Найкращий вибір лікування гострого дивертикуліту товстої кишки з гнійним перитонітом не визначений

1 Центр періопераційної оптимізації, відділення хірургії, лікарня Герлева, Університет Копенгагена, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev, Данія

Анотація

Важкі стадії гострого дивертикуліту товстої кишки можуть перерости в перфорацію кишечника з перитонітом. У таких випадках необхідне термінове лікування, а процедура Хартмана є стандартним методом лікування випадків калового перитоніту. Промивання очеревини може бути альтернативою резекції при гострому дивертикуліті з гнійним перитонітом, але для уточнення цього очікуються постійні рандомізовані дослідження.

1. Вступ

Дивертикулярна хвороба - загальний стан шлунково-кишкового тракту. Запалення дивертикулів розвивається у 10–25% при дивертикулярній хворобі, що спричиняє гострий дивертикуліт [1], і це п’яте найдорожче захворювання шлунково-кишкового тракту в Америці [2]. Гострий дивертикуліт протікає в неускладненій стадії з місцевим флегмонозним запаленням товстої кишки та ускладненою формою, класифікованою за класифікацією Хінчі [3].

Гострий дивертикуліт лікується за ступенем тяжкості. Рекомендації щодо лікування включають консервативні підходи із спостереженням та зміною дієти, а також лікування антибіотиками, дренування абсцесу та хірургічне втручання. Диференційоване лікування залежно від стадії захворювання узгоджується в чинних національних та міжнародних рекомендаціях [4, 5]. Однак конкретний вибір методу лікування різниться, і, здається, на даний момент немає консенсусу, особливо при лікуванні найважчих випадків гострого дивертикуліту з перфорацією кишечника, де необхідне термінове лікування для запобігання сепсису та можливої ​​смерті.

Ми прагнули оцінити сучасні методи лікування перфоративного гострого дивертикуліту на основі наявної літератури, щоб визначити найбільш ефективний та захисний підхід.

2. Класифікація

Гострий ускладнений дивертикуліт поділяється на чотири стадії відповідно до класифікації Хінчі на основі передопераційних знахідок абсцесів та перфорації кишечника (табл. 1) [3]. У найважчих випадках перфорація абсцесу призводить до гнійного перитоніту (Hinchey 3), а розрив дивертикулів - до фекального перитоніту (Hinchey 4) (Рисунок 1).

лікування

КТ перфорованого дивертикуліту з дивертикулами (тонкі стрілки) і вільним повітрям живота (товсті стрілки).

3. Лікування гострого дивертикуліту товстої кишки перфорацією, стадія Хінчі 3 + 4

Перфоративний дивертикуліт товстої кишки лікується хірургічним втручанням. Стандартним методом лікування є процедура Гартмана (резекція ураженого дивертикулами сегмента товстої кишки, закриття кукси прямої кишки та формування кінцевої колостоми [6]). У факультативному середовищі кращим є лапароскопічний підхід, оскільки він забезпечує менший біль і швидше відновлення [5]. Однак у гострих умовах вибір хірургічного підходу сильно відрізняється по всьому світу, де наявність необхідних знань для гострих лапароскопічних процедур може бути обмежуючим фактором, особливо в нічні години.

3.1. Різні хірургічні процедури

Протягом багатьох років досліджувались альтернативні хірургічні методи. В огляді, що підсумовує колишні хірургічні методи гострого дивертикуліту, описано використання триетапної процедури з першою відводячою колостомою та швом перфорації кишечника, вторинною резекцією товстої кишки та, нарешті, зворотом стоми [7]. Також були оцінені резекції товстої кишки з первинним анастомозом з проксимальною відволікаючою ілеостомією та без неї та промивання товстої кишки на столі [8]. Результати клінічних досліджень не були переконливими, і більшість методів більше не рекомендуються; проте роль первинного анастомозу у відволіканні ілеостомії як альтернативи процедурі Хартмана залишається невирішеною [5].

3.2. Досвід з перитонеальним промиванням

Протягом останніх десятиліть досліджувався більш консервативний підхід до промивання очеревини як альтернатива резекції товстої кишки. У цій процедурі гній зазвичай аспірується шляхом лапароскопічного доступу з подальшим промиванням живота нагрітим сольовим розчином та дренажем протягом декількох днів після процедури [9]. До цього часу не було опубліковано жодного рандомізованого контрольованого клінічного дослідження, яке порівнювало б промивання очеревини та резекцію товстої кишки при лікуванні перфорованого дивертикуліту.

Ретроспективне дослідження 38 пацієнтів з перфорованим, гнійним дивертикулітом, які отримували промивання очеревини, було опубліковане як попередня оцінка перед початком триваючого рандомізованого дослідження Ladies [11]. Були включені пацієнти віком від 18 до 85 років з рентгенологічно підтвердженим перфоративним дивертикулітом та придатними для хірургічного лікування. Промивання очеревини було успішним у 31 з 38 пацієнтів із запальним дозволом. З 31 пацієнта, який успішно впорався з промиванням, трьом пацієнтам була проведена подальша резекція сигмовидної кишки для повторних нападів відповідно через шість, дев’ять і дванадцять місяців, а один пацієнт помер через співіснувавший непрацездатний рак легені. Пацієнти, які не реагували на промивання очеревини, продемонстрували тенденцію до більшої супутньої захворюваності, вищих передопераційних рівнів СРБ та вищих показників показника Мангеймського перитоніту. Автори дійшли висновку, що промивання очеревини може бути здійсненною альтернативою для вибраної групи пацієнтів з дивертикулітом Хінчі 3 та наголосили на необхідності подальших досліджень щодо відбору пацієнтів, що відповідають вимогам, перед загальним впровадженням. Крім того, вони дійшли висновку, що використання промивних засобів у Hinchey 4 було небезпечним.

4. Поточні дослідження та попередні результати

В даний час чотири триваючих рандомізованих клінічних дослідження досліджують потенціал промивання очеревини порівняно з процедурою Хартмана при гострому перфорованому дивертикуліті [12–15]. На сьогодні жодних попередніх результатів цих п’яти досліджень не опубліковано.

У 2013 році американська група представила попередні результати щодо використання лапароскопічного промивання очеревини при ускладненому дивертикуліті [16]. Десять пацієнтів пройшли діагностичну лапароскопію після недостатньої реакції на лікування антибіотиками. У одного пацієнта лапароскопічні дані фекального перитоніту призвели до резекції з первинним анастомозом та відволікаючої ілеостомії. Інша процедура була перетворена на резекцію Хартмана після виявлення поширеного внутрішньочеревного гнійника. Решті восьми пацієнтам робили лапароскопічний промивання очеревини до тих пір, поки дренажна вода не стане чистою. Внутрішньовенні антибіотики та рідини вводили післяопераційно з переходом на пероральні антибіотики та тверду дієту на основі клінічного стану. Згодом чотири пацієнти були повторно прийняті з повторними епізодами. Двом пацієнтам була проведена вторинна резекція сигмовидної кишки, тоді як двом діагностовано аденокарциному.

Очікуються повні результати поточних досліджень, які можуть визначити, чи може промивання очеревини бути майбутнім способом збереження кишечника при гнійному, перфорованому гострому дивертикуліті.

5. Поточні рекомендації

На сьогоднішній день жодних доказів рівня 1 щодо використання промивання очеревини не опубліковано. Однак нинішні дані свідчать про промивання очеревини як безпечну альтернативу процедурі Хартмана при гнійному перфорованому дивертикуліті (Хінчі 3), принаймні у вибраних пацієнтів [9, 17–19]. Потрібні додаткові знання щодо тривалої захворюваності та смертності, а також економічних параметрів здоров'я, перш ніж можна буде розглядати загальне впровадження [9, 19–21]. Промивання очеревини не рекомендується у випадках абсцесів тазу або фекальних перитонітів через високий ризик невдалого лікування [17–19].

Офіційні рекомендації щодо застосування промивання очеревини різняться. Рекомендації з лікування сигмоподібного дивертикуліту Американського товариства товстої кишки та ректального хірурга коротко згадують промивання очеревини як можливе доповнення під час хірургічних резекцій [5], тоді як Датські національні рекомендації рекомендують промивання очеревини як основне лікування складних, гнійних дивертикулітів поряд із лікуванням антибіотиками та дренування абсцесу [4]. У всьому світі процедура Гартмана залишається найкращим методом лікування перфорованого дивертикуліту калу.

6. Потенційний алгоритм лікування гострого дивертикуліту


Потенційний алгоритм лікування гострого дивертикуліту у госпіталізованих пацієнтів.

7. Висновок

Перфорований гострий дивертикуліт лікується хірургічним втручанням. У всьому світі процедура Гартмана залишається золотим стандартом та основним вибором гострого дивертикуліту з фекальним перитонітом. Промивання очеревини є більш консервативним та зберігаючим кишечник підходом порівняно з резекцією при гнійному дивертикуліті. В даний час промивання очеревини додано до деяких офіційних вказівок щодо лікування. Однак відсутність доказів рівня 1 утримує промивання очеревини від звичайного лікування. Очікуються поточні рандомізовані дослідження хірургічного лікування перфорованого дивертикуліту, щоб визначити, чи можна рекомендувати промивання очеревини як звичайний підхід. Коли дані з них доступні, керівні принципи можуть бути скориговані. Тим часом при лікуванні гострого перфорованого дивертикуліту товстої кишки лікування слід вирішувати індивідуально.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів щодо публікації цієї статті.

Список літератури

  1. Т. Г. Паркс, “Природна історія дивертикулярної хвороби товстої кишки”, Клініка гастроентерології, вип. 4, № 1, с. 53–69, 1975 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  2. Р. С. Сендлер, Дж. Е. Еверхарт, М. Доновіц та співавт., "Тягар відібраних захворювань органів травлення в США" Гастроентерологія, вип. 122, ні. 5, с. 1500–1511, 2002. Перегляд за адресою: Google Scholar
  3. Е. Дж. Хінчі, П. Г. Шаал та Г. К. Річардс, “Лікування перфоративної дивертикулярної хвороби товстої кишки”, Досягнення хірургії, вип. 12, с. 85–109, 1978 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  4. J. C. Andersen, L. Bundgaard, H. Elbrønd, S. Laurberg, L. R. Walker і J. Støvring, "Датські національні рекомендації щодо лікування дивертикулярної хвороби", Датський медичний журнал, вип. 59, ні. 5, стаття C4453, 2012. Переглянути на: Google Scholar
  5. Дж. Рафферті, П. Шелліто, Н. Х. Гайман та В. Д. Буйе, “Параметри практики для сигмовидного дивертикуліту”, Хвороби товстої кишки та прямої кишки, вип. 49, ні. 7, с. 939–944, 2006. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  6. C. E. Oberkofler, A. Rickenbacher, D. A. Raptis et al., «Багатоцентрове рандомізоване клінічне випробування первинного анастомозу або процедура Хартмана для перфорованого дивертикуліту лівої товстої кишки з гнійним або фекальним перитонітом». Літопис хірургії, вип. 256, ні. 5, с. 819–827, 2012. Перегляд за адресою: Google Scholar
  7. Ф. А. Мур, Ф. Катена, Е. Е. Мур, А. Леппаніємі та А. Б. Пейтцман, "Позиційний документ: лікування перфорованого сигмовидного дивертикуліту" Світовий журнал екстреної хірургії, вип. 8, № 1, с. 55, 2013. Переглянути за адресою: Google Scholar
  8. Е. С. Лі, Дж. Дж. Мюррей, Дж. А. Коллер, П. Л. Робертс та Д. Дж. Шоец-молодший, “Інтраопераційний промивання товстої кишки при нелективній хірургії при дивертикулярній хворобі” Хвороби товстої кишки та прямої кишки, вип. 40, № 6, с. 669–674, 1997. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. Е. Майерс, М. Херлі, Г. С. О'Салліван, Д. Кавана, І. Вільсон та Д. С. Вінтер, “Лапароскопічний промивання очеревини при генералізованому перитоніті внаслідок перфорованого дивертикуліту” Британський журнал хірургії, вип. 95, ні. 1, с. 97–101, 2008. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. С. Лян, К. Рассек та М. Е. Франклін-молодший, "Стратегія контролю збитків при лікуванні перфорованого дивертикуліту з генералізованим перитонітом: лапароскопічний промивання та дренаж проти лапароскопічної процедури Гартмана", Хірургічна ендоскопія та інші інтервенційні методи, вип. 26, No 10, с. 2835–2842, 2012. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  11. Х. А. Суонк, І. М. Малдер, А. Г. М. Хофвейк та ін., "Ранній досвід роботи з лапароскопічним промиванням при перфорованому дивертикуліті", Британський журнал хірургії, вип. 100, ні. 5, с. 704–710, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  12. A. Thornell, E. Angenete, E. Gonzales et al., "Лікування гострого дивертикуліту лапароскопічним промиванням проти резекції (DILALA): протокол дослідження для рандомізованого контрольованого дослідження" Випробування, вип. 12, стаття 186, 2011. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  13. Х. А. Суонк, Дж. Вермелен, Дж. Ф. Ланге та співавт., "Випробування жінок: лапароскопічне промивання очеревини або резекція гнійного перитоніту A та процедура Хартмана або резекція первинного анастомозу при гнійному або фекальному перитоніті B при перфорованому дивертикуліті (NTR2037)" BMC хірургія, вип. 10, стаття 29, 2010. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  14. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01047462?term=NCT01047462&rank=1.
  15. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01019239?term=NCT01019239&rank=1.
  16. S. M. Edeiken, R. A. Maxwell, B. W. Dart IV та V. A. Mejia, “Попередній досвід роботи з лапароскопічним промиванням очеревини при ускладненому дивертикуліті: новий алгоритм лікування?” Американський хірург, вип. 79, ні. 8, с. 819–825, 2013. Перегляд за адресою: Google Scholar
  17. А. С. Роджерс, Д. Коллінз, Г. С. О'Салліван та Д. С. Вінтер, “Лапароскопічний промивання при перфорованому дивертикуліті: аналіз популяції”, Хвороби товстої кишки та прямої кишки, вип. 55, ні. 9, с. 932–938, 2012. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  18. С. І. Уайт, Б. Френкіель та П. Дж. Мартін, “Десятирічна ревізія перфорованого сигмовидного дивертикуліту: висвітлення результатів лапароскопічного промивання” Хвороби товстої кишки та прямої кишки, вип. 53, ні. 11, с. 1537–1541, 2010. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  19. B. R. Toorenvliet, H. Swank, J. W. Schoones, J. F. Hamming і W. A. ​​Bemelman, "Лапароскопічний перитонеальний промивання при перфорованому дивертикуліті товстої кишки: систематичний огляд" Колоректальна хвороба, вип. 12, № 9, с. 862–867, 2010. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  20. М. Аламілі, І. Гегенур та Й. Розенберг, "Гострий ускладнений дивертикуліт, що управляється лапароскопічним промиванням", Хвороби товстої кишки та прямої кишки, вип. 52, ні. 7, с. 1345–1349, 2009. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  21. С. Біондо, Дж. Лопес Борао, М. Міллан, Е. Крейслер та Е. Жауррієта, “Сучасний стан лікування гострого дивертикуліту товстої кишки: систематичний огляд” Колоректальна хвороба, вип. 14, № 1, с. E1 – e11, 2012. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar