Коли їжа не є ліками - виклик для лікарів та систем охорони здоров’я

Анотація

"Де я тут знайду цільнозерновий хліб?"

1. Вступ

T.C. мій пацієнт. Як і більшість моїх пацієнтів, Т.Ц. страждає ожирінням. У неї діабет та гіпертонія, а її ліпідний профіль можна охарактеризувати лише як групу високого ризику. Вона хоче їсти краще, але не може. Тобто, вона могла б вибрати їсти краще, якби вибір був за нею. Але це не так, або не було - насправді; не в якомусь практичному сенсі.

Коли я вперше зустрічаю Т.Ц., під час "добре" відвіданого Федерального центру охорони здоров’я, де я бачу пацієнтів у Бронксі, штат Нью-Йорк, я запитую її про її дієту. Почувши нездорові подробиці, я запитую, де вона бере їжу. Вона описує обставину, коли більшість доступних для неї варіантів далекі від зміцнення здоров’я. Її околиці - мікрорайон, де живуть багато інших моїх пацієнтів і стикаються з тими ж обмеженнями, - це віртуальний фуршет з переважно нездоровою ціною.

Тож я лікую ліками те, що можна краще вирішити кращою їжею ... знову (як я це робив занадто багато разів раніше). І я розмірковую ....

Я думаю про кроки на шляху до того, щоб стати лікарем Т.Ц., і про свою еволюційну точку зору на їжу як ліки. І я думаю про те, як лікарі, як я, та системи охорони здоров’я, для яких ми працюємо, можуть краще допомогти Т.Ц. і всі інші пацієнти, як вона.

2. Харчування (та його відсутність) у медицині

Вперше я зрозумів роль харчування у здоров’ї завдяки факультативному курсу в коледжі. Під час курсу я дізнався, що ми справді є тим, що їмо в прямому сенсі слова. Наша їжа стає нашою плоттю та кісткою, нашим тілом та мозку, рідинами, нейромедіаторами та всім іншим.

Їжа є значним впливом людини. Ті з нас, кому пощастило їсти, як правило, їдять щодня, неодноразово, і через незліченні механізми та біологічні шляхи їжа, яку ми споживаємо (або не споживаємо), впливає на загальне здоров’я та самопочуття, запобігання (або сприяння) хронічного хвороби та лікування практично всіх захворювань (Katz et al., 2015).

Їжа однозначно може бути ліками. Однак занадто часто сила здорового харчування є недостатньо визнаною або недостатньо застосованою. Настанови, пов'язані з їжею, не часто є частиною озброєння лікаря.

Проблема починається з недостатньої підготовки. Коли я навчався в медичній школі, харчування не входило до стандартної програми. Сьогодні, більш ніж через 15 років, це здебільшого все ще не є (Adams et al., 2015). Безумовно, є деякі школи, які пропонують більше кількох годин навчання з питань харчування (Adams et al., 2015), іноді навіть за допомогою інноваційних практичних факультативів, як в установі, де я зараз викладаю (Медичний коледж Альберта Ейнштейна, 2016). Але розріджений і неіснуючий характер освіти з питань харчування для багатьох, якщо не для більшості медиків, які навчаються, відверто вражає. Зрештою, споживання дієти займає перше місце серед факторів, що впливають на здоров’я людини, і пацієнти, яких часто бентежать, здавалося б, суперечки як у традиційних, так і в соціальних медіа, хочуть керівництва.

Лікарі можуть надати основну пораду, і для цього їм не потрібно діяти як дієтологи.

3. Молодший лікар робить це

Коли я почав відвідувати своїх власних пацієнтів, таких як пацієнти, як Т.Ц., я знав, що консультування щодо здорового харчування буде частиною моєї власної клінічної практики. Мої читання перед студентами та (на час проживання) мої подальші курси MPH, необов’язковий цикл лекцій під час медичної школи та деякі додаткові дослідження, які я провів у галузі профілактики, все це привело мене до керівного принципу для дієтичних рекомендацій:

Вибирайте продукти з рослин (живий ботанічний вид), а не з рослин (вид промислової переробки).

Ідея полягала не в тому, що кожен повинен бути веганом, або що це робитиме лише строго цільна їжа. Але ідея полягала в тому, що споживання мінімально оброблених, переважно рослинних раціонів - складених переважно з продуктів, максимально наближених до того, що відбувається в природі - приносить користь здоров’ю пацієнтів, громад та планети. І навпаки, вибір продуктів харчування на фабриках (тобто ультраоброблених, високоочищених, переважно штучних варених виробів) або на фабричних фермах (негуманна та нежиттєздатна продукція тваринництва) може завдати шкоди всім.

Поняття «рослини, а не рослини» стало основним елементом мого клінічного консультування з часу проживання. Пацієнти, здається, отримують це. T.C. безумовно. Але, незважаючи на її розуміння та мотивацію їсти краще, Т.Ц. має структурні бар'єри для здорового харчування. Великий бар'єр, мабуть, найбільший, стосується доступу до їжі та видів їжі, доступних у її громаді.

4. Вікно у світ

Під час проживання у мене було багато пацієнтів, таких як T.C. Щоб краще зрозуміти їхню ситуацію, я дослідив околиці моєї лікарні, де проживало багато моїх пацієнтів. Мене вразило всюдисущість фаст-фудів та високорафінованих, заздалегідь упакованих, зручних предметів (рослинні продукти, промислова переробка). Не менш вражаючим було майже відсутність таких предметів, як цільні зерна та свіжі продукти (продукти з рослин, живий ботанічний вид).

Фотографія, яку я сфотографував під час одного відвідування магазину - сумна дерев’яна корзина, що містить дефектну картоплю та знебарвлену цибулю, - це та, яку я досі використовую в презентаціях: „Це прохід для продуктів“ супермаркету ”в міському низькому дохід, сусідство меншини ". На інших фотографіях видно полицю за полицею цукерок, чіпсів, печива, тістечок, круп’яних кольорів веселки та солодких напоїв.

Фотографії виглядають не надто різними від магазинів у районі, де я практикую зараз - громада T.C. дзвонить додому. Вибір пацієнтів, таких як T.C. Зрозуміло, вони можуть обмежуватися вибором, який вони мають.

Щоб краще оцінити такий вибір, під час стипендії я почав проводити дослідження з вивчення джерел їжі в районах. Я продовжую цю роботу до цього дня, і те, що я знайшов, можна звести до цього: там багато сміття, непропорційно натягнуте на тих, хто цього найменше потребує, і часто переважні здорові варіанти (коли такі є).

"Білий хліб я бачу лише в магазинах поруч зі мною".

5. Нездорове забезпечення та просування по службі

Сусідні меншини з меншим рівнем доходу, такі як ТЦ, мають більше закладів швидкого харчування та більше виносних магазинів, ніж багаті білі громади, і їхні "супермаркети" часто більше схожі на розповсюджувачів нездорової їжі, ніж на продуктові магазини (Lucan et al., 2016) . У неблагополучних районах також представлений цілий ряд менш інтуїтивних джерел їжі в магазинах, з якими мешканцям потрібно боротися (наприклад, доларові магазини, пральні, автомагазини, салони краси тощо) (Farley et al., 2010, автор та колеги, розглядається) ). У багатьох місцях їжі просто більше, і більша частина їжі є просто нездоровою (подумайте про цукерки в реєстрі, у торгових автоматах, що пропонують газовані напої, чіпси в проході каси тощо) (Lucan et al., 2016; Wright et al ., 2015; Баш та ін., 2016).

Вуличні торговці можуть лише посилити проблему у багатьох районах. Вуличні торгові центри з меншою кількістю здоров’я (наприклад, пропонуючи перероблене м’ясо, солодкі страви та солоні закуски) непропорційно розміщуються в районах, де проживають люди з нижчим рівнем освіти, нижчими доходами та небілою шкірою (Lucan et al., 2014).

А ринки фермерів можуть не допомогти ситуації. Наприклад, міські фермерські ринки часто "пристосовують" предмети до районів і пропонують та рекламують багато предметів, які ідеально підходять для гарного харчування та здоров'я (наприклад, пироги, тістечка, пончики, сокові напої та джеми), особливо в спільноти кольорів (Lucan et al., 2015).

Популяризація шкідливих для здоров'я предметів також є проблемою як за межами інших джерел їжі (Ohri-Vachaspati et al., 2014), так і ширше у спільнотах пацієнтів (Lesser et al., 2013). Реклама висококалорійної їжі з низьким вмістом поживних речовин частіше з’являється в афроамериканських та латиноамериканських районах (Yancey et al., 2009), причому оголошення на станціях метро, зокрема, спрямовані на райони з більшою бідністю, нижчим рівнем закінчення середньої школи, вищим відсотком латиноамериканців (Lucan et al., 2017).

Їжа не може бути ліками, коли вона нездорова. І корисна їжа не може бути ліками, коли вона недоступна.

6. Як вони вам подобаються яблука?

Вони кажуть, що «яблуко на день тримає лікаря далеко». У цій приказці може бути правда. Безумовно, отримання більш корисної їжі, як свіжа продукція, у такі громади, де не подають їжу, як ТЦ, було б корисно.

У клініці, де я зараз бачу пацієнтів, ми спробували програму фруктово-овочевих рецепторів, що застосовується в інших регіонах країни і набирає популярності (Buyuktuncer et al., 2014; Wholesome Wave, 2017). Ідея полягає в тому, що лікарі виписують рецепти на продукти, як і на таблетки. Ці рецепти слугують не лише письмовою порадою пацієнтам споживати більше фруктів та овочів, а й купонами, що допомагають субсидувати покупки продуктів. Ми розробили свою програму у співпраці з місцевими магазинами з метою збільшення як попиту, так і попиту на околиці.

Інші підходи, які були випробувані в країні для покращення доступу до здорової їжі, включають розміщення фермерських ринків, орієнтованих на продукцію, у медичних центрах (George et al., 2013; Freedman et al., 2013; George et al., 2011) путівки або купони для пацієнтів (Young et al., 2013; Baronberg et al., 2013; An, 2013). Ми зробили це в клініці, в якій я зараз працюю, і деякі пацієнти стали звичайними клієнтами.

Як додатковий спосіб допомогти їжі стати ліками, мій відділ експериментує з «груповими відвідуваннями». За допомогою окремих груп пацієнтів, організованих навколо таких станів здоров'я, як ожиріння, гіпертонія та діабет, пацієнти досліджують різноманітні теми, пристосовані до потреб груп, наприклад, як краще орієнтуватися в місцевому харчовому середовищі, як харчуватися краще з урахуванням наявного вибору їжі та як колективно або індивідуально виступати за вдосконалення опцій роздрібної торгівлі. На додаток до того, щоб оздоровитись за допомогою цих груп, пацієнти повідомляють, що мають змогу вносити зміни - у своє життя та у свої громади.

"Я пішов до [місцевого магазину], попросив поговорити з менеджером і попросив його нести цільнозерновий хліб". T.C. каже.

7. Інновації нестандартно

Інновації поза межами стін лікарні та клініки, моя система охорони здоров’я виявила бодега (невеликі продуктові магазини) в районах із високим рівнем ожиріння та працювала з власниками магазинів, щоб підтримати їх пропозицію та просувати здоровіші продукти (Parsons et al., 2017 ). Також була проведена робота з дистриб’ютором продуктів харчування, щоб забезпечити більш здоровий доступ до їжі для власників бодега, та створення коаліції з іншими організаціями, які виступають за більш здорову їжу в околицях (Parsons et al., 2017).

Крім того, працівники системи охорони здоров’я провели семінари з питань харчування, освітні сесії та дегустації для громадських груп, шкіл та церков, щоб збільшити місцевий попит та зберегти здорові пропозиції бодега. Співробітники проводили «прогулянки по бодега» (підкреслюючи, де в околицях можна знайти корисну їжу), та заходи з читання ярликів (пояснюючи, яка їжа є найбільш корисною для здоров’я в магазинах) (Parsons et al., 2017). Також були спрямовані зусилля на громадські сади (Медичний коледж імені Альберта Ейнштейна, 2017) та обмеження шкідливої реклами в мікрорайонах для пацієнтів (Lucan, 2017). Ці зусилля доповнюють інші ініціативи, пов'язані з продовольством, що здійснюються іншими системами охорони здоров'я на національному рівні: наприклад, комори для їжі в лікарнях (Gany et al., 2015; Kaiser Health News, 2011; Gearon, 2015), програми, що підтримуються громадою (CSA) (Схід) Boston Neighborhood Health Center, 2017; Мітчелл, 2009), співпраця з доставки їжі додому (Cho et al., 2015; Buys et al., 2017), а також екскурсії по продуктових магазинах із подарунковими картками для здорової їжі (Henry Ford Health System, 2017; Центр охорони здоров’я Рівервуд, 2016).

Зосередження уваги на продуктах харчування та питаннях доступу до районів може мати сенс для систем охорони здоров’я, враховуючи їх соціальну підзвітність та фінансові стимули для зосередження на потребах громади. Наприклад, такі програми, як стимулюючі платежі за реформу системи доставки (DSRIP) через Medicaid (Фонд сім'ї Генрі Дж. Кайзера, 2014), стимулюють поліпшення стану здоров'я населення і можуть запропонувати особливі можливості для впровадження інновацій у таких потребуючих громадах, як ТК, щодо здоров'я, пов'язаного з дієтою. результати.

8. Рух вперед

T.C. звільнилася від деяких ліків. Її медичні умови контролюються краще, і вона почувається здоровішою. Їй подобаються здорові зміни в її сусідстві, деякі з яких вона допомагала і допомагає виробляти. Проблемою для постачальників медичних послуг та систем охорони здоров'я в цілому буде підтримка таких самих змін у більшій кількості районів для більшої кількості пацієнтів.

Звичайно, лікарі можуть допомогти. Хоча в даний час бракує навчань з питань харчування для лікарів, виникають факультативи для студентів-медиків (Медичний коледж ім. Альберта Ейнштейна, 2016; Школа медицини в Університеті Тулейна, 2017), а також програми безперервної освіти для лікарів на практиці (Гарвардська школа охорони здоров'я Т. Чана Департамент харчування, 2017) надає варіанти отримання навичок та розуміння, пов’язаних з їжею. Знання загальних принципів здорового харчування було б корисним для базових консультацій. Звернення до дієтологів або медичних педагогів може бути доцільним у деяких випадках для більш широкого консультування, але клініцистам не потрібно обмежуватися діяльністю лікарні або лікарні, що базується на клініці, щоб мати вплив.

Лікарі, медичні практики та підзвітні організації з догляду можуть підтримувати здорове харчування, вирішуючи проблеми, пов'язані з доступом до їжі в спільнотах пацієнтів - за допомогою підходів, зазначених вище та/або інших. Деякі медичні практики вже визначають соціальні детермінанти, пов’язані з продовольчою безпекою та продовольчим доступом, і є імпульс зробити такий скринінг більш рутинним (IOM (Інститут медицини), 2014; Рада щодо громади P, 2016).

Якщо унція профілактики коштує фунт лікування, виділення ресурсів на програми, що підтримують здорове харчування, може принести користь не тільки пацієнтам, але й постачальникам послуг та системам, що обслуговують їх. З огляду на величезний і дорогий тягар хронічних захворювань, пов’язаних з дієтою, можна навіть заощадити на роботі та витратах, звернувшись до основних причин та тих, хто сприяє цьому. Попередні фінансові інвестиції можуть бути важкими таблетками, але здорова прибуток може спростити початкові витрати на програму. Зосередження уваги на їжі може бути більш здоровим курсом для всіх.

Як зазначає Т.Ц. каже: "Я краще проковтну хорошої їжі, ніж купу таблеток".

Я думаю, що всі ми.

Фінансова підтримка

Автор та деякі з досліджуваних досліджень підтримуються Національним інститутом здоров’я дітей та розвитку людини Національного інституту охорони здоров’я Юніс Кеннеді Шрайвер під номером премії K23HD079606. За вміст несе відповідальність виключно автор і не обов’язково відображає офіційні погляди Національних інститутів охорони здоров’я.

Конфлікт інтересів

Жоден; автор не має стосунків для повідомлення.

Авторство

С. Л. задумав і написав цей рукопис.

Подяки

Автор висловлює подяку Аманді Парсонс, А. Хелу Стрельнику, Даніель Боккіно та Аріель Склар за огляд ранніх версій цього рукопису, а Хуану Роблесу та Джоелу Бумолу за корисні поради.