Лікування дисліпідемії у дітей та підлітків, хворих на діабет

Багато досліджень продемонстрували, що атеросклеротичний процес починається в дитинстві у зв'язку з високим рівнем холестерину в крові (1–3). Рівні ліпідів демонструють сильну сімейну агрегацію, яка має як генетичний, так і екологічний компонент (4). Моногенні розлади, включаючи сімейну гіперхолестеринемію та сімейну комбіновану гіперліпідемію, виражаються в дитячому віці, хоча несприятливі дієти, полігенні розлади та екологічні причини (включаючи ожиріння) є найпоширенішими причинами високого рівня холестерину у дітей.

Дорослі пацієнти з діабетом мають значний ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ). Оскільки поєднання діабету та дисліпідемії прискорює атерогенез, таким пацієнтам пропонується агресивне лікування ліпідів (5). Хоча Американська діабетична асоціація визначила цілі щодо ліпідів для дорослих з діабетом (6), подібних рекомендацій щодо дітей не існує. Для вирішення цього питання група експертів у галузі дитячої ендокринології, дитячої кардіології та дитячої нефрології зібралася 28 та 29 липня 2002 року, щоб заслухати презентації, переглянути поточні рекомендації щодо ліпідів для дітей загалом та сформулювати набір рекомендацій. щодо лікування ліпідів у дітей з діабетом. Групі було запропоновано виробити консенсусну позицію щодо таких питань:

Чи існують специфічні аномалії ліпідів, зафіксовані у дітей з діабетом?

Чи відстежують рівні ліпідів з дитинства до дорослого віку?

Атеросклероз починається в дитинстві? Це пов’язано з дисліпідемією?

Яка частота для моніторингу рівня ліпідів у дітей з діабетом?

Як слід лікувати підвищений рівень ліпідів?

Які додаткові дослідження потрібно провести в цій галузі?

ЗАПИТАННЯ 1: ЧИ Є ОСОБЛИВІ АННОМАЛІЇ ЛІПІДІВ У ДІТЕЙ З ДІАБЕТОМ?

Недостатньо даних для відповіді на це запитання. Більшість оглядів припускають, що порушення, що спостерігаються у дорослих з діабетом, спостерігаються також у дітей/підлітків. У дітей з діабетом 1 типу патогенез захворювання не свідчить про наявність специфічних ліпідних відхилень; однак очікується підвищення рівня тригліцеридів у пацієнтів з погано контрольованим рівнем глюкози в крові. Клініка діабету в Пітсбурзі виявила відмінності між хворими на цукровий діабет та їхніми братами та сестрами в субфракції ЛПВЩ, але інші рівні ліпідів не суттєво відрізнялися (7).

У дітей із діабетом 2 типу спостерігаються закономірності, що спостерігаються у дорослих із діабетом 2 типу, тобто підвищений рівень тригліцеридів, нормальний до дещо підвищений рівень холестерину ЛПНЩ (із збільшенням невеликої щільної субфракції ЛПНЩ) та знижений рівень холестерину ЛПВЩ (8, 9) також видно. Оскільки важке ожиріння пов’язане з передчасним настанням діабету 2 типу у підлітковому віці, і дисліпідемія, як правило, виявляється у дітей із надмірною вагою/ожирінням, слід очікувати співіснування обох факторів ризику та може сприяти дисліпідемії (10). Оскільки ожиріння та дисліпідемія є частиною «метаболічного синдрому», як визначено у третьому звіті Національної програми з питань холестеринової програми лікування дорослих (NCEP/ATP III) (5), ожиріння серед дітей розглядається як фактор ризику розвитку синдром у зрілому віці (11–13).

ЗАПИТАННЯ 2: ЧИ РІВНІ ЛІПІДІВ ВІДХОДЯТЬ ВІД ДИТИНСТВА ДО ДОРОСЛОГО?

Діти та підлітки з високим рівнем холестерину частіше, ніж загальна популяція, мають високий рівень, коли стають дорослими (14,15). У загальній популяції загальний рівень холестерину, як правило, на 40 мг/дл вищий у дорослих, ніж у дитячому віці. У той час як більшість дітей з високим рівнем холестерину також матимуть високий рівень у дорослих, деякі діти з високим рівнем будуть мати нормальний рівень, як молоді дорослі. Це частково пов’язано з різким зниженням загального холестерину, яке спостерігається в міру прогресування дітей у період статевого дозрівання (16). Дані дослідження серця Bogalusa (1) та дослідження Muscatine (14), однак, чітко показують, що холестерин та інші фактори серцево-судинного ризику часто зберігаються з дитинства до дорослого віку. Наприклад, розвиток ожиріння в дитячому віці прогнозує таку ж підвищену вагу, як у дорослого. Коефіцієнти кореляційної кореляції дисліпідемії свідчать про те, що більшість, але не всі діти з ліпідними аномаліями, матимуть їх як дорослих (14).

ЗАПИТАННЯ 3: АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧИНАЄТЬСЯ У ДИТИНСТВІ? ЦЕ ПОВ'ЯЗАНО З ДИСЛІПІДЕМІЄЮ?

Аутопсійні дослідження показують, що аортальний та коронарний атеросклероз часто спостерігаються у віці до 20 років (1–3). Високий загальний рівень холестерину в сироватці крові, рівень холестерину ЛПНЩ, рівень ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПНЩ) та низький рівень холестерину ЛПВЩ корелюють із ступенем ранніх атеросклеротичних уражень у підлітків та молодих людей. Наприклад, у дослідженнях Богалуси рівень загального та холестерину ЛПНЩ у передній частині крові, артеріальний тиск, ІМТ та інсулін натще позитивно корелювали з жировими прожилками та бляшками аорти та коронарних артерій (1,2). Патобіологічні детермінанти атеросклерозу у молоді (PDAY) (3) повідомили, що рівень холестерину ЛПНЩ, важке ожиріння та підвищений рівень глікогемоглобіну суттєво корелюють із посмертним діагнозом коронарного атеросклерозу у віці від 15 до 35 років (17). У дослідженні Muscatine (18) підвищення ІМТ та артеріального тиску та зниження рівня ЛПВЩ корелювали з раннім розвитком кальцифікації коронарних артерій, що вважалося маркером атеросклерозу. Поширеність коронарного кальцію у підлітків із сімейною гіперхолестеринемією становить ~ 25%, а присутність кальцію є більш імовірною у осіб з найвищим ІМТ (19).

Визначені фактори ризику, що сприяють ранньому виникненню ІХС у дітей/підлітків, включають (20):

Сімейний анамнез недоношених (у віці 2 років) лише за наявності позитивного сімейного анамнезу (загальний рівень холестерину у батьків ≥240 мг/дл та/або серцево-судинна подія у батьків до 55 років). Переважним тестом є ліпідний профіль натще. Дітям, які страждають на цукровий діабет, ми рекомендуємо внести зміни до цього протоколу залежно від типу діабету та віку дитини.

Діабет 1 типу

У віці> 12 років (вважається пубертатним) скринінг слід робити під час діагностики, але після досягнення глікемічного контролю і повторювати кожні 5 років, якщо початковий скринінг нормальний.

У цих 35 мг/дл

Тригліцериди 200 мг/дл для загального холестерину та> 130 мг/дл для холестерину ЛПНЩ.

У той час як попередні рекомендації (20,21) пропонували перехід від кроку 1 AHA до етапу 2 використання дієти, більш пізні рекомендації пропонують використовувати дієту AHA кроку 2 (холестерин у харчуванні 10 років, якщо після адекватного випробування дієтичної терапії, Рівень ЛПНЩ залишається ≥190 мг/дл у тих, у кого відсутні фактори ризику ССЗ, або> 160 мг/дл у тих, хто має фактори ризику ССЗ, такі як позитивний сімейний анамнез, гіпертонія, ожиріння та діабет (20,21). Переглянути цю таблицю:

Переглянути вбудований
Переглянути спливаюче вікно

Лікування дисліпідемії у дітей/підлітків з діабетом

Виноски

У таблиці, що міститься в іншому місці цього випуску, наведено загальноприйняті та одиниці виміру Système International (SI) та коефіцієнти перерахунку для багатьох речовин.