Як слід керувати кишковими дітьми, хворими на хелікобактер пілорі

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Головне меню

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Ти тут

Додому
Архів
Том 45, Додаток до випуску 1
Як слід керувати дітьми, зараженими хелікобактер пілорі?

Стаття
Текст
Стаття
інформація
Цитування
Інструменти
Поділіться
Відповіді
Стаття
метрики
Сповіщення

М Роуленд,
С Імрі,
Б Бурк,
B Барабан

Департамент педіатрії, Університетський коледж Дубліна, Дитячий дослідницький центр, Лікарня для хворих дітей Богоматері, Крамлін, Дублін 12, Ірландія

Доктор Роуленд.

Статистика від Altmetric.com

В даний час визнано, що Helicobacter pylori, як і більшість кишкових інфекцій, переважно заражається в дитячому віці.1 Дорослі рідко заражаються, показники сероконверсії коливаються від 0,33 до 0,5% на людину на рік.2 3 Вік, у якому діти, швидше за все, стають інфікованість досі незрозуміла, але результати ряду перехресних досліджень свідчать про те, що інфекція заражається до п’яти років. 4-6 Поширеність інфекції є найвищою у дітей у країнах, що розвиваються, де може бути до 75% дітей заражених до 10,7 років. У розвинутих країнах поширеність інфекції помітно зростає серед соціально незахищених дітей.8 9

Діагноз інфекції H pylori в дитячому віці найчастіше ставиться при ендоскопії, для чого існує безліч показань. Такі симптоми, як біль у животі, блювота та гематемез, можуть бути пов'язані з виразкою дванадцятипалої кишки та інфекцією H. pylori. Однак у випадку з дітьми, які проходять ендоскопію для оцінки езофагіту, нездатності процвітати, целіакії, хвороби Крона або портальної гіпертензії, виявлення інфекції H pylori, ймовірно, буде випадковим. Як нам управляти цими дітьми з діагнозом інфекції H pylori?

В даний час не існує єдиних вказівок щодо лікування дітей, інфікованих H. pylori. У 1994 р. Консенсусна заява Національного інституту охорони здоров’я рекомендувала дорослим із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, які інфіковані H. pylori, отримувати антимікробну терапію.10. доцільно для всіх хворих на диспепсію, інфікованих H. pylori, яким діагностовано неінвазивно віком до 45 років на рівні первинної медичної допомоги. Пацієнти старше 45 років з симптомами диспепсії повинні лікуватися від інфекції H pylori, але лише після ендоскопії, щоб виключити будь-яку іншу основну патологію. 11 Європейські рекомендації також рекомендують лікування для інфікованих пацієнтів із лімфомою лімфоїдної тканини, пов’язаної зі слизовою оболонкою, та пацієнтів, у яких виявлено кишковий тракт. метаплазія та атрофія шлунка.11

Діти з виразкою дванадцятипалої кишки

У дітей, як і у дорослих, тривале загоєння виразкової хвороби дванадцятипалої кишки досягається після ерадикації H pylori.12 Тому всі діти, інфіковані H pylori, що страждають на виразку дванадцятипалої кишки, повинні мати лікування для знищення інфекції.

Можливі показання для лікування дітей, інфікованих H pylori

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, пов’язана з H pylori, є єдиним певним показанням для лікування цієї інфекції у дітей. Існують суперечки щодо інших можливих показань для лікування інфекції H pylori у дітей.

ПРОФІЛАКТИКА ХВОРОБИ ДВОХОДИННОЇ ЯЗВИНИ

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки є рідкісним захворюванням у дітей віком до 10 років.13 За підрахунками, у 15% осіб, інфікованих H pylori, у дорослих виразка дванадцятипалої кишки розвинеться. Чи виправдана ерадикація H pylori з метою зменшення ризику розвитку виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, на даний момент невідомо. У недавньому дослідженні особи, інфіковані H pylori, у яких в сімейному анамнезі виявлена ендоскопічно підтверджена виразка, мали набагато більший ризик розвитку виразкової хвороби14. Хоча дослідження не контролювало соціально-економічний статус, може бути розумним лікування гастриту H pylori у дитини у батька чи матері яких є певна історія виразкової хвороби.

ПОВТОРНИЙ БІЛЬ у животі

Хоча більшість досліджень не виявили зв'язку між інфекцією H pylori та болем у животі у дітей, 15 16 ряд припустили, що інфекція H pylori може бути причиною періодичних болів у животі.17 18 Однак життєво важливо, щоб симптоми оцінювались лише в ситуації, коли слідчий не знає про статус H pylori дитини. У мета-аналізі McArthur та співавт. Виявили, що періодичні болі в животі не пов'язані з підвищеною поширеністю гастриту, асоційованого з H pylori. 19 Дітей, інфікованих H pylori, неможливо відрізнити від тих, хто не заразився, на основі наявних симптомів.20 21 Ерадикація H pylori пов’язана з поліпшенням симптомів у дітей, які страждають на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, але не лише у тих, хто страждає на гастрит.20 Це свідчить про те, що вплив ерадикації H pylori на симптоми у цих дітей пов’язаний із загоєнням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, а не з її очищенням гастриту.

Крім того, інфекція H pylori часто трапляється у безсимптомних дітей.4 8 9 Бодеет аль, у великому епідеміологічному дослідженні здорових дітей, показав, що H pylori не є причиною шлунково-кишкових симптомів.22 Насправді два дослідження свідчать про те, що діти з симптомами рецидивуючих абдомінальних болі рідше заражаються H pylori.22 23 Тому немає чітких доказів того, що лікування H pylori полегшить симптоми у дітей з періодичними болями в животі, які страждають гастритом H pylori.

АНЕМІЯ ЗАБЕЗПЕЧЕНОГО ЗАЛІЗА

Існує низка повідомлень про випадки опису дітей із рефрактерною сидеропенічною анемією, які реагували на лікування лише після ерадикації H pylori.24-26. Недавній звіт Milman та співавт. Свідчить про те, що у дорослих, інфікованих H pylori, концентрація феритину в сироватці крові знижується. thatH pylori може перешкоджати метаболізму заліза у людини. Це може бути важливою проблемою у дітей, у яких запаси заліза нижчі, ніж у дорослих, і у них може бути більший ризик розвитку анемії. Потрібні подальші дослідження, щоб оцінити внесок соціально-економічного статусу та дієтичних факторів у низькі запаси заліза у осіб, інфікованих H. pylori. Однак, виходячи з наших сучасних знань, дітей із залізодефіцитною анемією, яка не піддається лікуванню, слід обстежувати на наявність H. pylori та лікувати за наявності інфекції.

КОРОТКИЙ СТАТУТ

Oderda та співавт. Показали, що інфекція H pylori не асоціюється з низьким зростом.28 Попередні повідомлення про таке об'єднання29 не контролювали соціально-економічний статус як фактор ризику низького зросту. Тому низький зріст не є показанням для лікування H pylori.

ПОСТІЙКА ДІАРЕЯ

У країнах, що розвиваються, деякі дослідники припускають, що H. pylori може бути пов'язана з хронічною діареєю.30 Припускають, що зараження H. pylori в молодому віці може спричинити гіпохлоргідрію, яка перешкоджає нормальному кислотному бар'єру в шлунку. Цей кислий бар’єр важливий для запобігання інфікуванню багатьма шлунково-кишковими організмами.30 У цієї групи дітей потрібні подальші дослідження, щоб визначити, чи знищення ерадикації H pylori зменшує поширеність хронічної діареї.

РАК ШЛУНКА

Всесвітня організація охорони здоров’я H pylori класифікувала як канцероген групи I.31 Відносний ризик раку шлунка у 2,3–8,7 разів більший у заражених дорослих порівняно з неінфікованими групами контролю. рак шлунка.

H pylori, можливо, є лише одним фактором ризику в каскаді, який призводить до раку шлунка. Його значення в цьому каскаді невідоме. Якщо вважати виправданим знищення H pylori з метою зменшення ризику раку шлунка, лікування на ранніх термінах життя, ймовірно, буде найбільш ефективним. Модель Корреа для розвитку раку шлунка пропонує перехід від гастриту до атрофії шлунка та метаплазії кишечника з подальшою дисплазією.33 Розвиток атрофії шлунка пов’язане з тривалістю зараження H pylori 2, а не прямим результатом старіння. Тому лікування інфекції H pylori у дорослому житті може бути занадто пізнім, щоб зменшити ризик розвитку раку шлунка, оскільки атрофія, можливо, вже розвинулася. Якщо ми вважаємо атрофію присутнім лише тоді, коли є дані про фіброз і витончення власної пластинки із заміщенням шлункового епітелію епітелієм кишкового типу, то навряд чи процес є оборотним.34 Метаплазія кишечника ніколи не регресувала.

Для того, щоб будь-яка стратегія втручання могла бути економічно ефективною, період часу між заходами втручання та виникненням раку шлунка повинен бути відносно коротким35. Модель аналізу рішення показала, що лікування осіб у віковій групі 50–55 років є потенційно економічно ефективним.36 Однак у клінічній практиці лікування людей старше 50 років навряд чи призведе до зворотного переходу від гастриту H pylori до раку шлунка у сприйнятливих осіб. Лікування в набагато молодшому віці може бути ефективним, але це буде надмірно дорого.

Поки не було досягнуто консенсусу щодо необхідності лікування заражених дітей через підвищений ризик розвитку раку шлунка в майбутньому. Крім того, якщо ми вирішили лікувати цих дітей, це означає, що ми також повинні обстежувати всіх дітей на наявність цієї інфекції.

Лікування дітей

Комплаєнс є дуже важливим фактором досягнення високих показників викорінення у дітей.37 38 Нещодавно однотижнева схема лікування включала колоїдний субцитрат вісмуту 480 мг/1,73 м 2/добу (максимум 120 мг на добу), кларитроміцин 7,5 мг/кг/добу ( максимум 250 разів), а метронідазол 20 мг/кг/добу (максимум 200 мг на добу) знищував H pylori у 21 з 22 дітей.38 Лише у двох дітей спостерігалася діарея та блювота. Коротка тривалість лікування, ймовірно, покращила відповідність, як і використання редидози з окремими відділеннями для кожної дози ліків. Сумнівно, чи можна досягти цього рівня дотримання в звичайній практиці, і за таких обставин потрібно оцінювати ефективність однотижневого режиму.

Гормаллі та ін. Повідомили про ерадикацію організму у 84% з використанням метронідазолу та вісмуту протягом двох тижнів.20 Сильний смак аміаку, пов'язаний з рідким вісмутом, може зменшити комплаєнс. Тому схеми, що використовують інгібітор протонної помпи замість вісмуту, можуть бути більш привабливими. Двотижневе лікування метронідазолом, омепразолом та кларитроміцином було успішним у 93% (14/15) дітей.39 Однотижнева схема лікування з використанням омепразолу (20 мг на добу), кларитроміцину (250 мг на добу) та тинідазолу або метронідазолу (500 мг) два рази) викорінили H pylori у 24 (89%) з 27 пацієнтів, які вперше отримували лікування. 40 Однак у дітей, у яких лікування інфекції H pylori раніше не проходило, цей режим був неефективним.

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ

Незважаючи на те, що висловлено занепокоєння щодо використання солей вісмуту у дітей, жодного з потенційних токсичних побічних ефектів не повідомлялося у дітей, які отримували лікування пілорінфекцією H. Повідомлялося про небагато побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням кларитроміцину. Нещодавно було повідомлено про коліт Clostridium difficile, пов’язаний з потрійною терапією кларитроміцином, метронідазолом та омепразолом у 54-річного чоловіка.41

Виникнення штамів, стійких до метронідазолу, викликає занепокоєння. Raymondet al виявив стійкість до метронідазолу у 26% (шестеро з 23) дітей у Франції за допомогою Е-тесту.42 Тільки кожна шоста дитина із штамом, стійким до метронідазолу, успішно лікувалася від інфекції H pylori. Це на відміну від досліджень у дорослих, які дозволяють припустити, що навіть якщо виявлена резистентність до метронідазолу, швидкість ерадикації при потрійній терапії метронідазолом вища, ніж очікувалось.

Реінфекція

Інфекція H pylori скупчується в сім'ях та в установах для людей з вадами розумового розвитку. Однак реінфекція у дорослих44 45 та старших дітей46 після успішного лікування рідкісна. Тому немає необхідності лікувати всю сім’ю, щоб запобігти повторному зараженню.

Тест на H pylori після лікування

У дорослих ведуться дискусії щодо необхідності оцінити, чи вдалося лікування чи ні через високі показники успіху. Успіх схем лікування дітей в умовах первинної медичної допомоги невідомий. Якщо ми вирішили лікувати дитину від інфекції H. pylori, ми повинні оцінити, чи було це лікування успішним. Цього тепер можна досягти неінвазивно за допомогою тесту на дихання 13 C-сечовини, який є 100% чутливим і специфічним для діагностики H pylori після лікування.47

Висновки

Всі діти з виразкою дванадцятипалої кишки, які мають інфекцію H pylori, повинні отримувати лікування інфекції. Якщо інфіковані діти мають сильну сімейну історію виразкової хвороби дванадцятипалої кишки або раку шлунка, слід розглянути можливість лікування. Дітей із сидеропенічною анемією, яка не є стійкою до лікування залізом, слід пройти обстеження на наявність інфекції H pylori, і в разі зараження лікування може бути корисним.

Немає показань для скринінгу дітей з періодичними болями в животі на інфекцію H pylori. У більшості досліджень знищення болю у таких осіб не призвело до покращення болю. Потрібен консенсус щодо необхідності лікування дітей, інфікованих H. pylori, щодо можливого ризику розвитку раку шлунка. Нам потрібно вирішити, чи є обґрунтована скринінгова програма для виявлення та лікування дітей, інфікованих H. pylori, з точки зору зменшення поширеності раку шлунка.