Журнал метаболізму

Ендокринологічний науковий центр Москва, Росія

Автор-кореспондент: Наталя Мазуріна
Ендокринологічний науковий центр Москва, Росія
Тел .: +7499-612-7740
Електронна пошта: [електронна пошта захищена]

Дата отримання: 28 вересня 2017 р .; Дата прийняття: 18 жовтня 2017 р .; Дата публікації: 25 жовтня 2017 р

Цитування: Мазуріна Н. (2017) Метаболізм вітаміну D та втрата кісток після баріатричної хірургії. J Metab. Вип. 1 No1: 1.

Анотація

Ключові слова

Спостереження за баріатричною хірургією; Вітамін D; Вторинний гіперпаратиреоз; Добавки кальцію; Мінеральна щільність кісток

Вступ

Операція з ожирінням є високоефективним засобом лікування пацієнтів із ожирінням. Накопичувальні дані свідчать про те, що баріатрична хірургія покращує виживання серед пацієнтів з важким ожирінням [1-6].

Корисні короткочасні наслідки для загальних супутніх захворювань добре відомі [7-11], але зростаючий обсяг даних довгострокових спостережень виявляє все більше доказів потенційно серйозних харчових та фармакологічних наслідків [12-15]. Ускладнення - це результати післяопераційних змін споживання, всмоктування та біодоступності мікро- та макроелементів.

Незважаючи на ефективне зниження ваги, вплив баріатричної хірургії на кістки є основною проблемою [16-18]. Механізми шкідливого ефекту включають мальабсорбцію кальцію та вітаміну D з вторинним гіперпаратиреозом (SHPT), дефіцит інших поживних речовин та зміни гормонів, що походять з кишечника. Клінічні вказівки щодо запобігання втрати кісткової тканини та переломів після баріатричної операції не є доречними, і слід розробити фармакологічні добавки.

Ожиріння та метаболізм кальцію

Перший момент - це метаболізм кальцію при ожирінні, оскільки він дуже важливий для розуміння проблеми. Декілька популяційних досліджень виявили залежність між ІМТ та станом вітаміну D [19-22]. Існує значна зворотна кореляція між рівнем 25 (OH) D у сироватці крові та індексом маси тіла (ІМТ). Ми можемо спостерігати однакову картину як у чоловіків, так і у жінок, у молодих людей та у осіб після 50 років (Фігура 1).

Фігура 1: Залежність статусу вітаміну D від індексу маси тіла, статі та віку (від Lagunova Z., Porojnicu A., Lindberg F., Hexeberg S., Moan J. Anticancer Res 2009, 29 (9): 3713-20).

Чому існує ця кореляція? Це легко пояснити. Холекальциферол та ергокальциферол є жиророзчинними речовинами, і після прийому всередину або після впливу сонячного ультрафіолетового (УФ) випромінювання вони дифузуються в жировій тканині. Дослідження Уортмана Дж. Та його колег (23) ілюструє різницю в концентраціях вітаміну D у сироватці після УФ-опромінення та прийому всередину у пацієнтів із ожирінням та у контролі нормальної ваги (Малюнок 2).

Малюнок 2: Середні концентрації вітаміну D3 у сироватці крові (холекальциферол) до і через 24 години після опромінення всього тіла ультрафіолетовим випромінюванням (від Wortsman J Et al. Am J Clin Nutr 2000; 72: 690-693). Середні концентрації вітаміну D3 у сироватці крові (холекальциферол) до () та через 24 год після () опромінення всього тіла ультрафіолетовим випромінюванням B значно вищі в групі, що не страждає ожирінням.

SHPT є компенсацією хронічної гіпокальціємії та хронічного дефіциту вітаміну D. Цей патофізіологічний механізм відіграє важливу роль у ожирінні, особливо у пацієнтів із патологічним ожирінням, які шукають баріатричної хірургії. До 60-90% пацієнтів з ІМТ ≥ 40 кг/м 2 мають дефіцит вітаміну D [23,24]. Виявлено значну зворотну кореляцію між ІМТ та рівнем паратиреоїдного гормону (ПТГ) у сироватці крові. Частота SHPT у хворих із ожирінням ожирінням становить 25% - 50% [25-29]. Отже, ми повинні усвідомити, що до баріатричної хірургії більшість пацієнтів страждають від виснаження вітаміну D та SHPT.

Донедавна ожиріння вважалося захисним від остеопоротичних переломів. Проте, якщо ми подивимось на модифікуються фактори ризику остеопорозу, то побачимо, що найбільш значущі фактори ризику є типовими для ожиріння. Хворі на ожиріння мають дефіцит вітаміну D, низьку фізичну активність та дефіцит статевих стероїдів.

Однак травматологічні відділи повідомляють про дивно високу частку жінок із ожирінням у постменопаузі, які відвідують клініку з переломами. Згодом численні дослідження продемонстрували важливість ожиріння в епідеміології переломів. Жінки, що страждають ожирінням, мають підвищений ризик переломів щиколотки, гомілки, плечової кістки та хребця, а також нижчий ризик перелому зап’ястя, стегна та тазу порівняно з жінками, що не страждають ожирінням [30].

У чоловіків повідомлялося, що множинні переломи ребер пов’язані з ожирінням [30]. Крім того, падіння відіграє важливу роль у патогенезі переломів у осіб, що страждають ожирінням. Що стосується переломів стегна та великих переломів, алгоритм FRAX виявився корисним предиктором для людей із ожирінням. Отже, ожиріння вже не вважається захистом від переломів.

Дефіцит поживних речовин після баріатричної хірургії

Наступний момент - дефіцит поживних речовин після баріатричної операції. Вітамін D переважно всмоктується в дванадцятипалій кишці та тонкому кишечнику після емульгування жовчними солями. Приблизно 80% кальцію поглинається в дванадцятипалій кишці та проксимальній частині тонкої кишки (активний транспорт, що залежить від вітаміну D), близько 20% всмоктується в дистальній частині тонкої кишки за допомогою пасивної дифузії.

Рукавна резекція шлунка (SG) (Малюнок 3) та шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) (Малюнок 4) є найбільш часто виконуваними баріатричними процедурами за останні кілька років [31,32]. SG є обмежувальною операцією, і вона не змінює фізіологічний перехід їжі. Дванадцятипала кишка - основне місце засвоєння кальцію та вітаміну D не обходить після шлункового рукава.

Малюнок 3: Рукавна резекція шлунка.

Малюнок 4: Шлунковий шунтування Roux-en-Y.

Через RYGB дванадцятипалу кишку обходять, а харчові дефіцити після RYGB добре відомі і про них повідомляють багаторазові ретроспективні дослідження [32,33]. Найбільш частими специфічними дефіцитами після RYGBP є вітамін В12 і залізо (10-50%), фолієва кислота (40-45%), кальцій і вітамін D (60-80%) [33]. Очевидно, що виснаження кальцію та вітаміну D займає перше місце в цьому списку.

Гіпотетично ми не можемо очікувати значних харчових дефіцитів після обмежувальних операцій. Однак клінічна практика демонструє нам, що дефіцит поживних речовин після обмежувальної операції існує [34-38]. Більшість досліджень, що оцінювали SG проти RYGB, не виявили суттєвої різниці в харчових наслідках.

RYGB та SG мають порівнянні ефекти з точки зору обмеження енергії та їжі та подальшого ризику дефіциту мікроелементів та білків протягом першого року після баріатричної хірургії [34]. Такі результати виступають за обережний моніторинг споживання білка після RYGB та SG та систематичних полівітамінних та мінеральних добавок у перший рік після SG.

Протягом середнього періоду спостереження 4 роки після RYGB або SG, у пацієнтів було виявлено кілька дефіцитів мікроелементів, включаючи вітамін D, фолієву кислоту та вітамін B12 [36]. SG може мати більш сприятливий вплив на метаболізм вітаміну B12 порівняно з RYGB, оскільки це пов’язано з меншою мальабсорбцією.

Петерлі та його група (2017) також не виявили різниці у дефіциті вітамінів між SG та RYGB [38]. Їхні дані особливо надійні, оскільки вони досягли 97% коефіцієнта подальшого спостереження. У їх дослідженні обидві групи мали досить високий рівень дефіциту, незважаючи на регулярне вживання вітамінів у всіх пацієнтів. Дуже високий рівень спостереження (97%) при регулярних лабораторних дослідженнях може пояснити високу поширеність. Сильного недоїдання не спостерігалося. Ці результати демонструють необхідність довічного вживання вітамінів та моніторингу дефіцитів, спричинених LSG та LRYGB.

МЩКТ після баріатричної операції

Отже, що стосується мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) після баріатричної хірургії? Під час пошуку PubMed Database я знайшов єдиний систематичний огляд [16]. У більшості публікацій, включених до огляду (Малюнок 5), тип хірургічного втручання був RYGB, у двох дослідженнях - SG. Однак ми можемо бачити, що всі опитування повідомляють про втрату МЩКТ.

Малюнок 5: Мінеральна щільність кісток після баріатричної хірургії. (від Янеллі Родрігес-Кармона, Франсіско Дж. Лопес-Алавес, Алехандро Г. Гонсалес-Гарай, Сесілія Соліс-Галисія, Гільєрмо Мелендес е, Аврора Е. Серральде-Зуніга, Міжнародний журнал хірургії 2014 12: 976-982).

Зниження щільності кісток стегна після ГБ було виявлено в деяких проспективних дослідженнях [17,18]. Цікаво, що втрата кісток тазостегнового суглоба була більш значною, ніж втрата МЩКТ хребта.

СГ, як правило, є найпопулярнішою баріатричною процедурою, і дослідження щодо змін МЩКТ після СГ дуже важливі. Два лонгітюдні дослідження виявили значне зниження щільності кісткової тканини в осьових місцях, середня втрата кістки стегнової кістки (діапазон від -5,2 до -8,3%) перевищувала середню втрату кістки в хребті (діапазон від -1,2% до -4,6%) протягом першого року після SG [39,40].

На відміну від цього, у третьому дослідженні Ruiz-Tovar et al. [41] виявили значне збільшення МЩКТ хребта протягом 2 років (+ 7,9%). Причини суперечливих результатів у поперековому відділі хребта незрозумілі, хоча в останньому дослідженні спостерігались значні покращення дефіциту вітаміну D (поширеність від 95% до операції до 2% після операції) порівняно з більшістю інших досліджень, які зафіксували або стабільність, або погіршення рівня вітаміну D-дефіцит та вторинний гіперпаратиреоз після баріатричної операції.

Лікувально-профілактичний

Крім того, останнім пунктом є лікування та профілактика порушення метаболізму кальцію та втрати МЩКТ після баріатричної хірургії.

Про випадки остеомаляції після БС регулярно повідомляють з 1985 року. Якщо ви шукаєте "остемаляція та баріатрична хірургія", ви можете знайти понад 25 статей. Якщо пацієнт не має належного моніторингу та лікування вторинний гіперпаратиреоз, може спостерігатися дефіцит вітаміну D, важкий остеопороз та остеомаляція через порушення всмоктування.

Керівні вказівки з клінічної практики рекомендують післяопераційні добавки кальцію та вітаміну D після хірургічних процедур із мальабсорбційним ожирінням з корекцією дози кваліфікованим медичним працівником на основі сироваткових маркерів [12]. Пероральні дози вітаміну D можуть становити 50000 МО 1-3 рази на тиждень або щодня [32].

У той же час, ми знаємо з результатів подальших досліджень, що дозування вітаміну D від 1000 до 5000 МО на добу недостатньо для підтримки оптимальної концентрації сироватки 25 (OH) D (> 30 нг/мл). Більше того, навіть режим прийому вітаміну D з 50000 МО на тиждень плюс добова доза не завжди є достатнім для досягнення нормального діапазону 25 (OH) D [42]. Велика потреба у розробці оптимального режиму прийому добавок!

Є кілька рекомендацій, які слід обговорити, коли ми роздумуємо про лікування та профілактику порушення метаболізму кальцію у баріатричних пацієнтів:

• Пацієнтам із ожирінням, що страждають ожирінням, необхідне навантаження вітаміну D перед операцією відповідно до діючих клінічних вказівок для оцінки, лікування та профілактики дефіциту вітаміну D.

• У ранній післяопераційний період (7-10 днів після операції) пацієнти повинні починати приймати 1500-1800 мг кальцію та 800 МО вітаміну D щодня.

• Через 3 місяці необхідна корекція дози вітаміну D на основі сироваткових маркерів (25 (OH) D, кальцію, фосфору,).

• Необхідне вимірювання рівня ПТГ через 6 місяців після операції.

• Моніторинг рівня ПТГ та 25 (ОН) D повинен супроводжуватися контролем рівня кальцію

• Усі баріатричні пацієнти повинні мати DXA для оцінки щільності кісткової тканини 24 місяці після операції. Слід забезпечити відповідне лікування остеопорозу (Т-2,5).

• Добавки вітаміну D індивідуальні до 50000 МО на день (щодня/щодня + болюсна доза 1-3 рази на тиждень).

• Оптимізація добавок кальцію та вітаміну D є першим кроком для корекції SHPT. Альфакальцидол можна додавати до терапії ергокальциферолом для нормалізації рівня ПТГ.

Висновок

Незважаючи на те, що переваги баріатричної хірургії добре встановлені, потенціал несприятливого впливу на цілісність скелета залишається важливим питанням.

Навантаження вітаміну D та постійні добавки вітаміну D, кальцію та ІМТ з коригуванням білка у поєднанні з фізичними вправами уповільнюють втрату МЩКТ після баріатричної операції.