Оцінка недоїдання, саркопенії та слабкості у хворих на цироз: які інструменти слід використовувати у клінічній практиці?

Бенджамін Бухард

1 Service de Médecine Digestive et Hépatobiliaire, CHU Клермон-Ферран, 63000 Клермон-Ферран, Франція; rf.dnarreftnomrelc-uhc@nilbmalg (G.L.); rf.dnarreftnomrelc-uhc@legrebaa (A.A.)

Ів Буарі

2 Service de Nutrition Clinique, CHU Клермон-Ферран, 63000 Клермон-Ферран, Франція; rf.dnarreftnomrelc-uhc@eirioby

3 Unité de Nutrition Humaine, UMR 1019 INRA-Université Clermont Auvergne, 63000 Клермон-Ферран, Франція

Люсі Кассань

4 Service de radiologie adultes, CHU Клермон-Ферран, 63000 Клермон-Ферран, Франція; rf.dnarreftnomrelc-uhc@sengassacl

5 Інститут Паскаля, керівництво терапією, UMR 6602 CNRS-SIGMA-Університет Клермон Овернь, 63000 Клермон-Ферран, Франція

Жеральдіна Ламблін

А. Коулі

6 Center Hépatobiliaire, AP-HP Hôpital Paul-Brousse, UMR 1193 INSERM-Université Paris Sud, 94800 Villejuif, Франція; [email protected]

Армандо Абергель

5 Інститут Паскаля, керівництво терапією, UMR 6602 CNRS-SIGMA-Університет Клермон Овернь, 63000 Клермон-Ферран, Франція

Анотація

Гіпотрофія є поширеним супутнім захворюванням у хворих на цироз. Його прогностичне значення є безперечним, оскільки воно сильно впливає на розвиток хвороб печінки. Це має великий вплив на смертність до та після трансплантації печінки. В даний час інтегровані у визначення недоїдання та визнані новою сутністю у міжнародній класифікації хвороб, лікарі зацікавились саркопенією. Його негативні наслідки для долі хворих на цироз печінки добре продемонстровані. Поняття тендітності нещодавно було розширено до хронічних захворювань печінки як симптомів порушення загального фізичного функціонування. У цій статті ми обговоримо визначення недоїдання та підкреслимо його зв’язок із саркопенією та слабкістю. Ми покажемо актуальність тендітності та саркопенії у перебігу захворювань печінки. Також буде висвітлено роль зростаючого м’язового виснаження в серцево-дихальній системі. Буде продемонстровано важливість будови тіла та оглянуто основні інструменти. Нарешті, ми адаптували визначення недоїдання для пацієнтів з цирозом на основі оцінки саркопенії разом із зменшеним споживанням їжі.

Гіпотрофія часто зустрічається у хворих на цироз печінки [1], але його точна поширеність досі невідома. Дійсно, незважаючи на множення інструментів, спосіб оцінки харчового стану та його важкості залишається незрозумілим. Основні інструменти, що застосовуються у загальній популяції, такі як біомаркери та антропометричні вимірювання, не є надійними при хронічних захворюваннях печінки (ХЛЛ), розмитих перевантаженням рідиною, порушенням синтетичної функції печінки та системним запальним станом [2,3]. Як результат, оцінка поживності не часто проводиться навіть у спеціалізованих групах. Це встановлення не ставить під сумнів важливість недоїдання, але підкреслює необхідність міжнародного консенсусу щодо визначення недоїдання у ЗСЗ.

Цікаво, що більше десяти років тому міжнародна експертна група запропонувала консенсусні визначення саркопенії як первинної зміни в процесі старіння або як вторинного наслідку хронічних захворювань [4], так що нещодавно вона була визнана новим кодексом в міжнародна класифікація хвороб [5]. Отже, останні роботи все більше зосереджують увагу на саркопенії через склад тіла та підкреслюють важливість виснаження скелетних м'язів при хронічних захворюваннях печінки [6,7,8,9]. Тендітність також вивчалася при ХЛД і розглядалася як симптоми порушеного глобального фізичного функціонування [10]. Однак між цими трьома суб’єктами існує сильне перекриття. Щоб перекласти їх клінічну значимість на практиці, потрібно проводити межі та будувати мости. Таким чином, домовленість про інструменти, які слід використовувати на практиці, дозволить розробити відповідні клінічні випробування для оптимального харчування у цій популяції.

У цій статті буде розглянуто визначення недоїдання та підкреслено його зв’язок із саркопенією та слабкістю. Це також покаже важливість слабкості та саркопенії у перебігу захворювань печінки, особливо вплив виснаження м'язів на кардіореспіраторну систему. Буде продемонстровано важливість будови тіла та оглянуто основні інструменти. Нарешті, ми адаптували визначення недоїдання до пацієнтів із цирозом на основі оцінки саркопенії разом із зменшеним споживанням їжі.

1. Гіпотрофія, саркопенія та слабкість: хто є хто?

Таблиця 1

Визначення саркопенії у 2018 році згідно з EWGSOP [4].

Ймовірна саркопенія визначається за критерієм 1

Діагноз підтверджується додатковою документацією критерію 2.

Якщо всі критерії 1, 2 і 3 виконані, саркопенія вважається важкою

Критерій 1: низька сила м’язів

Критерії 2: низька якість та/або кількість м’язів

Критерій 3: низька фізична працездатність

EWGSOP: Європейська робоча група з питань саркопенії у літніх людей.

Тендітність - це поняття, що широко використовується в геріатрії і визначається як стан зниженого резерву та підвищеної вразливості, пов’язаного з фізіологічним спадом. Він був розроблений для виявлення людей похилого віку з підвищеним ризиком поганих наслідків для здоров'я, падінь, інвалідності, залежності, госпіталізації та смертності [11]. Він базується на оцінці фізичних, функціональних та когнітивних можливостей. Саркопенія при недоїданні є важливими компонентами слабкості. Нещодавно було повідомлено про сильну кореляцію між слабкістю та недоїданням у людей похилого віку [15]. Старіння справді пов'язане зі змінами у складі тіла, особливо втратою маси скелетних м'язів, що призводить до інвалідності та смертності.

Будь-яка хронічна дисфункція органів може призвести до фізіологічної вразливості. Слабкість, особливо її фізичний компонент, нещодавно оцінювали при хронічних захворюваннях, включаючи хронічні захворювання печінки. Кері та співавт. Ранній показник показав, що шість хвилин ходьби була пов'язана зі смертністю серед кандидатів на трансплантацію печінки і обернено корелювала з Моделлю оцінки кінцевої стадії захворювання печінки (MELD) [16]. Ця робота відкрила шлях до слабкості при захворюваннях печінки.

Перше питання, на яке потрібно відповісти, - це знати, в якому порядку слід оцінювати ці три параметри. Чи потрібно спочатку вивчати стан харчування?

2. Чи слід оцінювати стан харчування у ліжку пацієнта та як?

Королівський безкоштовний лікарняний інструмент пріоритетності харчування (RFHNPT) - це оцінка, розроблена для виявлення недоїдання саме при цирозі (додаток А, малюнок А1). Він був підтверджений порівняно із загальноосвітньою оцінкою Королівської вільної лікарні (RFHGA), стандартним харчовим тестом у Великобританії [17]. Вибір RFHGA як золотого стандарту є суперечливим, оскільки він поєднує ІМТ та окружність рук, які не є надійними при CLD. Згодом це було пов’язано з виникненням таких ускладнень, як асцит, печінково-нирковий синдром або печінкова енцефалопатія [18]. Це було незалежним предиктором виживання без трансплантації, і його поліпшення було пов’язане з кращим виживанням. Гіпотрофія, оцінена за допомогою RFHNPT, також передбачала ранні результати трансплантації печінки [19]. Потрібні додаткові дослідження у всьому світі, щоб продемонструвати значення прогнозу.

Інструмент скринінгу недостатності харчування печінки (LDUST) був розроблений Американським товариством парентерального та ентерального харчування (ASPEN) та Академією харчування та дієтології для виявлення недоїдання у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки, що розвиваються більше трьох місяців. Харчовий статус оцінювали за допомогою шести запитань, на які пацієнт відповів менш ніж за п’ять хвилин, щодо споживання поживних речовин, втрати ваги, втрати підшкірного жиру, втрати м’язової маси, накопичення рідини та зниження функціональних можливостей (таблиця А1). Це показало хорошу кореляцію порівняно з оцінкою дієтолога [20,21]. На відміну від RFHPT, LDUST ще не пов'язаний з такими клінічними проблемами, як виживання та поява ускладнень. Більше того, LDUST базується на твердженні пацієнта та не має об'єктивних даних.

Поточні засоби скринінгу все ще мають багато недоліків, і тому їх не можна рекомендувати. Існує припущення, що пацієнти з цирозом печінки П'ю-П'ю або сухим ІМТ (Додаток А, таблиця А2) 2 мають найвищий ризик недоїдання і повинні бути ідеальною мішенню для оцінки харчування та догляду [22,23]. Однак вплив саркопенії на виживання було в основному продемонстровано для цирозу печінки П'ю-Пью та В та у пацієнтів із низьким рівнем СНВ [1,6]. Впливу на виснаження м’язів у найважчих пацієнтів не виявлено, можливо, тому, що їх виживання в найкоротші терміни загрожує іншими факторами. Несприятливий прогноз у найважчих хворих на цироз печінки, ймовірно, врівноважує корисні ефекти харчування [24]. Отже, догляд за харчуванням слід розпочинати на ранніх стадіях захворювання, і, мабуть, існує оптимальне харчове вікно для втручання. Отже, ми вважаємо, що оцінка поживності є обов’язковою для будь-якого пацієнта з цирозом печінки, і наявність хронічної хвороби печінки, що розвивається, є суттєвим фактором ризику недоїдання. Враховуючи вплив харчового статусу на результати ЛТ, його слід спеціально оцінити у цій популяції.

Оскільки не існує жодного засобу, підтвердженого поживними речовинами, нам доводиться шукати інші параметри, такі як склад тіла та слабкість, які широко вивчаються останнім часом.

3. Чи є визначення складу тіла при цирозі корисним для прогнозування клінічних результатів у пацієнтів з ХЛН?

3.1. Які засоби не працюють при хронічних захворюваннях печінки?

Антропометричні вимірювання використовувались і застосовуються досі у повсякденній практиці. Вважається, що м’язова окружність середини руки (MAMC) і товщина шкірних складок трицепсів (TSF) добре корелюють із м’язовою масою та жировим відкладенням. Їхня прогнозована цінність давно продемонстрована; недоїдають пацієнти з цирозом мають нижчий рівень виживання [25,26]. Однак воно може постраждати від вимірювання помилок через відсутність згоди між спостерігачами [27]. Перевантаження рідини може вплинути на точність цих антропометричних даних. Більше того, нещодавні роботи, особливо у хворих на рак, наголошують на їх поганій кореляції із перехресними методами візуалізації [28,29]. Нещодавно Яо та ін. встановили, що MAMC, TSF та BMI не були незалежними від виживання у пацієнтів з декомпенсованим цирозом [30].

Аналіз біоелектричного імпедансу (BIA) заснований на провідності гідратованих тканин, вимірі обсягу загальної кількості води в організмі та оцінці сухої маси тіла за допомогою рівняння. Його використання при декомпенсованому цирозі суперечливе, оскільки Pirlich et al. виявили низьку узгодженість між масою клітин тіла (BCM), оцінену BIA та BCM, отриману із загального підрахунку калію в організмі [31]. Фазовий кут BIA безпосередньо вимірює цілісність клітинних мембран та розподіл водної клітини без використання рівняння прогнозу. У дослідженні Ruiz Margàin та співавт. [32], це було незалежно пов'язане зі смертністю при компенсованому цирозі. Незважаючи на своє прогнозне значення, фазовий кут BIA все ще потребує валідації порівняно із золотим стандартним методом оцінки складу тіла, таким як зображення поперечного перерізу. Двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія (DEXA) також вивчалася при хронічних захворюваннях печінки. Це дозволяє вимірювати мінеральну щільність кісток, жирову масу та нежирну масу. Сінклер та ін. нещодавно виявили велику різницю у поширеності саркопенії між КТ (комп’ютерна томографія) (70,3%) та DEXA (38,7%). DEXA недооцінює поширеність саркопенії у пацієнтів з перевантаженням рідини і не може застосовуватися у пацієнтів з ХЛН [33].

3.2. Як правильно оцінити м’язову функцію та масу у хворих на цироз?

Як пояснювалося раніше, керівні принципи ESPEN [3] тепер включають саркопенію як головний критерій діагностики недоїдання. В останніх рекомендаціях EWGSOP щодо саркопенії [4] запропоновано нове триступеневе визначення саркопенії (табл. 1). Ці нові рекомендації підкреслюють необхідність як функціональної оцінки, так і кількісної оцінки м’язової маси.

Послаблення м’язового випромінювання (MRA), виражене в одиницях Хаунсфілда (HU), є показником якості м’язів, який обернено пов’язаний із вмістом і якістю м’язового жиру. Цікаво, що внутрішньом’язове відкладення жиру, відоме як міостеатоз, мало вищу поширеність, ніж втрата скелетних м’язів, і було суттєво пов’язане з втратою м’язів [51]. Нещодавня робота висвітлила прогностичну цінність міостеатозу, оціненого на КТ щодо смертності у хворих на ГКС [52]. В іншій японській когорті високий вміст внутрішньом’язової жирової тканини (IMAC), низький рівень ІМС та високе співвідношення площі вісцеральної та підшкірної жирової тканини були незалежно пов’язані з меншим виживанням [52]. Тому оцінка якості м’язів є перспективним інструментом при захворюваннях печінки (Таблиця 2).

Таблиця 2

Основні інструменти для оцінки складу тіла.