Нові методи лікування варикозного розширення шлунка

Телефон: + 81-3-58146239 Факс: + 81-3-56850989

Анотація

Кровотеча із варикозного розширення шлунка успішно лікується ендоскопічними методами. Як тільки кровотеча із шлункового варикозу стабілізується, слід провести ендоскопічне лікування та/або інтервенційну рентгенологію для повного викорінення варикозу. Часткова емболізація селезінкової артерії - це додаткове лікування для продовження облітерації вен, що живлять та/або дренують варикоз. Загальна частота кровотеч із варикозного розширення шлунка нижча, ніж із варикозного розширення стравоходу. На сьогодні жодні дослідження остаточно не характеризують причинні фактори кровотечі із варикозного розширення шлунка. Початкові епізоди кровотечі з варикозного розширення стравоходу або варикозного розширення шлунка без попереднього лікування можуть бути принаймні частково спровоковані порушенням слизового бар’єру, що лежить над варикозним розширенням. Це особливо ймовірно у випадку варикозного розширення очного дна. З огляду на високий рівень гемостазу, досягнутий серед кровотеч варикозного розширення шлунку, лікування слід призначати в селективних випадках. Серед нелікованих випадків заходи щодо запобігання пошкодженню слизової шлунка надають дуже важливий захист від шлункової варикозної кровотечі.

ВСТУП

Кровотеча з варикозного розширення стравоходу (EV) або варикозного розширення шлунка (GV) є катастрофічним ускладненням хронічної хвороби печінки. Зазвичай вважається, що кровотеча із ГВ є більш серйозним, ніж кровотеча з ЕВ [1], але це відбувається рідше [2-4]. Незважаючи на те, що багато останніх подій покращили результати лікування ГВ, не було досягнуто консенсусу щодо оптимального лікування. У цій роботі ми розглядаємо патоморфологію, гемодинаміку, фактори ризику кровотечі та методи лікування ГВ. У системі оцінки варикозного розширення стравоходу Японського товариства портальної гіпертензії [5] варикозне розширення оцінюється на основі кольору (білий [Cw] та синій [Cb]), форми (маленька та пряма [F1], вузлувата [F2], і великий, або зкручений [F3]), і червоний кольоровий знак (RC0-3). ШКТ поділяються на варикозні розширення серця (Lg-c), варикозні розширення дна (Lg-f) та варикозні розширення, залучені як на кардію, так і на очне дно (Lg-cf). У цьому огляді ШКТ поділяються на дві категорії та описуються відповідним чином: Lg-c (варикоз серця: CV) та Lg-cf або Lg-f (варикоз фундалу: ФВ).

ПАТОМОРФОЛОГІЯ ГВ

Arakawa та співавт. [6] повідомили, що CV подаються лівою шлунковою веною (серцева гілка), судиною, яка входить у стінку шлунка в кардію в точці на 2-3 см від стравохідно-шлункового з’єднання і розходиться в ряс гілок по всій кардії. Деякі з цих вен стають помітно розширеними, набуваючи рис варикозного розширення. Більшість вен в кардії розходяться на паралельні вени від стравохідно-шлункового з’єднання, оскільки потік стає гепатофугальним. Однак Інші будуть розширюватися, прокручуватись через підслизову оболонку та безпосередньо приєднуватися до електромобілів. Гістологічно майже весь переріз стіни є самим варіксом. Варикозний покрив покритий витонченими шарами серози та слизової, через які їх в кінцевому підсумку видно.

Ангіо-архітектура FV значно відрізняється від архітектури CV. Більшість ФВ забезпечуються короткою шлунковою веною, хоча в деяких випадках кров подається із задньої або лівої шлункової вени. Таким чином, судинна анатомія FV - це щось на зразок спленоренального шунту, що проходить через стінку шлунка. Кровотеча з ЕВ найчастіше відбувається в «критичній зоні» на 3 см проксимальніше стравохідного переходу. Тонкі поздовжні вени в власній пластині беруть початок у стравохідному з’єднанні та проходять у власній пластині до цієї критичної області. ЕВ складаються з безлічі розширених вен. Ті, що розриваються, зазвичай знаходяться у власній пластині [7].

У шлунку, на відміну від аналога стравоходу, велика звивиста вена проходить через підслизову оболонку, не змушуючи варикоз накопичуватися. Розриви резюме відбуваються в підслизовій оболонці, де вони порушують слизову мускулатуру та слизову оболонку власного шару. Слизовий шар, що покриває FV, дещо товщі, ніж шар, що покриває EV. Різниця між CV та FV полягає у калібрі варикозу та ступені анастомозу судин. Більшість ФВ постачаються через коротку шлункову вену, хоча деякі живляться задньою або лівою шлунковою веною. Як правило, анастомоз ФВ нечастий. Варики всередині стінки проникають у м’язовий шар і проходять крізь підслизовий шар, де вони витісняють і послаблюють слизові м’язи та власні слизові. Варикозне розширення вен виступає в просвіт шлунка.

Слизова оболонка lamina muscularis у слизовій оболонці стравоходу пухка, а венозний тиск у підслизовій оболонці передається через зв’язані гілки до вен у власній пластинці. Слизова оболонка м’язової оболонки в слизовій оболонці шлунка, навпаки, тісно інтегрована із власною пластиною [8].

Червоний кольоровий знак - це підвищена червона зона, яка виявилася важливою при віщуванні варикозної кровотечі. Гістологічним проявом є витончення епітеліального шару. Північноіталійський ендоскопічний клуб з вивчення та лікування варикозного розширення стравоходу [9] опублікував звіт, який підтверджує, що червоний кольоровий знак на ЕВ передбачає кровотечу. Залишається незрозумілим, чи має ендоскопічний червоний кольоровий знак у шлунку таке саме значення, як червоний кольоровий знак у стравоході. В останньому випадку це означає потоншення епітеліального шару. Варікс підслизової оболонки шлунка покритий слизовою оболонкою muscularis і слизової власності. Це, як правило, надає зовнішній вигляд, відмінний від типового для витонченого епітеліального шару стравоходу [6].

ГЕМОДИНАМІКА ГВ

Портальну гемодинаміку ГВ слід оцінити у всіх пацієнтів із цими варикозними розширеннями, щоб визначити найбільш підходяще лікування. CV подаються лівою шлунковою веною (серцева гілка), судиною, яка потрапляє в стінку шлунка в кардію в точці 2-3 см від стравохідно-шлункового з’єднання і розходиться в ряс гілок, що проходять по всій кардії. Основними венами, що живлять ФВ, є ліва шлункова вена (51%), задня шлункова вена (30%) і коротка шлункова вена (69%). Основними дренажними венами для ФВ є шлунково-нирковий шунт (87%) та шлунково-нижня діафрагмальна шунта (16%), хоча близько 1% ФВ повідомляють, що не спілкуються ні з одним із них [10]. ФВ частіше постачаються короткими та задніми шлунковими венами, ніж CV. Супутні колатералі, такі як ЕВ, параезофагеальні вени та парапупкові вени, додатково спостерігаються майже у 60% ФВ.

ФАКТОР РИЗИКУ КРОВОТРЕННЯ З ВП

Повідомляється, що частота варикозних кровотеч у пацієнтів, які ніколи не отримували лікування ЕВ, коливається від 16 до 75,6% [11,12]. Частота кровотеч із ГВ становить 25% [2], тоді як кумулятивні показники кровотеч із ПШ через 1, 3 та 5 років оцінюються відповідно у 16%, 36% та 44% [13]. Таким чином, загальна частота кровотеч із ГВ нижча, ніж із ЕВ [2]. У попередньому дослідженні природного перебігу ГШ у 52 пацієнтів наша група лікувала кровотечі з ГШ у 4 пацієнтів протягом середнього періоду спостереження 41 місяць. У всіх цих 4 пацієнтів кровотеча була успішно зупинена. Кумулятивні показники кровотеч за 1, 3 та 5 років становили 3,8%, 9,4% та 9,4% відповідно. Три з 4 пацієнтів не мали ерозивного гастриту та виразки шлунка на момент вступу в дослідження, хоча виразки або ерозії були виявлені в точках кровотечі ШКТ у всіх 4 при розриві варикозного розширення. Коли пацієнти потрапляли у дослідження, істотних відмінностей у характеристиках пацієнтів із розривом та нерозривом ГВ не спостерігалось [4].

Ендоскопічні фактори ризику кровотечі з електромобілів включають наявність піднятих червоних міток, вишнево-червоних плям, синього кольору та великих розмірів [14]. Фактори ризику кровотечі із ГВ ще не охарактеризовані. В іншому дослідженні наша група обстежила 70 хворих на цироз печінки з першими кровотечами з ЕВ чи ГШ без попереднього лікування [15]. Червоний кольоровий знак частіше зустрічався у EV, ніж у CV або FV (P Trudeau W, Prindiville T. Ендоскопічний ін’єкційний склероз при кровоточивих варикозах шлунка. Gastrointest Endosc. 1986; 32: 264–268. [PubMed] [Google Scholar]