Ларингофарингеальний рефлюкс Оновлення - Видавнича група SciTeMed

Додому
Журнали
Архіви оториноларингології - хірургія голови та шиї (AOHNS) ISSN: 2574-1535 (Інтернет)

Ларингофарингеальний рефлюкс: оновлення

Стаття
Інформація про статтю
Інформація про автора
Цифри та дані
Пов’язані статті
Звіти експертної перевірки
PDF

Анотація

Етіопатогенез ларингофарингеального рефлюксу (ЛПР) включає пряме їдке подразнення гастродуоденальних матеріалів та непрямі гортанні рефлекси, викликані рефлюксом. Найпоширеніші симптоми включають очищення горла, постійний кашель, глобус глотки та осиплість голосу. Існує лише слабка кореляція між симптомами LPR та ендоскопічними результатами. Не рекомендується ставити діагноз ЛПР лише на основі ларингоскопічних результатів. Лікування LPR зазвичай вимагає агресивного підходу, що включає високі дози інгібіторів протонної помпи протягом тривалих періодів (двічі на день протягом 3-4 місяців). Додаткові варіанти управління включають зміни способу життя, модифікацію дієти, зниження ваги та фізичні вправи. Показано, що лапароскопічна антирефлюксна операція зменшує симптоми, пов’язані з LPR; однак хірургічне втручання слід розглядати лише для пацієнтів, які мають велику кількість рефлюксних та стравохідних ускладнень. У цій оглядовій статті ми пропонуємо мультидисциплінарний підхід до діагностики ЛПР із залученням отоларингологів, гастроентерологів та пульмонологів. На основі останніх висновків ми пропонуємо алгоритм для полегшення оцінки та управління LPR.

Ключові слова

Стравохідний; ларингофаринеальний; ларингоскопія; інгібітор протонної помпи; рефлюкс; оновлення

Вступ

Ларингофарингеальний рефлюкс (LPR), який також називають екстра-стравохідним рефлюксом, над-стравохідним рефлюксом або тихим рефлюксом, відноситься до стану, при якому гастродуоденальний вміст піднімається вгору по стравоходу і вражає горло, зокрема гортань - глотка [1-6]. У деяких випадках вміст шлунку може навіть потрапляти в носові порожнини та/або вуха через євстахієві труби, що може посилити риніт, синусит або середній отит [7-9].

Отоларингологи та гастроентерологи відрізняються між собою своїми визначеннями та управлінням ЛПР [4,10-12]. Отоларингологи розглядають LPR як відносно нову клінічну сутність, тоді як гастроентерологи розглядають LPR як рідкісний позастравохідний прояв гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) [10,13]. Гастроентерологи ставили питання, чи сприяє рефлюкс симптомам, пов’язаним з LPR, у пацієнтів без проявів, пов’язаних з ГЕРХ [11]. Отоларингологи зазначали, що LPR - це мультифакторний синдром, який також включає газоподібний та/або некислотний рефлюкс [14,15].

У цій статті ми розглядаємо клінічні прояви, діагностику та рекомендовані нині методи лікування ЛПР. На основі останніх результатів дослідження LPR ми пропонуємо алгоритм, спрямований на полегшення оцінки та управління LPR.

Відмінності між LPR та GERD

Незважаючи на подібність між ЛПР та ГЕРХ, це дві різні сутності захворювання. Ретроградне надходження гастродуоденального вмісту в стравохід та/або прилеглі структури може призвести до ускладнень або проблемних симптомів, пов’язаних з рефлюксом, таких як очищення горла, печія та глобус глотки. Рефлюксні хвороби можна класифікувати як LPR, ерозивний езофагіт та нерозивна рефлюксна хвороба (NERD). Випадки ерозивного езофагіту та НЕРД класифікуються як ГЕРХ [16].

При ГЕРХ рефлюкс шлункового вмісту обмежений стравоходом. При LPR рефлюкс шлункового вмісту впливає на гортань і глотку [12]. Незважаючи на випадкові перехресні діагнози ГЕРХ та ЛПР, існують істотні відмінності (табл. 1). ГЕРХ супроводжується кислотністю та печією (ретростернальним печінням), що рідко зустрічається у пацієнтів з ЛПР [12]. При ГЕРХ рефлюкс і кислотність зазвичай трапляються вночі (нічні рефлюкси). У LPR рефлюкс, як правило, відбувається протягом дня (денні рефлюкси) [12]. Симптоми LPR виникають, коли пацієнти перебувають у вертикальному положенні під час періодів фізичних навантажень (наприклад, нахили, Вальсальва та фізичні вправи) [11,12,17], тоді як рефлюкс ГЕРХ виникає, коли пацієнти лежать.

ГЕРХ, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба; LPR, ларингофарингеальний рефлюкс.

Сфінктери, які не дають шлунковому рефлюксу рухатися назад, відіграють важливу роль при обох захворюваннях. У багатьох пацієнтів з ГЕРХ спостерігається порушення моторики та тривала кислотність, коли нижній відділ стравохідного сфінктера не працює, що дозволяє шлунковій кислоті рухатися вгору по стравоходу, спричиняючи печію [12,18]. LPR асоціюється з відмовою верхніх сфінктерів, що дозволяє кислоті рухатися вгору до горла і навіть у ніс або середні вуха [7-9,12]. Пацієнти з ЛПР зазвичай мають пошкодження тканин епітелію гортані та глотки [12,19].

Типові прояви ГЕРХ включають печію, регургітацію та біль у грудях. Типові прояви LPR включають астму, хронічний кашель, осиплість голосу, відчуття глобуса та ларингіт у дорослих пацієнтів. Пацієнти з ЛПР зазвичай не повідомляють про симптоми печії, яка часто зустрічається у пацієнтів з ГЕРХ. Часто важко розрізнити LPR та GERD через збіг симптомів. LPR рідко виникає ізольовано; тобто без супутніх симптомів, типових для ГЕРХ [20,21]. Дослідники виявили кореляцію між наявністю LPR та тяжкістю ГЕРХ; однак подібність між ними може призвести до заниження рівня захворюваності на ЛПР [22]. Діагностична обов’язкова умова ГЕРХ, а саме ендоскопічні розриви слизової оболонки стравоходу (ерозія або виразка), були зареєстровані лише у 25% пацієнтів з ЛПР [12,18].

Етіопатогенез ЛНР

Етіопатогенез ЛПР включає як прямі, так і непрямі механізми. Рефлюксні компоненти, що містять соляну кислоту, пепсин та жовчні кислоти, можуть подразнювати слизову оболонку гортані [2,23-26]. Епізоди рефлюксу в стравоході можуть виникати до п’ятдесяти разів без шкідливих наслідків, тоді як рефлюкс у гортані спричинює пошкодження слизової оболонки вже через три епізоди [13,23]. Пряме рефлюксне подразнення може спричинити місцеве запалення слизової оболонки та подальший ларингоспазм. Регульована чутливість в сенсорних закінченнях гортані може призвести до кашлю та задухи [27].

Непрямий механізм включає рефлекси гортані, викликані рефлюксом, який не досягає тканини гортані. Рефлекс викликає опосередковані блукаючими змінами, що призводить до клінічних симптомів, включаючи хронічний кашель та астматичні симптоми, хоча і бронхоконстрикція. Зниження тону спокою верхнього та нижнього стравохідних сфінктерів та підвищення внутрішньочеревного тиску також пов'язані з болюсом рефлюксу та подальшим виникненням LPR [11,28-35].

Пряме та непряме роздратування може мати наслідки для голосових зв’язок, таких як голосовий набряк, псевдосульфус голосових зв’язок, контактні виразки та контактні гранульоми, пов’язані з хрипотою, глобусом глотки та ангіною [14,18]. Псевдосулькс голосових зв’язок, пов’язаний з інфраглотичним набряком, виявлений у 90% пацієнтів з ЛПР [14,36].

Харчові звички, тісний одяг, стрес та надмірна вага також сприяють розвитку ЛПР. Цей стан частіше зустрічається серед людей, які зазвичай вживають кислі, жирні або гострі препарати. Споживання алкоголю також є фактором, що сприяє цьому. Вузький одяг іноді призводить до набухання кислоти в харчовій трубі, що призводить до виникнення LPR. Стрес може спричинити підвищення рівня кислотності і, як було показано, викликає LPR. Люди з надмірною вагою схильні до цього стану [2].

Клінічні прояви

Найпоширеніші симптоми LPR включають очищення горла, постійний кашель, глобус глотки та осиплість голосу [3,11,14,18,37]. Глобус глотка - це не болісне відчуття ущільнення або стороннього тіла в горлі [38]. Печія є найпоширенішим симптомом ГЕРХ, що спостерігається у понад 75% випадків [39]; однак менше ніж 40% пацієнтів з ЛПР відзначають печію [11,12]. Reichel and Issing повідомили, що метаплазія Баррета або езофагіт ступеня B діагностували лише у пацієнтів, у яких печія була основним симптомом [40]. Це свідчить про те, що ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (УГЕ) може бути показана пацієнтам із ЛПР, які повідомляють про печію як основну скаргу, щоб виключити структурні травми або новоутворення.

Багато симптомів LPR неспецифічно пов'язані із захворюваннями носа, такими як алергія та постназальне крапельне введення [41,42]. Показано, що LPR негативно впливає на носову резистентність та закладеність носа [43]. Лікування, пов’язане з LPR, може покращити суб’єктивні та об’єктивні проблеми з носом [43]. Дослідження також виявили зв'язок між ЛПР та порушенням запаху з рота, смаком або запахом [44,45]. Нещодавно дослідники повідомляли, що кислотний рефлюкс може бути пов’язаний із проблемами середнього та внутрішнього вух, такими як середній отит, шум у вухах та периферичне запаморочення [46-48]. Механізм, що лежить в основі цих розладів внутрішнього вуха, може бути пов'язаний з рефлюксним матеріалом (зокрема, соляною кислотою та пепсином), що просочується в середнє вухо через євстахієві труби та впливає на кісткові структури.

Діагностичні інструменти

Індекс симптомів рефлюксу (Таблиця 2)
Індекс симптомів рефлюксу (RSI) може допомогти в діагностиці LPR [49,50]. RSI отримано за допомогою простої анкети з дев'яти пунктів, в якій пацієнти оцінюють ступінь вираженості симптомів LPR за шкалою Лікерта, причому 0 не представляє проблем і 5 - екстремальних проблем. Максимальний бал - 45, а бал більше 13 діагностується як аномальний кислотний рефлюкс [50].

1 Пацієнтів просять визначити, як пов'язані з цим проблеми впливають на них протягом останнього місяця.
2 шкала оцінок 0-5 з 0 = без проблем і 5 = важкою.
Ларингофарингеальний рефлюкс розглядається, якщо RSI> 13.

Ларингоскопічні дослідження
Ларингоскопічні дослідження на ознаки подразнення гортані, пов’язані з рефлюксом, проводяться за допомогою гнучких трансназальних або жорстких трансоральних ларингоскопів. Одне проспективне дослідження повідомило, що ознаки подразнення гортані частіше виявляються у гнучких, ніж у жорстких ларингоскопів [51]. Ключові особливості подразнення гортані включають облітерацію шлуночків, набряк голосових складок, субглотичний набряк (псевдосульфус), а також потовщення, почервоніння та набряки, локалізовані переважно в задній гортані із заднім відділом глотки, аритеноїдами та міжетеноїдальної зоною [6,36,52 ].

Тим не менш, існує лише слабка кореляція між симптомами LPR та ендоскопічними висновками. У проспективному дослідженні, яке включало 52 некурящих, ларингоскопія виявила ознаки подразнення гортані у понад 80% випадків [51]. Крім того, ларингоскопічний діагноз ЛПР може бути вкрай суб’єктивним, що значною мірою залежить від досвіду та досвіду клініциста [53]. Примітно, що ознаки подразнення гортані також можуть бути результатом нерефлюксної етіології, такої як алергія, куріння або зловживання голосом [21]. Точна ларингоскопічна оцінка LPR, швидше за все, буде важкою, і не рекомендується ставити діагноз LPR виключно на основі ларингоскопічних результатів [21,37,42,53].

Оцінка рефлюксу (Таблиця 3)
RFS - це показник із восьми пунктів, який використовується клініцистами для оцінки тяжкості ознак запалення, виявлених при ларингоскопічних дослідженнях, включаючи субглотичний набряк (псевдосульфур), облітерацію шлуночків, еритему або гіперемію, набряк голосової складки, дифузний набряк гортані, гіпертрофію задньої коміссури, гранульома або грануляційна тканина (рисунок 1 та відео 1) та густа ендоларінгеальна слиз. Клініцисти оцінюють ступінь тяжкості кожного симптому, призначаючи бали від 0 (нормальний) до 26 (найгірший можливий бал). LPR можна діагностувати з 95% достовірністю у випадках, коли RFS перевищує 7 [54]. Він також може використовуватися для відстеження реакцій на лікування у пацієнтів. RFS та RSI допомагають підвищити точність діагнозів LPR та оцінити ефективність лікування. RFS - це економічно ефективний метод, який може бути включений в отоларингологічні обстеження для полегшення діагностики LPR [49,50,54].

Ларингофарингеальний рефлюкс розглядається, якщо RFS> 7.

Фігура 1. Ларингоскопічне зображення, що показує гортань з великими двосторонніми гранулемами на поверхні аритеноїдів. Виділений псевдосульф ідентифікується стрілкою.

Подвійний сенсор рН-зонд
Цілодобовий подвійний сенсорний рН-зонд (одночасний стравохідний та глотковий) вважається золотим стандартом у діагностиці ГЕРХ з чутливістю 93,3% та специфічністю 90,4% при використанні граничного значення 4,5% від загального часу з рН

Малюнок 2. Алгоритм оцінки та лікування рефлюксної хвороби.

Короткий зміст та висновок

LPR клінічно відрізняється від ГЕРХ. LPR дуже поширений, особливо серед людей похилого віку. Численні існуючі методи надають корисну діагностичну інформацію про ЛПР, включаючи ендоскопічні докази пошкодження слизової оболонки, демонстрацію подій рефлюксу за допомогою багатоканального дослідження імпедансу та моніторингу рН, рентгенографію, манометрію стравоходу, спектрофотометричне вимірювання рефлюксу жовчі та біопсію слизової оболонки. Тим не менше, залишається певна суперечка щодо відповідного курсу дій при діагностиці ЛПР, і жоден тест не вважається остаточно надійним.

Симптоми LPR можна полегшити або усунути, змінивши спосіб життя, такий як дієта, поведінка та способи життя. Також пацієнтам рекомендується уникати солодкої та смаженої їжі, утримуватися від куріння та пиття та носити вільний зручний одяг. Вони також повинні намагатися зменшити стрес у своєму житті та зменшити свою вагу. Подальше дослідження альтернативних причин симптомів гортані, включаючи алергію, синусит або легеневі розлади, слід розглянути для пацієнтів, які не реагують на лікування ЛПР.

Ризик помилкової діагностики на основі достовірних записів історії хвороби порівняно невеликий. Коли діагноз під питанням або терапевтична відповідь на ІПП є незадовільною, для підтвердження діагнозу ЛПР потрібно звернення до фахівця.