NICE.

Можливий шлях, за допомогою якого слід розглянути питання розслідування та лікування дітей із ожирінням.

У дітей та підлітків, які не можуть впоратися зі своєю вагою за допомогою втручань у громаді та мають супутні захворювання, пов’язані з вагою, виникає питання, чи є фармакологічне втручання доцільним. Керівництво NICE не рекомендує медикаментозної терапії, за винятком особливих обставин. 5, 19

У дітей віком від 12 років - «лікування орлістатом рекомендується лише за наявності фізичних супутніх захворювань (таких як ортопедичні проблеми або апное сну) або серйозних психологічних проблем. Лікування слід розпочинати у спеціалізованих педіатричних закладах мультидисциплінарними групами, які мають досвід призначення препаратів у цій віковій групі ".

Настанови Шотландського SIGN вказують, що фармакологічне втручання може бути доцільним при важкому ожирінні, ІМТ> 99,6 сантилів, коли є супутні захворювання, або при дуже важкому (> 3,5 SDS) або екстремальному ожирінні (> 4,0 SDS) за віковим спектром, включаючи дітей молодшого віку.7 рекомендувати лікування під парасолькою "спеціалізованої клініки".

Більшість супутніх захворювань покращуються із зменшенням ваги, і це повинно бути основною метою. Скільки ваги потрібно втратити людині, щоб отримати користь для здоров'я, важко визначити, але 5-7%, швидше за все, матиме значну користь. У дорослих втрата ваги на 7% суттєво знижує ризик розвитку діабету 2 типу.33 У таких ортопедичних станах, як проблеми з коліном, втрата ваги на 5% приносить значну користь.34 Якщо особам не вдається схуднути, супутні захворювання можуть потребувати специфічного лікування.

В даний час низка ліків перебуває під розслідуванням щодо їх потенціалу сприяти зниженню ваги. Агоністи глюкагоноподібних пептидів Ліраглутид та Ексенатид продемонстрували помірне дозозалежне поліпшення маси тіла в середньому від -1,6 до -2,8 кг. ці препарати, випробувані на дорослих, ще не отримали ліцензію на лікування ожиріння.

Для осіб з дуже важким/надзвичайно важким ожирінням та встановленими супутніми захворюваннями баріатрична хірургія для підлітків, безсумнівно, є ефективною, але її використання залишається суперечливим. Якби їм було старше 18 років, такі особи відповідали б критеріям NICE щодо баріатричної хірургії (ІМТ> 40 та ІМТ> 35 із супутніми захворюваннями) .19 Баріатрична хірургія, наприклад, змінює діабет 2 типу у підлітків. У рамках своїх рекомендацій NICE передбачає розгляд операцій із ожирінням у підлітків за виняткових обставин (див. Малюнок 3). На даний момент NHS England розглядає питання введення в дію баріатричних послуг рівня 4 для підлітків, але, хоча в даний час офіційно замовлених служб немає, кілька британських центрів пропонують хірургічне втручання у виняткових обставинах. Мета-аналіз 23 досліджень (включаючи дані 637 пацієнтів) продемонстрував зниження ІМТ через 1 рік на 13,5 кг/м². 37 Наш власний досвід продемонстрував середню втрату ваги на 67 кг із середнім зниженням ваги з 177 до 123 кг та ІМТ від 64,7 до 46,3 кг/м2 через 2 роки після процедури.38 Однак такі процедури залишаються крайнім засобом лише тоді, коли інші варіанти були невдалими.

Дитяче ожиріння є значною проблемою у Великобританії. Багато батьків не в повній мірі розуміють, що їхні діти страждають від надмірної ваги, і важливо, щоб клініцисти визначали дітей із надмірною вагою та ожирінням. У дітей з важким ожирінням (> 99-й сантиль) вага часто відстежується з дитинства до дорослого життя, і частота виникнення серцево-судинних та метаболічних факторів ризику є більш тривалою. Важливо, щоб вони були визначені, щоб дітей та їхні сім'ї заохочували брати участь у програмах втручання у спосіб життя. Якщо це не вдається або діти мають серйозні супутні захворювання, вони повинні бути призначені спеціалізованим службам з контролю ваги для подальшого розслідування та управління.