Лапароскопічна нефропексія виявляє можливий основний патогенний механізм і дозволяє досягти успіху

КЛІНІЧНА УРОЛОГІЯ

Лапароскопічна нефропексія виявляє можливий основний патогенний механізм і дозволяє успішно проводити лікування за допомогою склеювання тканин нирки та фіксації товстої кишки до бічної черевної стінки

Йонас Вадстром; Майкл Хаггман

Кафедра хірургічних наук, Університетська лікарня Уппсали, Упсала, Швеція

Ключові слова: нирка; птоз; патологія; лапароскопічна хірургія

ВСТУП

Загальне визначення поняття «Ren Mobilis» (нефроптоз) полягає в тому, що нирка опускається на два тіла хребців або на 5 см, коли поза тіла змінюється з положення лежачи на спину у вертикальне положення. перший звіт у 1881 р. (1). З тих пір були описані численні хірургічні методики, але рівень успіху був низьким, і процедури були пов'язані з досить значною захворюваністю. Тому процедури були майже відмовлені протягом багатьох років, але з впровадженням уточненої діагностики інструментів та малоінвазивної хірургії, діагностика та хірургічне лікування нефроптозу отримали новий інтерес.Справді, сьогодні існує кілька повідомлень про успішну лапароскопічну нефропексію з низьким рівнем захворюваності (2-6).

Усі ці звіти зосереджувались на способах фіксації нирки швами, вагінальною стрічкою або склеюванням тощо. У цій доповіді ми описуємо новий, можливо патогенний механізм, що лежить у стані, та причинну терапію комбінації фіксації нирки в нормальному анатомічному положенні та прикріпленні правої кишки до бічної черевної стінки. Останнє видається важливим, оскільки ми виявили, що у всіх випадках мали місце мальротація або довгий мезоколон, що дозволяло нирці вільно рухатися в медіальному та каудальному напрямку.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Демографія пацієнта

У період між 1998 та 2004 роками 7 жінок віком від 19 до 57 років (середній вік 33) були направлені до нашого відділення для хірургії рухливої нирки. У всіх були правобічні симптоми, а передопераційна робота з внутрішньовенною пієлографією та КТ показала рухливу праву нирку, Фігура-1. У жодного з пацієнтів в анамнезі не було інфекцій сечовивідних шляхів, гіпертонії або ниркових конкрементів. Характеристики пацієнта наведені в таблиці-1.

Лапароскопічна хірургічна техніка

Пацієнтів розміщували в напівбоковому положенні з обертанням на 45 градусів. Для процедури застосовували трансперитонеальний підхід. Три 12-міліметрові порти були розміщені в передній пахвовій лінії і один у фланзі.

Коли пацієнт обертався на 45 градусів, було очевидно, що у всіх випадках спостерігається неповна ротація кишечника, так що права товста кишка була зігнута медіально, і вся нирка була відразу видно. Нирка також вільно рухалася в медіальному та каудальному напрямку. Операція починається з розрізу задньої очеревини без необхідності розрізати лінію Тольдта. Ідентифікується сечовід, розсікається околопочечный жир і повністю мобілізується нирка.

Фасція Героти в більшості випадків була недорозвинена або відсутня. Задню ниркову капсулу поверхнево припікали, щоб викликати післяопераційні рубці. Жирова тканина заднього ниркового русла оброблялася таким же чином. Фібриновий герметик з високою в’язкістю (TisseelDuo Quick®, Baxter AG, Відень, Австрія) з тривалим часом затвердіння готували шляхом змішування фібриногенного компонента з гіалуроновою кислотою (Healon®, Advanced Medical Optics, Inc., Санта-Ана, Каліфорнія) у співвідношенні 1: 1. Тромбіновий компонент розбавляли сольовим розчином до досягнення концентрації 40 ОД/мл. Остаточний загальний об’єм 4 мл наносили на заднє ниркове русло за допомогою аплікаційного катетера (Duplocath®, Baxter AG, Відень, Австрія). Висока в’язкість у поєднанні з тривалим часом схоплювання давала достатній час для репозиції нирки без відтоку клею або миттєвого схоплювання клею. Потім нирку стискали до заднього русла протягом 5 хвилин, дозволяючи клею затвердіти. Після того, як нирка була закріплена в анатомічно правильному положенні, товста кишка була прикріплена до бічної черевної стінки, а правий згин охоплював нирку під правою часткою печінки. Фіксація була досягнута затискачами (Endopath® EMS, Ethicon, Цинциннаті, США).

Інтраопераційний ситус зображений на малюнках-2А та В. Схематичний малюнок інтраопераційного ситусу до і після фіксації правої товстої кишки до бічної стінки зображений на малюнку-3.

Перш ніж дозволити пацієнтові прокинутися після операції, на нижню половину живота наклали пояс, щоб запобігти ковзанню нирки в каудальному напрямку.

Післяопераційно пацієнти мали постільний режим протягом 24 годин, щоб дозволити початкові рубцювання та фіксацію, не піддаючи нирку гравітаційним силам. Їм дозволили негайно годувати всередину.

Пацієнти спостерігались у клініці через 2-3 місяці після операції, а потім за телефоном через 1-4 роки після процедури.

Середній час операції становив 142 хв. (100-145). У всіх випадках безпосередній післяопераційний перебіг проходив без ускладнень, зокрема, тромбоемболічних ускладнень не спостерігалося, незважаючи на 24 години постільного режиму в спинному положенні. Післяопераційна госпіталізація становила 3,6 дня (3-4), включаючи 1 день постільного режиму.

6 випадків з латеральним проходом нирки при подальшому спостереженні не мали симптомів, але в 7-му випадку нирка пацієнтки швидко розхиталася, і вона пройшла відкриту реоперацію, на цей раз закріпивши нирку традиційним ушиванням в заочеревинному кишені, після які не мали подальших симптомів. Телефонне спостереження через 30-80 місяців після операції не виявило подальших симптомів, пов'язаних з ниркою в оперованих випадках, хоча у пацієнта, який був повторно оперований за відкритою процедурою, були деякі проблеми, пов'язані з рубцем на розрізі флангу. Цікаво, що одна пацієнтка повністю полегшила попередній запор після процедури. Післяопераційний перебіг узагальнено в таблиці-2.

В останні роки хірургічне лікування нейптоптозу знову зацікавилось, і пропонуються лапароскопічні та ретроперитонеоскопічні методи (2-13).

У цих дослідженнях лікування в більшості випадків було успішним при низькій хірургічній захворюваності. Фіксація нирки була досягнута переважно зашиванням капсули до задньої черевної стінки. Однак жодне з досліджень не намагалося проаналізувати та лікувати патогенну причину. Вже в нашому першому випадку було очевидно, що відбулася неповна ротація висхідної ободової кишки. Товста кишка не була прикріплена до задньо-латеральної черевної стінки. Це дозволило безпосередньо візуалізувати нирку, не звільняючи товсту кишку від бічної черевної стінки. Був довгий і вільний правий мезоколон, а правий згин вільно переміщувався до лівої сторони живота. Крім того, фасція Героти була слабкою або відсутньою. Це дозволило нирці вільно рухатися в каудальному та медіальному напрямку (рисунок-1). Тому ми вирішили інтраопераційно не тільки зафіксувати нирку в її анатомічному розташуванні, але також прикріпити товсту кишку до бічної черевної стінки та правого згинання так, щоб вона покривала нирку нижче правої частки печінки (рисунок-3). Тоді ж анатомічний варіант був знайдений у всіх наступних випадках, крім одного.

Замість того, щоб фіксувати нирку швами, ми намагалися викликати рубці, обробляючи задню капсулу нирки та жирову тканину ниркового русла за допомогою припікання. Щоб тимчасово утримувати нирку в положенні, ми використовували фібриновий герметик з підвищеною в’язкістю з тривалим часом затвердіння. Це дало достатньо часу, щоб повернути нирку в анатомічне положення, перш ніж клей стік або почав схоплюватися. Ми вважаємо, що склеювання є кращим, ніж накладання швів, оскільки іноді важко накласти шов, не ризикуючи пошкодити нирку або клубово-підшлунковий або генітофеморальний нерви. У жодного з наших пацієнтів не було невралгії, що є незвичайною знахідкою при застосуванні швів (14). Альтернативним методом може бути використання полімерних затискачів, якщо периренальний жир і тканини міцні. Це зменшило б витрати (15).

Фібринові герметики вбираються і втрачають свою міцність за досить короткий час. Рубці, викликані припіканням ниркової капсули та жирової тканини ниркового русла, навряд чи будуть достатньо сильними, щоб утримати нирку в анатомічному положенні. Тому ми вважаємо, що прикріплення правої товстої кишки до бічної черевної стінки та покриття нирки правим згином товстої кишки є важливою частиною успішного підходу до лікування. Ця думка надалі підтверджується взаємодією, що недостатнє обертання товстої кишки є основним патогенним механізмом нефроптозу.

Хірургічне лікування нефроптозу слід розглядати лише після ретельної та обережної передопераційної оцінки. Висновки нашого поточного дослідження, однак, вказують на те, що трансперитонеальний лапароскопічний підхід може дати хороші результати при низькій захворюваності та дозволити корекцію можливого патогенного механізму, що лежить в основі захворювання. Якщо результати можуть бути підтверджені в більш масштабних дослідженнях, це може призвести до відновлення інтересу до стану та запропонувати кращі варіанти лікування для ряду пацієнтів, які в даний час відмовляються від хірургічного лікування.

ПОДЯКІ

Фінансування цього дослідження було отримано від Університету Уппсали.

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

1. Барбер Нью-Джерсі, Томпсон П. М.: Нефроптоз та нефропексія - кинули трубку в минулому? Eur Urol. 2004; 46: 428-33. [Посилання]

2. Urban DA, Clayman RV, Kerbl K, Figenshau RS, McDougall EM: Лапароскопічна нефропексія для симптоматичного нефроптозу: початковий звіт про випадок. J Ендурол. 1993; 7: 27-30. [Посилання]

3. Елашрі О.М., Накада С.Ю., Макдугал Е.М., Клейман Р.В.: Лапароскопічна нефропексія: досвід Вашингтонського університету. J Урол. 1995; 154: 1655-9. [Посилання]

4. Hübner WA, Schramek P, Pflüger H: Лапароскопічна нефропексія. J Урол. 1994; 152: 1184-7. [Посилання]

5. Plas E, Daha K, Riedl CR, Hübner WA, Pflüger H: Тривале спостереження після лапароскопічної нефропексії щодо симптоматичного нефроптозу. J Урол. 2001; 166: 449-52. [Посилання]

6. Fornara P, Doehn C, Jocham D: Лапароскопічна нефропексія: 3-річний досвід. J Урол. 1997; 158: 1679-83. [Посилання]

7. El-Moula MG, Izaki H, Kishimoto T, Takahashi M, Fukumori T, Kanayama HO: Лапароскопічна нефропексія. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008; 18: 230-6. [Посилання]

8. Рассвайлер JJ, Frede T, Recker F, Stock C, Seemann O, Alken P: Ретроперитонеальна лапароскопічна нефропексія. Urol Clin North Am. 2001; 28: 137-44. [Посилання]

9. Wyler SF, Sulser T, Casella R, Hauri D, Bachmann A: Ретроперитонеоскопічна нефропексія для симптоматичного нефроптозу із застосуванням модифікованої техніки триточкової фіксації. Урологія. 2005 рік; 66: 644-8. [Посилання]

10. Chueh SC, Hsieh JT, Chen J, Young YL, Chen SC, Tu YP: Ретроперитонеоскопічна нефропексія для симптоматичного нефроптозу. Surg Endosc. 2002; 16: 1603-7. [Посилання]

11. Ichikawa T, Yamada D, Takao A, Saegusa M, Aramaki K, Kumon H: Ретроперитонеоскопічна нефропексія для симптоматичного нефроптозу. J Ендурол. 2003; 17: 767-70. [Посилання]

12. Matsui Y, Matsuta Y, Okubo K, Yoshimura K, Terai A, Arai Y: Лапароскопічна нефропексія: результат лікування та якість життя. Int J Urol. 2004; 11: 1-6. [Посилання]

13. Gözen AS, Rassweiler JJ, Neuwinger F, Bross S, Teber D, Alken P, et al .: Віддалений результат лапароскопічної ретроперитонеальної нефропексії. J Ендурол. 2008; 22: 2263-7. [Посилання]

14. Hagmaier V, Heberer M, Leibundgut B, Ferstl A, Buser S, Schoenenberger GA та ін .: Довготривалі спостереження за різними методами нефропексії. Helv Chir Acta. 1979; 46: 351-5. [Посилання]

15. Tunc L, Yesil S, Guneri C, Biri H, Ure I, Bozkirli I: Використання полімерних затискачів у трансперитонеальній лапароскопічній нефропексії. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008; 18: 124-6. [Посилання]

16. Curtis JA, Sadhu V, Steiner RM: Порушення положення товстої кишки при агенезії правої нирки, ектопії та передньої нефректомії. AJR Am J Рентгенол. 1977; 129: 845-50. [Посилання]

17. Vanmuylder N, Rooze M, Louryan S: Випадок з опущеним яєчком, мальротацією лівої тазової нирки та кишечника. Surg Radiol Anat. 2005 рік; 27: 382-4. [Посилання]

Адреса для кореспонденції:
Доктор Йонас Вадстрем
Хірургічне відділення
Університетська лікарня Рікшоспіталета
0027, Осло, Норвегія
Факс: + 47 2307-0510
Електронна пошта: [email protected]

Прийнято після перегляду: 22 вересня 2009 р

РЕДАКЦІЙНИЙ КОМЕНТАР

З часу існування хірургічної терапії нефроптозу вона завжди була предметом дискусій. Частково некритичне ослаблення хірургічного втручання призвело до того, що нефропексія була найбільш виконуваною урологічною операцією на початку 20 століття з до 200 різними оперативними варіаціями. Нещодавно про лапароскопію повідомляють як про малоінвазивний підхід до нефропексії. Стаття Вадстрема та Геггмана пропонує новий можливий основний патогенний механізм нефроптозу. Пояснення та хірургічне рішення здаються дуже цікавими та вражаючими.

"Для всіх, хто виробляє непрохідність сечовипускання, і тих, у кого починається дилатація, нефропексія все ще має ефективне обгрунтування і може - правильно виконана - давати багато благословень". Нічого не потрібно додавати до цього виступу професора Фолкера з Галле в 1911.

Доктор Мартін Хатцінгер
Klinik fur Urologie
Markushospital
Франкфурт, Німеччина
Електронна пошта: [email protected]

РЕДАКЦІЙНИЙ КОМЕНТАР

"Нефроптоз - явище, про яке було відомо століттями. Після першої успішної операції з нефроптозу, виконаної Ойгеном Ганном (1), хірургічна терапія нефроптозу завжди була предметом обговорення з до 200 різних хірургічних варіацій (2).

В одному дослідженні надмірна рухливість нирок виявляється майже у 30% здорових суб'єктів, не маючи змоги безпосередньо пов'язати відомі патології, про які повідомлялося в літературі щодо цього явища (3). Чи можемо ми прийняти нептроптоз як нормальний варіант локалізації нирок?

"У цікавій роботі, опублікованій у" Ендурол ", повідомляється про лапароскопічну непропексію для аутосомно-домінантних полікістозів нирок для зменшення пов'язаного з цим болю, а також дають поради щодо причини та можливої патології (4).

Основною метою операції є досягнення постійної фіксації нирки для забезпечення того, щоб сечовивідні шляхи залишалися безперешкодними, а пацієнт залишався без болю під час спостереження. Цю мету можна досягти за допомогою різних хірургічних методів, але точна етіопатологія залишається незрозумілою, навіть коли фіксується нирка через жир, м’язи, фасції та тканини. Зрозуміло одне питання, що нам потрібні тривалі дані подальшого спостереження та додаткові дослідження щодо нещодавно описаних методів з чудовими короткостроковими результатами.

Можна виправдано описати лапароскопічну нефропексію як підходящий, усталений метод лікування симптоматичного нефроптозу - і це той, який може мати велике терапевтичне значення для пацієнтів, коли пацієнти підбираються ретельно. Таким чином, лапароскопічна нефропексія може допомогти пацієнтам позбутися симптомів із покращеною якістю життя та захистити нирку від довгострокових пошкоджень.

1. Hahn E: Die operative Behandlung der beweglichen Niere durch Fixation. Збл Чир. 1881; 8: 449-52. [Посилання]

2. Хатцингер М, Лангбейн С, де ла Розетта Дж, Сон М, Алкен П: Нефропексія з плином часу. Аспекти історичної хірургічної техніки. Урологе А. 2007; 46: 166-9. [Посилання]

3. Thomson WN, Innes JA, Munro JF, Geddes AM, Prescott RJ, Murdoch JM: Рухливість нирок у жінок, які відвідують клініку пієлонефриту та в контрольних групах. Br J Urol. 1978; 50: 73-5. [Посилання]

4. Casale P, Meyers K, Kaplan B: Спостереження за лапароскопічною денервацією нирок та нефропексією при аутосомно-домінантному болі, пов’язаному з полікістозом нирок у педіатрії. J Ендурол. 2008; 22: 991-3. [Посилання]

Доктор Догу Тебер
Кафедра урології
SLK-Kliniken Heilbronn
Хайльбронн, Німеччина
Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензовано за ліцензією Creative Commons Attribution