Лапароскопічний шлунковий шунтування при патологічному ожирінні - рандомізоване контрольоване дослідження, що порівнює дві методи гастроеюнального анастомозу

Хосе Луїс Лейба

Університет Центральної де Венесуели, Каракус, Венесуела.

Сальвадор Наваррете Льопис

Університет Центральної де Венесуели, Каракус, Венесуела.

Хосе Ісаак

Університет Центральної де Венесуели, Каракус, Венесуела.

Сальвадор Наваррете Аулестія

Університет Центральної де Венесуели, Каракус, Венесуела.

Карлос Браво

Лікарня Університету Каракаса, Каракас, Венесуела.

Франциско Обрегон

Університет Центральної де Венесуели, Каракус, Венесуела.

Анотація

Завдання:

Ми представляємо рандомізоване контрольоване дослідження лапароскопічного шлункового шунтування, що порівнює 2 методики гастроеюностомії у пацієнтів із патологічним ожирінням.

Методи:

Вісімдесят пацієнтів підряд пройшли лапароскопічний шунтування шлунка Roux-en-Y у період з вересня 2005 р. По серпень 2006 р. Пацієнти були випадковим чином розподілені до 2 груп за допомогою закритих конвертів. У групі А шлунково-кишковий анастомоз проводили за допомогою 21-мм циркулярного степлера, а в групі В цей анастомоз проводили за допомогою лінійного степлера діаметром 45 мм. Решта процедур була однаковою в обох групах. Оціненими змінними були ускладнення, пов’язані з гастроеюностомією, часом операції, тривалістю перебування та відсотком втрати зайвої ваги.

Результати:

Обидві групи були схожі за віком та індексом маси тіла. Жоден пацієнт не відчував витоку або гастроеюнального фістули анастомозу, але пацієнти групи А мали частіший показник стриктури (Р 0,05). Відсоток втрати надмірної ваги за один рік після операції був задовільним в обох групах, без статистично значущої різниці (Р> 0,05).

Висновок:

Гастроеюнальний анастомоз, схоже, не є критичним фактором втрати надмірної ваги для хворих із ожирінням, яким було проведено лапароскопічний шунтування шлунка. 2 методи, використані в цьому досвіді, безпечні та ефективні; однак переважно використовувати 45-міліметровий степлер, оскільки він має нижчий коефіцієнт стриктури.

ВСТУП

Шлунковий шунтування Roux-en-Y є методом вибору для лікування патологічного ожиріння. З часу запровадження лапароскопічного підходу Вітгров та співавт. Було описано 1 різний спосіб проведення однієї і тієї ж процедури, гастроеюностомія є одним із змінних етапів серед хірургів.

Вже було сказано, що діаметр гастроеюностомії дуже важливий для результатів цієї процедури, особливо щодо надмірної втрати ваги; проте останніми роками деякі дослідження показали, що втрата ваги не залежить від використовуваної анастомотичної техніки. 2–7

У цьому дослідженні ми порівнюємо 2 різні методи гастроеюностомії, виконуючи решту процедур таким же чином.

МЕТОДИ

Це було рандомізоване контрольоване дослідження. З вересня 2005 р. По серпень 2006 р. 80 послідовних пацієнтів із патологічним ожирінням було призначено для лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y (LRYGB).

Пацієнти були випадковим чином розподілені на 2 групи за допомогою закритих конвертів. У групі A (n = 40) гастроеюностомію проводили за допомогою 21-мм циркулярного степлера (Ethicon Endo-Surgery, Цинциннаті, Огайо), а в групі B (n = 40) цей анастомоз проводили з 45-мм лінійно-степлер (Ethicon Endo-Surgery, Цинциннаті, Огайо).

Письмова згода була отримана від кожного пацієнта, і місцевий комітет з питань етики дав дозвіл.

Пацієнти з попередніми баріатричними процедурами та переходом до лапаротомії були виключені.

Оперативна процедура

Операції проводили 3 хірурги (д-р Лейба, д-р Наваррете і д-р Наваррете), використовуючи стандартну техніку. Повна лапароскопічна процедура була описана раніше. Підводячи підсумок, LRYGB проводять за допомогою шлункової торбинки об’ємом 30 мл, передньої шлункової кінцівки та латерально-латеральної ієюноеєюностомії за допомогою 45-мм лінійного степлера (LS). 8–10 Для пацієнтів, індекс маси тіла (ІМТ) яких становив менше 50 кг/м 2, ми використовували 100-сантиметрову шлункову кінцівку, а для тих, у кого ІМТ становив ≥50 кг/м 2, використовували шлунковий шлунок розміром 150 см. кінцівка.

Для групи А гастроеюностомія була побудована шляхом проходження ковадла трансорально за допомогою назогастрального зонда. Наконечник циркулярного степлера (CS) вводиться безпосередньо через черевну стінку, а потім передається в шлункову кінцівку для проведення анастомозу.

Для групи В були створені гастротомія та ентеротомія для забезпечення доступу степлера. Ніжки 45-мм LS були введені на 18 мм у шлункову та порожню кишку, і степлер був випущений для проведення гастроеюностомії. Загальну ентеротомію закрили, використовуючи 2 шари 2–0 поліефірних накладних швів.

У всіх пацієнтів був проведений дренаж живота, розташований у лівому підпечінковому просторі, протягом 5 - 7 днів після операції.

Ротову рідину вводили на другий післяопераційний день, а пацієнтів виписували із лікарні, коли переносимість була хорошою.

Дані збирали в перспективі з акцентом на гастроеюностомічні ускладнення, час операції, тривалість перебування та відсоток надмірної втрати ваги.

Точні тести Вілкоксона та Фішера використовувались для аналізу відмінностей між групами. P Таблиця 1), і 2 основними ускладненнями гастроеюностомії були кровотеча та стриктура; останній був значно частішим у групі A, P Таблиця 2). Пацієнти, у яких розвинулась анастомотична стриктура, успішно лікувались шляхом ендоскопічної балонної дилатації; однак у одного пацієнта (група А) виявлено сильний біль у животі та пневмоперитонеум та діагностовано мікроперфорацію. У цього пацієнта була проведена релапароскопія для промивання та дренування живота з хорошими результатами. У жодного пацієнта не спостерігалося витоків або свищів при гастроеюностомії. У одного пацієнта в районі порту була інфікована рана, яка використовувалась для вилучення КС, яку успішно лікували шляхом розкриття та перев’язки рани.

Таблиця 1.

Розподіл за віком, статтю та індексом маси тіла (ІМТ)

Група A/CS * Група B/LS * P

Середній вік (роки)	32 (22-61)	30 (19-57)	> 0,05
Середній ІМТ (кг/м 2)	45,2 (35-57)	44 (35-57)	> 0,05
№ статі (%)	30 (75) F 10 (25) M	31 (77,5) F 9 (22,5) M	> 0,05

Таблиця 2.

Ускладнення після 2 типів методів гастроеюностомії

Група ускладнень A/CS * n (%) Група B/LS * n (%) P

Кровотеча	2 (5)	1 (2,5)	> 0,05
Стриктура	7 (17,5)	1 (2,5)	0,05
Ранова інфекція	1 (2,5)	0	> 0,05

Час операції становив у середньому 162 хвилини в групі А (діапазон від 120 до 300) і 156 хвилин у середньому у групі В (діапазон, від 90 до 270), Р> 0,05; перебування в лікарні становило в середньому 3,2 дня в групі А (діапазон від 2 до 7) та 3,5 дні в середньому у групі В (діапазон, від 2 до 6), Р> 0,05 (Таблиця 3).

Таблиця 3.

Оперативний час (OT) та перебування в лікарні (HS)

Група A/CS * Група B/LS * P

Середній ОТ (хвилин)	162 (120-300)	156 (90-270)	> 0,05
Середній рівень ГС (дні)	3,2 (2-7)	3,5 (2-6)	> 0,05

Шістдесят один пацієнт (76,2%) закінчив 1 рік спостереження, 33 у групі А та 28 у групі В, Р> 0,05. Відсоток надмірної втрати ваги через 1 рік після операції становив 92,2% у групі А (діапазон від 60 до 100) та 84,1% у групі В (діапазон, від 50 до 100), Р> 0,05.

Смертності в серії не спостерігалося.

ОБГОВОРЕННЯ

Оскільки Wittgrove та співавт. 1 описали перший лапароскопічний шунтування шлунка, повідомляється про багато варіацій оригінальної методики. Наша практика почала слідувати цій техніці поетапно, і протягом нашого досвіду ми вносили зміни. 8–10

Деякі можливі технічні варіації в LRYGB - це техніка гастроеюностомії, довжина та прохідність шлункової кінцівки, використання кілець у шлунковому мішку та гастростомія на шлунковому залишку.

Ускладнення, пов’язані з гастроеюностомією (стриктура, кровотеча, витоки та свищі), часто призводять до додаткових процедур і іноді вимагають реадмісії в лікарню. 2–4,9,11–16 Ми вважаємо, що найкращим способом уникнути цих ускладнень є оцінка різних методів у перспективі.

Наші результати схожі на ті, що повідомляються в літературі, стриктура є найпоширенішим ускладненням гастроеюностомії. У цьому дослідженні частота стриктури була значно вищою за допомогою 21-мм техніки КС, що узгоджується з попередніми звітами. 2,3,7,11,17–19

У нещодавній роботі Takata та співавт. 2 дійшли висновку, що використання 21-мм КС було єдиним незалежним предиктором стриктури гастроеюностомії у 379 пацієнтів, яким зробили шлунковий шунтування Roux-en-Y за допомогою 4 методів гастроеюностомії (зшиті вручну, LS, 21-мм CS та 25-мм CS).

Результати наших випробувань підтверджують дослідження Таката, оскільки ми мали нижчий показник стриктури гастроеюностомії за допомогою методики LS. Раніше частота стриктур повідомлялася по-різному у 4% - 7% пацієнтів із методикою ЛС, 6,12,15,19, а наш рівень стриктури був ще нижчим (2,5%). Тим не менш, деякі з цих авторів не точно повідомляють розмір анастомозу, який може змінюватися залежно від глибини, на якій степлер вводиться в шлунково-кишковий отвір. Також стриктура може бути пов'язана з технікою, що використовується для закриття цього отвору (скріплений або зшитий вручну).

Деякі автори 4,11 повідомляють про підвищену частоту зараження рани CS, пов'язану з витягом забрудненого шматочка руки через порт. У нашому дослідженні один пацієнт групи А мав інфекцію рани в цьому порту; однак це не представляє суттєвої різниці (Таблиця 2). Інші ускладнення, пов’язані з гастроеюностомією, такі як кровотечі, виразки, протікання та свищі, є присутніми в усіх описаних методиках, без статистичних відмінностей, як це було в нашій серії. 3–5,11–15

Деякі автори 4,11,20 повідомляють про більш тривалий час операції з CS; тим не менше, ми не виявили різниці між цими методами, можливо, завдяки попередньому досвіду роботи з КС, особливо при проходженні транзорального ковадла. 8–10

Однією з найважливіших цілей нашої роботи було визначити відсоток надмірної втрати ваги за допомогою двох методів шлунково-кишкового анастомозу. Вже було сказано, що розмір гастроеюностомії дуже важливий щодо надмірної втрати ваги, чим більший анастомоз, тим менша втрата зайвої ваги. Однак Abdel-Galil та співавт. 6 не виявили ніякої різниці у надмірній втраті ваги у 90 пацієнтів, прооперованих за допомогою 3 різних методів гастроеюностомії (CS, LS та зшиті вручну). Також у ретроспективному дослідженні Shope та співавт. 4 оцінили втрату ваги між LS та CS шлунково-кишковим анастомозом, не виявивши відмінностей при 6-місячному та 8-місячному спостереженні.

Інші дослідження 3,5,7,17 не повідомляли про різницю в надмірній втраті ваги, порівнюючи 21-мм і 25-мм КС, що використовуються для проведення гастроеюностомії.

Під час 1-річного спостереження ми не виявили статистично значущих відмінностей у надмірній втраті ваги між 21-мм CS та методами LS; однак для підтвердження цієї проблеми проводиться довгострокове спостереження. Ускладнення, тривалість перебування та відсоток втрати зайвої ваги були однаковими для обох методів; однак спостерігалася підвищена частота стриктури в групі КС (17,5% проти 2,5%, Р Хосе Луїс Лейба, Центральний університет Венесуели, Каракус, Венесуела.

Сальвадор Наваррете Льопіс, Центральний університет Венесуели, Каракус, Венесуела.

Хосе Ісаак, Центральний університет Венесуели, Каракус, Венесуела.

Сальвадор Наваррете Аулестія, Центральний університет Венесуели, Каракус, Венесуела.

Карлос Браво, лікарня університету Каракаса, Каракас, Венесуела.

Франциско Обрегон, Центральний університет Венесуели, Каракус, Венесуела.