Мета-аналіз харчових добавок для лікування госпіталізованого алкогольного гепатиту

Анотація

ІНФОРМАЦІЯ:

Алкогольна хвороба печінки (АЛД) пов'язана з високим ризиком захворюваності та смертності. Гіпотрофія супроводжує цей стан і може бути як наслідком патології, так і причиною її розвитку. Багато досліджень досліджували переваги забезпечення додатковим харчуванням у лікуванні пацієнтів з АЛД. Це дослідження являє собою мета-аналіз наявних доказів.

МЕТОД:

Мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень, що порівнюють харчові добавки та звичайну лікарняну дієту проти однієї дієти.

РЕЗУЛЬТАТИ:

Було виявлено сім рандомізованих контрольованих досліджень, у тому числі 262 пацієнти з АЛД. Спільний аналіз не виявив статистичної різниці у смертності між групами, яким проводили спеціальну харчову терапію, порівняно зі звичайною збалансованою дієтою (АБО 0,80 [95% ДІ від 0,42 до 1,52]). Крім того, харчування не суттєво покращило асцит (АБО 1,29 [95% ДІ 0,52-3,20]) або будь-які біохімічні показники. Однак енцефалопатія продемонструвала значне поліпшення або вирішення (АБО 0,24 [95% ДІ 0,06-0,93]).

ВИСНОВОК:

Харчові добавки не приносили користі для смертності пацієнтам з АЛД, ані асцит, ані біохімічні показники суттєво не покращувались. Однак енцефалопатія значно покращилася, і, отже, слід заохочувати харчові добавки в цьому середовищі.

Резюме

ІСТОРИКА:

L’hépatopathie alcoolique (HPA) s’associe à un risque élevé de morbidité et de mortalité. Elle s’accompagne de недоїдання, laquelle peut être à la fois une conséquence et un élément contribut de la patologie. Де nombreux essais ont porté sur les avantages des supllments dietnels pour la prendre en charge. La présente étude est une méta-analysis des données probantes accessibles.

МЕТОДОЛОГІЯ:

Мета-аналіз аналітичних висновків та контрактів, що порівнюють різні режими, доповнюють дієтологічні асоціації та режими нормального лікування пацієнтів у лікарні.

РЕЗУЛЬТАТИ:

Les chercheurs ont reperé sept essais aléatoires et contrôlés portant sur 262 пацієнтів, які не мають HPA. L'analyse groupée n'a révélé aucune différence statistique du taux de mortalité entre les groups ayant reçu une thrapapie dietnelle spececiale et ceux ayant reçu un régime équilibré normal (RRR 0,80 [95% IC 0,42 à 1,52]) . Визначте, як допоміжні засоби, що впливають на зміну асциту (RRR 1,29 [95% IC 0,52 на 3,20]), чи важливі параметри біохіміки. Залежно від обставин, що відповідають вимогам, що враховують суттєві відмінні положення (RRR 0,24 [95% IC 0,06 à 0,93]).

ВИСНОВОК:

Les suppléments dietnels n’avaient aucun avantage sur le taux de mortalité dans les d’HPA, et les les ascites ni les paramètres biochimiques ne sent améliorés de manière significative. Цепендент, les cas d’encéphalopathie se sont значимої міри. Порівняно з тим, що насправді заохочує адміністративне управління додатковими харчовими продуктами в контексті.

Алкогольна хвороба печінки (АЛД) охоплює цілий спектр печінкових захворювань, які починаються з жирової печінки і можуть перерости в гепатит, фіброз і, зрештою, цироз. Хоча більшість випадків жирової печінки є оборотними із припиненням прийому алкоголю, алкогольний гепатит може повернутися, а може і не повернутися, а смертність, пов’язана з важкою формою АЛД, висока (1–3). Отже, необхідність у специфічному лікуванні є виправданою, і на сьогоднішній день не встановлено, що конкретне лікування має значний вплив на захворювання (1,3). Більшість досліджень зосереджено на стероїдах та пентоксифіліні, які можуть забезпечити незначну користь у важких випадках (4–6); проте занепокоєння щодо токсичності та обмеженої ефективності обмежило їх загальне застосування в клінічній практиці (6,7). Загалом, харчова підтримка отримала широке визнання у лікуванні пацієнтів з алкогольним гепатитом (7), але загальний вплив на результат залишається невизначеним.

Пацієнти з алкогольним гепатитом, як правило, анорексичні та недоїдають, оскільки вони замінюють калорії з їжі на калорії з алкоголю. У цих пацієнтів також розвивається мальабсорбція через зменшення вироблення жовчі ураженою печінкою, набряки кишечника із низьким вмістом альбуміну, механічні порушення в стінці кишечника та хронічний панкреатит, що часто зустрічається у цієї популяції (8,9). Вважається, що недоїдання, що супроводжує алкоголізм, може також призвести до пошкодження печінки (10). Це можна пояснити пошкодженням вільними радикалами та підвищеним ризиком зараження, які виникають через брак антиоксидантів, насамперед вітамінів та амінокислот (9,10). Отже, здається логічним, що крім припинення алкоголю, харчова підтримка повинна бути корисною для лікування АЛД. Харчова підтримка була вивчена в кількох контрольованих та неконтрольованих клінічних випробуваннях, щоб оцінити її сприятливий ефект (9-11). Ці дослідження дали різні результати, і потужність контрольованих досліджень була низькою. Метою цього систематичного огляду було оцінити ефективність харчової підтримки у хворих на алкогольний гепатит, із цирозом або без, з урахуванням смертності та інших параметрів.

МЕТОДИ

Статистичний аналіз

ТАБЛИЦЯ 1

Характеристики та порівнянність включених рандомізованих контрольованих досліджень

Автор (довідка), рікПацієнти, нНавчальні дні, нЕкспериментальне харчуванняМаршрутКонтролюйте харчування

Насралла і Галамбос (18), 1980	35 (18 контрольних, 17 досліджень)	28	Амінокислоти, MVI	Внутрішньовенно	Лікарняна дієта
Naveau et al (19), 1985	37 (19 контрольних, 18 досліджень)	28	40 ккал/ч.т., MVI, глюкоза, жир, амінокислоти	Внутрішньовенно	Лікарняна дієта
Calvey et al (17), 1985	64 (22 контрольних, 21 звичайний білок, 21 формула BCAA)	21	2000 ккал, вуглеводи, MVI, 65 г білка проти 25 г BCAA + 40 г білка	Перорально або внутрішньовенно (якщо перорально неможливо)	Лікарняна дієта
Ахорд (22), 1987 рік	28 (14 контрольних, 14 досліджень)	21	860 ккал, амінокислоти	Внутрішньовенно	Лікарняна дієта
Саймон і Галамбос (20), 1988	31 (17 контрольних, 14 досліджень)	28	Декстроза, амінокислоти, ліпіди, MVI	Внутрішньовенно	Лікарняна дієта
Bunout et al (23), 1989	36 (19 контрольних, 17 досліджень)	28	50 ккал/ч. Т., Декстроза, казеїн (білок), ліпіди	Усно	Лікарняна дієта
Кернс та ін. (21), 1992	31 (15 контрольних, 16 досліджень)	28	167 кДж/кг, 1,5 г білка/кг	Усно	Лікарняна дієта

BCAA амінокислоти з розгалуженим ланцюгом; BW вага тіла; MVI Полівітаміни

Якість включених досліджень

Якість досліджень була неоднорідною. За винятком одного дослідження, всі дослідження були засліплені, мабуть, тому, що для спостерігачів було очевидно, що учасники різнились у своєму харчуванні. У всіх дослідженнях повідомлялося про рандомізацію; однак лише три дослідження описали їх метод рандомізації, який виявився адекватним. Порівняння базових характеристик досліджуваних груп були описані у всіх випробуваннях і були подібними. Відмова від участі спостерігався у всіх дослідженнях, крім одного, з описаними причинами: здебільшого через недотримання дієти та ускладнення терапії або центральної венозної лінії. Пацієнти, які покинули школу, не були включені в жоден аналіз дослідження.

Смертність

Спільний аналіз семи досліджень не виявив статистичної різниці у смертності між двома групами (АБО 0,80 [95% ДІ від 0,42 до 1,52]) (рис. 1). Повторні аналізи з виключеними випробуваннями показали подібний результат. У всіх дослідженнях, окрім одного, повідомлялося про причини смертності, і вони виявились подібними між досліджуваними групами. Основними причинами були погіршення печінкової недостатності, шлунково-кишкові кровотечі, гепаторенальний синдром та інфекція/сепсис, включаючи спонтанний бактеріальний перитоніт. Діаграма воронки для журналу АБО з включених досліджень не продемонструвала асиметрії (Рисунок 2).

Смертність пацієнтів із алкогольною хворобою печінки за семи рандомізованими клінічними дослідженнями, що оцінювали прикорм під час госпіталізації

Діаграма послідовності включених випробувань

Хворобливість

У трьох дослідженнях, які порівнювали клінічні прояви, додаткове пероральне або внутрішньовенне харчування не суттєво покращило асцит (АБО 1,29 [95% ДІ 0,52-3,20]). З іншого боку, три дослідження, що оцінювали ступінь енцефалопатії, продемонстрували значне поліпшення або вирішення при харчових добавках (АБО 0,24 [95% ДІ від 0,06 до 0,93]). Ці дослідження клінічно оцінювали ступінь енцефалопатії та не вводили лактулозу або антибіотики як лікування. Пацієнти в цих дослідженнях, у яких було відмічено енцефалопатію при рандомізації, були переоцінені в кінці дослідження та документована зміна статусу. Деякі дослідження порівнювали загальну кількість пацієнтів з енцефалопатією до і після рандомізації. Було вирішено не включати ці дослідження, оскільки не оцінювались окремі зміни енцефалопатії. Примітно, що у двох із шести досліджень, в яких додаткове харчування вводили внутрішньовенно, повідомлялося про бактеріємію, пов’язану з катетером. Naveau et al (19) виявили позитивні культиви крові у чотирьох з 18 пацієнтів, які отримували внутрішньовенне лікування.

Біохімічні результати

За винятком одного дослідження, вимірювали тести функції печінки та інші біохімічні маркери та порівнювали між групами протягом періоду дослідження. Незважаючи на те, що спостерігалася тенденція до поліпшення при харчових добавках, ці результати не були суттєвими. Шість із семи досліджень порівнювали зміни рівня білірубіну (Р = 0,38), п'ять досліджень порівнювали рівні альбуміну (Р = 0,52), чотири дослідження порівнювали рівні лужної фосфатази (Р = 0,18) і три дослідження порівнювали рівні аланінтрасамінази та аспартату трансамінази ( P = 1,0 та P = 0,40 відповідно) (рис.3).

Розсіяні графіки, що порівнюють зміну кількох біохімічних маркерів до і в кінці дослідження, між контрольною групою (•) та експериментальною групою (▪). Лінії на графіку розсіювання представляють середнє значення та SEM. Значення Р надано. АЛАТ Аланінамінотрансфераза; AST Аспартатамінотрансфераза

ОБГОВОРЕННЯ

Варто зазначити, що інші дослідження продемонстрували очевидну користь харчування для пацієнтів з цирозом та іншими формами захворювань печінки для виживання, перебування в лікарні та захворюваності (24,25). У великому рандомізованому багатоцентровому дослідженні 622 пацієнтам з цирозом різної причини було випадковим чином призначено отримувати амінокислоти з розгалуженим ланцюгом (BCAA) лише за допомогою дієти проти дієти (25). Результати цього дослідження, яке було найбільшим у своєму роді, показали значне зниження як смертності (Р = 0,015), так і ускладнень печінки, включаючи асцит, набряки та енцефалопатію, про що свідчить значне збільшення альбуміну (Р = 0,018) та знизити середній рівень аміаку в крові. Чи корисно це втручання при ALD, не було зрозуміло з нашого мета-аналізу, але ні популяція, ні обсяг вибірки не були подібними. Аналогічно, з включених досліджень Calvey та співавт. (17) досліджували використання BCAA, але також не змогли продемонструвати жодних переваг смертності порівняно із звичайною білковою або дієтичною терапією. Однак це дослідження показало, що BCAA покращив/вирішив печінкову енцефалопатію та нормалізував азотний баланс більше, ніж звичайна білкова або дієтотерапія.

Обмеженням нашого дослідження є той факт, що дослідження включали або ентеральну, або парентеральну харчову підтримку порівняно зі звичайною лікарняною дієтою. Однак склад експериментальної дієти був подібним для різних груп, оскільки він містив суміш амінокислот або білка та вуглеводів. Чотири РКД додали полівітаміни до режиму, але навряд чи це могло б збити загальні результати. Важливо, що всім особам контролю та суб’єктам пропонували нормальну, вихідну лікарняну дієту, а період спостереження був розумним для короткочасної смертності. Однак даних щодо тривалої смертності бракує.

Наші результати показали, що додаткова дієтологічна терапія покращує печінкову енцефалопатію (АБО 0,24 [95% ДІ від 0,06 до 0,93]). У минулому основним методом лікування енцефалопатії було обмеження кількості білка в раціоні - теоретично, обмеження кількості дезамінування білка ароматичними амінокислотами та накопиченням аміаку (26). Однак більш пізні дослідження продемонстрували сприятливий ефект забезпечення адекватної кількості білка під час енцефалопатії (27) і, можливо, доставки підвищеної кількості білка для підтримки позитивного балансу азоту при недоїданні (28). Це призвело до того, що Європейське товариство парентерального та ентерального харчування 1997 року опублікувало консенсусні рекомендації, в яких рекомендується, щоб добове споживання білка у пацієнтів із захворюваннями печінки, по можливості, становило приблизно від 1,0 г/кг до 1,5 г/кг залежно від ступеня декомпенсації печінки ( 29). У рандомізованому дослідженні хворих на цироз страждаючих енцефалопатією у 2003 р. (30) не було виявлено різниці між прийомом дієти з низьким або високим вмістом білка з точки зору дозволу енцефалопатії та смертності, однак група з низьким вмістом білка показала більш високий розпад білка.

Не добре зрозуміло, чому дієта з високим вмістом білка може бути корисною при енцефалопатії, особливо тому, що патофізіологія енцефалопатії залишається незрозумілою; однак аміак і перевиробництво інших нейротоксинів є загальновизнаною теорією (31,32). Як наслідок порушення функції печінки для очищення аміаку потрібні інші шляхи. Одним із шляхів є перетворення аміаку в глутамін за допомогою м’язів (9). Нещодавнє дослідження, в якому брали участь щури з гострою печінковою недостатністю та наслідком підвищення рівня аміаку, продемонструвало збільшення виробництва глютаміну скелетними м’язами. Це свідчить про те, що збереження м’язової маси завдяки кращому харчуванню може бути корисним для запобігання або поліпшення стану печінкової енцефалопатії та ускладнень, пов’язаних з нею, у пацієнтів з АЛД (33). Наші результати та інші дані свідчать про те, що не тільки безпечну дієту з високим вмістом білка можна застосовувати хворим на цироз печінки з енцефалопатією, але також може бути корисною для поліпшення або вирішення печінкової енцефалопатії.

ВИСНОВОК

Гіпотрофія може бути фактором, що сприяє захворюваності та смертності пацієнтів з АЛД. Наш мета-аналіз семи досліджень, що вивчали додаткові харчові добавки протягом трьох-чотирьох тижнів, виявив незначне зниження смертності. Ні асцит, ні параметри функції печінки не покращились завдяки високобілковій та калорійній дієті. Однак у пацієнтів, які страждали на енцефалопатію, спостерігалося значне зниження її ступеня або дозволу. Ці докази також виступають за безпеку та важливість забезпечення повноцінного харчування, включаючи білок, при АЛД та печінковій енцефалопатії та підривають концепцію обмеження білка у цих пацієнтів.

Виноски

РОЗКРИТТЯ: Автори не мають заявляти про фінансові розголошення та конфлікти інтересів.

ВНОСИ: Рамі Антар: Систематичний огляд та вибір статей, збір та аналіз даних, складений рукопис Філ Вонг: Дизайн дослідження, критичний перегляд, керівництво дослідженням Пітер Галі: Дизайн дослідження, систематичний огляд та вибір статей, керівництво дослідженням