Кето-дієта при неврологічних розладах

Чи діє кетогенна дієта при епілепсії чи інших неврологічних розладах? Хоча консенсус і полягає у тому, що він, мабуть, є, докази напрочуд тонкі.

У фільмі 1992 року, "Олія Лоренцо", ми бачимо історію Августо та Мікаели Одоне, які кинули виклик тодішнім медичним висновкам і шукали лікування адренолейкодистрофії їхнього сина Лоренцо. Думка про те, що дієта може вплинути на важкий неврологічний розлад, сприйняла скептично, але люблячі батьки наполягали і нарешті знайшли те, що шукали.

Це переконлива історія, але реальність є більш складною. Після кількох десятиліть досліджень у нас все ще залишається невизначеність. Дієта запобігає накопиченню дуже довголанцюгових жирних кислот (VLCFA) у крові, але не в мозку. Факти дійсно свідчать про те, що якщо розпочати дієту у безсимптомних осіб із Х-зчепленою АЛД (але не з іншими розладами), це може затримати прогресування симптомів. Однак, як тільки симптоми почалися, це не змінює прогресування захворювання.

Ми все ще перебуваємо на етапі, коли огляди роблять висновок:

На закінчення, хоча для його підтвердження необхідні додаткові контрольовані, великі та тривалі дослідження, олія Лоренцо може бути ефективною у запобіганні неврологічних проявів у безсимптомних пацієнтів з X-ALD.

За іронією долі, у Лоренцо спостерігався значний клінічний прогрес до того, як до його раціону було додано спеціальну олію (поєднання суміші олеїнової кислоти та ерукової кислоти 4: 1). Отже, хоча дані свідчать, що масло може працювати у безсимптомних пацієнтів, воно також показує, що воно не працює у таких пацієнтів, як Лоренцо.

Кето-дієта від судом та мігрені

Іншим дієтичним втручанням, яке, як стверджується, було ефективним при неврологічних розладах, є кетогенна дієта, і знову ж таки історія складна, а факти недостатньо остаточні.

До сучасного медичного лікування для хворих на епілепсію застосовували всілякі втручання. Дієтичні обмеження сягають 500 р. До н. Е. Кетогенна дієта спеціально стала популярною в 1920-х роках, але потім була в основному замінена сучасними протиепілептичними препаратами. Однак протягом останніх 20 років популярність відроджується. Отже, з майже столітнім використанням, де стоять докази?

Кетогенна дієта - це, по суті, така дієта, яка має достатньо низький вміст вуглеводів, щоб мозок голодував від глюкози. Це запускає виробництво кетонів, які є альтернативним джерелом палива. Це призводить до безлічі метаболічних змін. Тому цілком ймовірно, що такий екстремальний раціон має справжній фізіологічний ефект. Але це скорочує обох напрямках - існує також можливість негативних наслідків.

На даний момент ми все ще не впевнені, який потенційний механізм. Показано, що виробництво кетонів впливає на активність нейромедіаторів, що є ймовірним механізмом. Це також змінює антиоксидантну активність та запалення в мозку. Існує незліченна кількість досліджень, що демонструють вплив на різні фізіологічні маркери, але нічого не пов’язує конкретний механізм з явним клінічним ефектом.

Клінічні дані після майже століття використання напрочуд незрозумілі. Кокрановський огляд 2018 року про кетогенну дієту при рефрактерній епілепсії робить висновок:

РКД, обговорені в цьому огляді, показують багатообіцяючі результати щодо використання КД при епілепсії. Однак обмежена кількість досліджень, малий обсяг вибірки та обмежені дослідження у дорослих призвели до низької до дуже низької загальної якості доказів.

Більшість оглядів все ще роблять висновок, що потрібні нові та кращі дослідження. Чому це? Частина проблеми полягає в тому, що ці дослідження важко зробити. Випробовуваних потрібно сидіти на екстремальній дієті, що важко засліплювати і в цілому погано дотримується. Навчання також повинно бути тривалим, принаймні рік, якщо не довше. Це пов’язано з тим, що ефект може зайняти час, може не тривати, а побічні ефекти можуть почати з’являтися з часом.

Дослідження страждають від високого рівня відсіву, часто через відсутність вигоди. Це надзвичайно упереджує результати досліджень. Але крім того, високий рівень відсіву спостерігається і в клінічній практиці. Коли лікар садить своїх пацієнтів на дієту, ті, хто бачить очевидну користь, частіше дотримуються її. Це установка для упередженості підтвердження, яка може пояснити, чому багато клініцистів впевненіші в лікуванні, ніж вимагають клінічні дослідження.

Слід також зазначити, що дані свідчать про ефективність у дітей з рефрактерною епілепсією, але не у дорослих. Причина такої різниці невідома, але це правдоподібно через різні причини епілепсії між початком дитинства та дорослим.

Побічні ефекти кетогенної дієти також є нетривіальними, включаючи шлунково-кишкові симптоми, підвищений рівень холестерину та довгострокові серцево-судинні ефекти. Однак недостатньо довготривалих досліджень, щоб насправді знати, які ризики.

Отже, якщо ми проводимо аналіз ризику та користі для кетогенної дієти при дитячій рефрактерній епілепсії, результат є складним та страждає від невідомих. Дієта сама по собі важко дотримуватися і може мати значний негативний вплив на якість життя, зі значними побічними ефектами та деякими невідомими довгостроковими ризиками. Здається, є певна вигода з точки зору зменшення частоти нападів для деяких пацієнтів, але нам все ще потрібні більш якісні дослідження, щоб підтвердити це.

Оскільки, однак, рефрактерна епілепсія є серйозною проблемою, яка може мати руйнівний вплив на якість життя, багато клініцистів вважають, що варто провести дослідження у відповідних пацієнтів (ризик високий, але потенційна користь також велика). Але очевидно, що настав час для остаточного високоякісного клінічного випробування, щоб зменшити невизначеність щодо цього столітнього лікування.

А як щодо кетогенної дієти при мігрені? Все, що я сказав вище про правдоподібність та побічні ефекти, стосується. Клінічні докази ефективності є ще більш попередніми. Він складається в основному із звітів про випадки та відкритих серій справ. Немає якісних подвійних сліпих досліджень.

На мій погляд, ризик-користь для мігрені не вартий того. Це означає, що я б не рекомендував це втручання поза затвердженим клінічним випробуванням. У мене також є стурбованість щодо довгострокових наслідків кетогенної дієти, які не були вивчені належним чином. Мігрень, як і судоми, є хронічним станом. Можливо, нам доведеться лікувати пацієнтів протягом десятиліть. Це головне життєве зобов’язання для такого втручання, як кетогенна дієта.

Є дані, що більш м’які дієти, як модифікована дієта Аткіна (МАД), мають подібну ефективність до кето-дієти з меншою кількістю побічних ефектів та кращим дотриманням. Це добре, але еквівалентність сумнівного втручання не вирішує питання ефективності і, безперечно, свідчить про відсутність ефекту реакції дози, який може знизити впевненість у лікуванні.

Крім того, в Інтернеті з’являються новіші втручання при мігрені, як нещодавні антагоністи CGRP, які демонструють велику ефективність. Я б не рекомендував дієту, поки не побачу спеціаліста з головного болю та не вивчу всі встановлені методи лікування.

Історія дієтичних втручань при неврологічних розладах є повчальною. По-перше, ми не можемо зневажати втручання, які спочатку здаються неправдоподібними. Подібним чином аспект поп-культури втручання, як кето-дієта, не є аргументом на її користь, але не повинен змусити серйозних вчених відмовитись від цього.

Ще важливіше те, що суперечка щодо кето-дієти показує, наскільки важливими є суворі клінічні випробування. Ми можемо нескінченно дискутувати про потенційні ризики та переваги кето-дієти, коли пацієнти, застряглі посередині, намагаються вирішити, чи варто їм перевертати своє життя надзвичайною дієтою, але такою, яка може значно покращити їхнє життя. Ставки для пацієнтів досить високі.

На жаль, підхід «просто спробуй» не працює. Це може здатися неінтуїтивним, але примхи випадковості та систематичний обман когнітивних упереджень означають, що неосліплені випробування навряд чи дадуть остаточну відповідь навіть для окремої людини. Останнє, що ви хочете, - це щоб пацієнт був переконаний, що дороге, важке або ризиковане втручання працює через ефекти плацебо, хоча насправді це насправді не допомагає їм. Тоді вони потрапляють у пастку з дуже дорогим плацебо.

Ми повинні знати з вищою мірою впевненості, які ризики та переваги цього втручання. Для цього потрібні високоякісні клінічні випробування.