Ліки для схуднення для пацієнтів: огляд

Ця колонка написана студентами-медиками і присвячена огляду науки про ожиріння та баріатричну хірургію.

від Маноджа Канагараджа, бакалавра, бакалавра

Студент-медик Гарвардської медичної школи, Бостон, штат Массачусетс

Редактор стовпців: Деніел Б. Джонс, доктор медицини, медичний спеціаліст, FASMBS

Професор хірургії, Гарвардська медична школа, заступник голови медичного центру Бет Ізраїль, Бостон, штат Массачусетс

Фінансування: Для цієї статті фінансування не передбачено.

Розкриття інформації: Автори не мають конфлікту інтересів, що стосуються змісту цієї статті.

Анотація: Ожиріння є однією з найпоширеніших причин захворюваності в США. Мало хто з пацієнтів та постачальників послуг знає про ефективні варіанти лікування ожиріння, крім баріатричної хірургії та втручання у спосіб життя. Цей огляд буде зосереджений на застосуванні ліків для схуднення у пацієнтів із ожирінням. У ньому будуть розглянуті показання, варіанти, витрати, переваги та ефективність схвалених США Управлінням з контролю за продуктами та ліками (FDA) препаратів для схуднення, які зараз представлені на ринку.

Ключові слова: Втрата ваги, ліки, фармакотерапія, ціна, ліки

Баріатричні часи. 2018; 15 (4): 8–10.

Вступ

Ожиріння є однією з найпоширеніших причин інвалідності сьогодні. Тільки в США майже дві третини американців страждають від надмірної ваги або ожиріння. 1 Ожиріння також набуває масштабів епідемії у всьому світі. 2 Втрата ваги може допомогти пацієнтам з ожирінням уникнути таких захворювань, як хвороби серця, діабет та рак. 1 Дуже важливо, щоб існували ефективні варіанти лікування, щоб допомогти пацієнтам вирішити цю проблему.

Однак ожиріння важко піддається лікуванню, і часто потрібні різні терапевтичні методи. Перші заходи, як правило, передбачають втручання в інтенсивний спосіб життя, включаючи сувору дієту, фізичні вправи та когнітивні зміни для сприяння здоровому харчуванню та підвищенню активності. Пізніші заходи можуть включати поєднання втручання у спосіб життя та баріатричної хірургії, що є високоефективним як для зниження ваги, так і для контролю супутніх захворювань. 3 Мало інших варіантів існує для пацієнтів, які шукають мосту між поведінковими змінами та інвазивною хірургією. Головними серед них є фармакотерапія. В даний час існує шість затверджених Управлінням з контролю за продуктами та ліками США (FDA) ліків для схуднення. 4 Ці ліки в основному призначені як доповнення до дієти чи фізичних вправ. 5

Ліки для схуднення мають помітне картате минуле. У 1930-х роках 2,4-динітрофенол (ДНП) здобув значну популярність завдяки своїм ефектам зниження ваги. 6 Це працює, втручаючись у процес, який утворює аденозинтрифосфат (АТФ). Зокрема, ДНП роз'єднує окисне фосфорилювання, збільшуючи базальне витікання протонів через мембрану мітохондрій. Це послаблює градієнт протонів, необхідний для підживлення продукції АТФ. Натомість потенційна енергія від градієнта протона втрачається у вигляді тепла. Отже, на одиницю виробленої енергії потрібно споживати більше калорій. Таким чином, ефект зниження ваги ліків поєднувався з побічним ефектом гіпертермії. У багатьох пацієнтів спостерігалися гіпертермія, катаракта, тахікардія, діафорез, тахіпное та можлива зупинка серця. 7 До 1938 р. FDA рекомендувала забороняти використання ДНП людьми.

З тих пір було вивчено кілька сполук для схуднення, деякі з яких пройшли клінічні випробування та були схвалені FDA для лікування ожиріння. Перш ніж призначати будь-який із цих ліків своїм пацієнтам, важливо врахувати ризики та переваги кожного з них, щоб визначити найбільш безпечне та ефективне ліки для кожного пацієнта. Цей огляд розглядає це найважливіше занепокоєння при лікуванні баріатричного пацієнта.

Показання

Фармакологічна терапія показана будь-якому пацієнту з діагнозом ожиріння (індекс маси тіла [ІМТ] ≥30). 8 Деякі пацієнти, які мають середню надмірну вагу (ІМТ ≥27), але не страждають ожирінням, можуть застосовувати певні препарати для схуднення, якщо у них є принаймні один супутній стан, пов’язаний із ожирінням. Ці захворювання включають діабет, гіпертонію, гіперліпідемію та апное сну. 9

Якщо відповідні критерії дотримані, пацієнтам із ожирінням слід починати приймати ці ліки, якщо їм не вдається досягти адекватної втрати ваги лише втручанням у спосіб життя. 4 Важливо зазначити, що втручання у спосіб життя повинно тривати навіть тоді, коли пацієнти застосовують ліки для схуднення, що відпускаються за рецептом. Ці ліки досягають найкращих результатів, якщо їх використовувати як допоміжні засоби до програми схуднення, яка вже включає посилені фізичні вправи, поведінкову терапію та дієти, що обмежують калорії. Ці ліки слід припинити, якщо в результаті 12-тижневого випробування втрачено менше п’яти відсотків ваги. 10

Варіанти

Орлістат (Alli). Орлістат (продається як Alli або Xenical) є інгібітором ліпази, схваленим FDA спочатку в 1999 році як ліки, що відпускаються за рецептом для лікування ожиріння, і знову в 2007 році як безрецептурний препарат для схуднення. Орлістат досягає свого ефекту, перериваючи всмоктування жиру в шлунково-кишковій системі. Подвійне сліпе, рандомізоване, контрольоване дослідження в 1999 р. Продемонструвало, що третина пацієнтів, які отримували препарат, втратила більше п'яти відсотків маси тіла і спостерігала значне зниження рівня ліпідів у сироватці крові. 14 Втручання в поглинанні жиру призвело до деяких передбачуваних побічних ефектів, серед яких, зокрема, жировий стілець, метеоризм, маслянисті плями та дефіцит жиророзчинних вітамінів. 15 «Орлістат» - найдоступніший препарат для схуднення із середньою роздрібною ціною 39,94 дол. США за 60 таблеток (вартість на дозу: 0,67 дол. США). 16

Лоркасерин (Belviq). Затверджений у червні 2012 року, лоркасерин (торгова назва Belviq) працює централізовано пригнічуючи апетит. Зокрема, лоркасерин вибірково активує 5-НТ2С-рецептори в нейронах про-опіомеланокортину гіпоталамуса для сприяння насиченню. У дослідженні 2010 року майже 50 відсотків пацієнтів, які отримували лоркасерин, втратили п’ять і більше відсотків маси тіла порівняно із лише 20 відсотками пацієнтів, які отримували плацебо. 17 Побічні ефекти препарату були мінімальними, і більшість пацієнтів називали головний біль, запаморочення та нудоту як основні скарги. Мало хто з пацієнтів відчував несприятливі серцево-судинні події, які спричиняли менш селективні препарати класу серотоніну, такі як фенфлурамін. 4 Середня роздрібна ціна Belviq становить 322,27 дол. США за 60 таблеток (вартість на дозу: 5,37 дол. США). Пацієнти можуть скористатися безкоштовним купоном, щоб отримати 13% знижки на ліки, знизивши ціну до $ 279,39. 18

Налтрексон/бупроприон (Contrave). Комбінований препарат налтрексон/бупроприон був затверджений у вересні 2014 року під торговою назвою Contrave. Він досяг свого терапевтичного ефекту, націлившись на ті самі нейрони пропіомеланокортину, на які діяв лоркасерин. Однак унікально, що налтрексон-компонент Contrave антагонізував опіоїдні рецептори, щоб посилити активацію бупроприоном цих нейронів. Ефект призвів до значного зниження тяги до їжі та придушення апетиту у пацієнтів. Приблизно 56 відсотків пацієнтів, які отримували препарат Контраве, втратили більше п'яти відсотків ваги порівняно із лише 18 відсотками плацебо. 21 Найпоширенішими побічними ефектами, про які повідомляли пацієнти, була нудота з мінімальними іншими побічними ефектами. Середня роздрібна ціна становить 310,30 доларів за 120 таблеток (вартість за дозу: 2,59 доларів), але безкоштовні знижки можуть знизити ціну до 234,69 доларів. 22

Ліраглутид (Саксенда). Ліраглутид, агоніст GLP-1, спочатку схвалений для лікування діабету типу 2, є ін’єкційною терапією, яка одночасно сприяє насиченню та впливає на гомеостаз глюкози. Ліраглутид виробляється компанією Novo Nordisk (Багсверд, Данія) у двох складах: Victoza та Saxenda. Victoza використовується для гомеостазу глюкози при лікуванні діабету. Саксенда спеціально призначена для схуднення. Доза Saxenda 3,0 мг проти максимальної дози Victoza 1,8 mg робить Saxenda більш ефективним у сприянні зниженню ваги. У 2014 році результати подвійного сліпого, контрольованого плацебо дослідження показали, що 76 відсотків пацієнтів на Саксенді втратили більше п'яти відсотків ваги порівняно з лише 30 відсотками на плацебо. Більше того, Саксенда знижував як гіпертонію, так і гіперглікемію у лікуваних пацієнтів. Нудота та блювота були найпоширенішими побічними ефектами, в іншому випадку терапія добре переносилась. Saxenda для схуднення - це, безумовно, найдорожчий препарат для схуднення за рецептом на ринку. Його середня роздрібна ціна становить 1 405,38 дол. США за 30 ін’єкцій (вартість за дозу: 46,85 дол. США), однак купони можуть знизити вартість до 1233,57 дол. США, а також доступні додаткові знижки. 24

Ризики

Висновок

Терапевтичні засоби для схуднення є важливими інструментами управління ожирінням. Вони пропонують допоміжну підтримку для пацієнтів, які намагаються досягти своїх цілей щодо схуднення лише за допомогою дієти, фізичних вправ та поведінки. Більшість із них допомагають пацієнтам довгостроково втрачати від 3 до 7 відсотків надмірної маси тіла. Однак важливо, що ці ліки мають успіх лише в поєднанні з інтенсивним втручанням у спосіб життя. Крім того, їх ризики не є незначними. Пацієнти з певними супутніми захворюваннями повинні бути обережними, щоб уникати ліків проти ожиріння, які матимуть на них негативний вплив. Враховуючи історію небезпечних препаратів для схуднення, лікарі, швидше за все, неохоче призначають цю терапію своїм пацієнтам. І хоча більшість цих ліків мають недорогі ціни, ті, що нещодавно затверджені, є менш доступними. Хоча знижки та знижки можуть зробити ці препарати більш доступними, пацієнти без належного страхового покриття можуть намагатися придбати їх протягом тривалого періоду часу.

Серед варіантів схуднення, доступних для пацієнтів із ожирінням, втручання у спосіб життя залишаються найбільш безпечними та доступними, а баріатрична хірургія залишається найбільш ефективною. Розглянуті ліки, хоча і є корисними як допоміжні засоби, недостатньо ефективні, щоб вважати їх першою лінією. Однак ці препарати корисні для пацієнтів, які не відповідають більш суворим критеріям ІМТ 40 або 35 з супутніми захворюваннями для баріатричної хірургії. Їх також можна розглянути для пацієнтів, яким потрібна допомога у підтримці втрати ваги після баріатричної хірургії, хоча жодних конкретних досліджень для оцінки ефективності такого режиму не проводилось.

Зважаючи на різноманітні ризики та переваги кожного з шести схвалених FDA рецептурних та безрецептурних ліків для зниження ваги, які сьогодні доступні, провайдерам важливо індивідуально пристосувати схеми прийому ліків до унікальних потреб своїх пацієнтів. Пацієнти з ожирінням все ще потребують нових препаратів для схуднення, які є більш ефективними та підтримують низький рівень ризику.

Декілька нових препаратів, які ще не схвалені FDA для схуднення, ефективно використовуються поза маркою, включаючи семаглутид (Ozempic). 28 Незабаром ці лікарські засоби можуть стати офіційно призначеними FDA для терапії проти ожиріння. Оскільки ми продовжуємо отримувати уявлення про патофізіологію ожиріння, можливо, ми зустрінемося з новими терапевтичними цілями, для яких можна виготовляти ліки. Ці зусилля необхідні для того, щоб дати надію пацієнтам у всьому світі, які шукають допомоги у боротьбі з ожирінням.