Хронічний гастрит при дерматиті Герпетиформіс: контрольоване дослідження

1 Департамент дерматології, Університетська лікарня Тампере, 33521 Тампере, Фінляндія

2 Школа медицини, Університет Тампере, 33014 Тампере, Фінляндія

3 відділення сімейних практик, Центральна лікарня Центральної Фінляндії та відділення первинної медико-санітарної допомоги, Університетська лікарня Куопіо, 70211 Куопіо, Фінляндія

4 Обласна лікарня Валькеакоскі, Медичне відділення, 37600 Валькеакоскі, Фінляндія

5 Відділення гастроентерології та хірургії аліментарного тракту, Університетська лікарня Тампере, П.О. Box 2000, 33521 Тампере, Фінляндія

Анотація

Передумови та завдання. Попередні невеликі дослідження показують, що хронічний атрофічний гастрит є поширеним явищем при герпетичному дерматиті (ДГ). Тут ми дослідили частоту та топографію хронічного гастриту у 93 нелікованих пацієнтів з ДГ та у 186 контрольних з диспепсією. Методи. Зразки відбирали із шлункового тіла та антрального відділу та досліджували на атрофію, метаплазію кишечника та хелікобактер пілорі. Взяли біопсію дванадцятипалої кишки. Результати. Атрофічний гастрит корпусу частіше спостерігався у ДГ, ніж у контрольних груп (16,0% та 2,7%, відповідно.,

); атрофія в антральному відділі була рідкісною в обох групах (3,2% та 1,1%,

). Кишкова метаплазія була присутня у 13 (14,0%) ДГ та у 12 (6,5%) контрольних пацієнтів (

) і H. pylori у 17 (18,3%) та 17 (9,3%) (

), відповідно. Атрофія ворсин тонкої кишки спостерігалась у 76% хворих на ДГ, рівною мірою у пацієнтів із хронічним гастритом та без нього. У одного хворого на ДГ з атрофічним гастритом розвинувся рак шлунка. Висновок. У ДГ хронічний атрофічний гастрит був поширеним в тілі, але не в антрумі. H. pylori це частково пояснить це, але атрофія тіла свідчить про аутоімунну етіологію. Атрофічний гастрит може збільшити ризик раку шлунка. Ми виступаємо за проведення верхньої ендоскопії з достатньою кількістю гістологічних зразків у DH.

1. Вступ

Більшість пацієнтів з герпетиформічним дерматитом (ДГ) виявляють пошкодження слизової оболонки тонкої кишки або запалення, подібні таким, як при класичній або ранній стадії целіакії [1, 2]. Пацієнти рідко страждають від абдомінальних симптомів, і, незалежно від морфології слизової оболонки тонкої кишки, висип при ДГ реагує на безглютенову дієту, лікування, яке вибирають відповідно до стану [3, 4]. Целіакія та DH мають схоже генетичне походження і часто трапляються в одних сім'ях; навіть однояйцеві близнюки можуть мати різні фенотипи [5, 6]. Трансглютаміназа тканинного типу є основним аутоантигеном при целіакії, проте імунна відповідь на епідермальну трансглютаміназу, ймовірно, є суттєвою для розвитку ДГ, хоча це не повністю доведено [7, 8]. В цілому DH є безперечно позакишковим проявом целіакії.

Знову подібно до целіакії, аутоімунні стани виникають разом із DH [9]. Раніші дослідження вказують на те, що хронічний атрофічний гастрит (ХГА) є поширеним явищем у ДГ і може мати аутоімунне походження, але дані базуються лише на обмеженій кількості пацієнтів [10–12]. хелікобактер пілорі інфекція є основним збудником хронічного гастриту [13, 14], але також може виникати аутоімунний гастрит. H. pylori гастрит часто є нерівним і вражає слизову оболонку антрального відділу, тоді як аутоімунний гастрит виникає, як правило, в тілі шлунка.

Сіднейська система - це систематичний підхід до визначення топографії, морфології, етіології та тяжкості гастриту [15]. Раніше він не застосовувався у DH. Біопсія тонкої кишки допомагає оцінити тяжкість атрофії ворсин, але не є необхідною для остаточного діагнозу ДГ. За умови, що ГКГ є загальним явищем у пацієнтів з ДГ, це буде додатковим показанням до ендоскопії. У цьому дослідженні ми розглядали виникнення CAG та H. pylori, за класифікацією Сіднейської системи, у великій серії хворих на ДГ, відібраних за останні 20 років. Гістологічні дані порівнювали з даними пацієнтів подібної статі та віку, які страждали на диспепсію.

2. Матеріал і методи

Дослідження проводилось протягом 1990–2009 рр. На кафедрі дерматології Університетської лікарні Тампере. У когорту входило 93 пацієнти з ДГ, у яких були взяті зразки біопсії з дванадцятипалої кишки та шлунка для класифікації гастриту за даними Сіднейської системи. Діагноз ДГ грунтувався на типовій клінічній картині та безпосередній імунофлюоресценції, що показує зернисті відкладення IgA у папілярній дермі у незалученій шкірі [16]. Були вивчені медичні картки пацієнтів. Зразки біопсії дванадцятипалої кишки оцінювали як субтотальну атрофію ворсинок, часткову атрофію ворсинок та нормальну слизову. Атрофію слизової оболонки шлунка оцінювали від 0 до 3, ступінь 0, що вказує на нормальну морфологію та 3 найтяжче ураження, відповідно до Сіднейської системи [15]. H. pylori не було оцінено, оскільки позитивна знахідка в будь-якому місці шлунка вважалася діагностикою інфекції. Пацієнти з ДГ регулярно спостерігались у спеціальній амбулаторії протягом 1-2 років [17]. Анкета була розіслана всім хворим на ДГ, які були живі в 2011 році, і вона включала питання щодо дотримання безглютенової дієти, використання дапсону та виникнення супутніх захворювань та злоякісних утворень.

Контрольну групу склали пацієнти, які страждають на диспепсію та проходять ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в обласній лікарні нашого водозбору у 2009–2011 роках. Для кожного випадку ДГ було обрано двох контрольних пацієнтів однакової статі та віку (± 5 років) та відсутність атрофії ворсин слизової оболонки тонкої кишки, таким чином, остаточна серія включала 186 контрольних суб’єктів.

Статистичні відмінності між пацієнтами з ДГ та пацієнтами з контролем та хворими на ДГ із та без ГКГ розраховували за допомогою тесту хі-квадрат або точного тесту Фішера, коли це доречно. Коефіцієнти коефіцієнтів були наведені з 95% довірчими інтервалами.

Дослідження базувалося на матеріалах справи, і дозвіл на їх прочитання було отримано. Заява Етичного комітету не вважалася обов'язковою.

3. Результати

Атрофія тіла та метаплазія кишечника були значно частішими у ДГ, ніж у контрольних суб’єктів (табл. 1). Навпаки, між групами не спостерігалося суттєвої різниці у виникненні антральної антралії, що в цілому було відносно рідкісною знахідкою. Середній бал атрофії тіла становив 1,6 у хворих на ДГ та 2,3 у контрольних суб’єктів.

У семи (44%) хворих на ДГ з ГАГ була пов'язана кишкова метаплазія в тілі шлунка та ще два пацієнти в антральному відділі (табл. 2). H. pylori інфекція була значно частішою у ДГ, ніж у контрольних (18% та 9%, відповідно, таблиця 1). Один пацієнт (№ 3, таблиця 2) з пангастритом та кишковою метаплазією на початковій біопсії розвинувся рак шлунка через рік. Продемонстрували сорок чотири відсотки хворих на ДГ із ХГА H. pylori у слизовій оболонці шлунка порівняно з 14% без CAG (таблиця 3).

У таблиці 3 показано, що 16 пацієнтів з ДГ з ГКГ старші (середні 63 роки), ніж 78 пацієнтів без (середні 44 роки). Атрофія ворсин тонкої кишки була виявлена у 76,6% пацієнтів з ДГ і була однаково частою у пацієнтів з і без ГКГ. Тридцять відсотків пацієнтів з ДГ повідомили про скарги на живіт; знову ж таки, не було суттєвої різниці між пацієнтами з або без ГКГ (Таблиця 3).

Усі 16 хворих на ДГ з ГКГ розпочали безглютенову дієту після діагностики ДГ, дев'ять на додаток, щодня застосовували від 25 до 50 мг дапсону для контролю висипу. Усі вони дотримувались суворої дієти і в кінці спостереження більше не потребували дапсону.

Асоційовані аутоімунні захворювання були виявлені у трьох хворих на ДГ з ГАГ; у одного був гіпотиреоз, у одного - перніціозна анемія та хвороба Грейвса, а у одного - вітіліго (табл. 2). У одного пацієнта з ДГ із CAG розвинувся рак передміхурової залози, а у двох пацієнтів був рак молочної залози до встановлення діагнозу ДГ.

4. Обговорення

Частота CAG у корпусі була значно частішою у пацієнтів із ДГ, ніж у контрольних суб'єктів, які страждали на диспепсію. Такої різниці в антральному відділі шлунка не спостерігалося. Раніше Primignani et al. [12] провів дослідження у 57 італійських пацієнтів з ДГ і виявив поширеність CAG 30% порівняно з 15% у суб'єктів контролю, які не мають ДГ, з диспепсією (

). Пацієнти з ДГ зазвичай не страждають диспепсією, і тому контрольна група не була аналогом досліджуваній групі. Storskrubb та ін. [18] провели езофаго-гастродуоденоскопію випадково для 1000 дорослих шведських людей. Загальна частота атрофії тіла становила 5%, а антрофії антрального відділу - 2%. Таким чином, наші дані вказують на те, що атрофічний гастрит корпусу частіше зустрічається у пацієнтів з ДГ, ніж серед населення загалом.

H. pylori інфекція є поширеною при ГКН [13, 14, 19]. Відповідно до цього, нинішні пацієнти з ДГ із ХГА мали H. pylori значно частіше, ніж ті, хто не має CAG. Це частково можна пояснити різницею у віці; H. pylori частіше зустрічається у людей похилого віку, і наші пацієнти з ГАГ були старшими, ніж ті, хто не мав (Таблиця 3). Однак наявність H. pylori у всіх хворих на ДГ (18,3%) було значно вищим, ніж серед суб'єктів диспептичного контролю з подібним віковим розподілом (9,1%, таблиця 1). Для порівняння, Crabtree et al. [20] обстежив 58 хворих на ДГ у Великобританії та за допомогою серологічних методів виявив H. pylori Антитіла IgG у 63% пацієнтів, однак ця частота лише трохи вища, ніж у інших дерматологічних пацієнтів.

У цьому дослідженні є деякі обмеження. Він базувався на матеріалах справи, і не вдалося перечитати зразки біопсії. Тим не менше, ми вважали, що діяльність гастриту, визначену Сіднейською системою, [15] була б ненадійною для аналізу тут. Не вдалося визначити циркулюючі тім’яні клітини та антитіла внутрішнього фактора. Наші пацієнти з ДГ були набрані протягом 1990–2009 років, тоді як контрольні органи були зараховані пізніше, у 2009–2011 роках. Це могло позначитися на результатах у тому, що протягом останніх десятиліть поширеність H. pylori зменшився у Фінляндії та деінде [21]. Однак усі, крім двох хворих на ДГ з ГАГ, а також пацієнти з H. pylori були діагностовані у 2000–2009 рр.

Попередні дослідження показали, що пацієнти з ДГ, подібні до хворих на целіакію, часто мають асоційовані аутоімунні захворювання, такі як захворювання щитовидної залози та інсулінозалежний цукровий діабет [9, 22, 23]. У цьому дослідженні двоє хворих на ДГ із ХГА мали захворювання щитовидної залози, один з них також перніціозну анемію та один пацієнт із вітіліго. Через обмеженість дослідження ми не можемо бути впевнені, чи не було CAG у пацієнтів із ДГ аутоімунного походження. Однак це цілком можливо, судячи з топографії CAG, тобто антрумозберігаючого гастриту [15], та загальної аутоімунної природи DH [23].

Відомо, що CAG пов'язаний з підвищеним ризиком раку шлунка, який, як видається, зменшується після ерадикації H. pylori [24, 25]. У одного з наших хворих на ДГ із ХГА рак шлунку розвинувся через рік після діагностики ДГ. До цього він продемонстрував атрофію пангастралу і помірну метаплазію кишечника без H. pylori інфекція. З моменту встановлення діагнозу пацієнт суворо дотримувався безглютенової дієти; слизова оболонка тонкої кишки не виявляла атрофії, а висип контролювався без дапсону. Подібним чином слизова оболонка тонкої кишки та висип у інших хворих на ДГ з ГКГ добре реагували на лікування GFD. Навпаки, CAG зберігався у всіх 4 пацієнтів, яким проводили контрольну біопсію, вказуючи на те, що CAG при DH не реагує на відміну глютену, як це також раніше задокументовано [26, 27]. У пацієнтів з ДГ підвищений ризик розвитку лімфоми [28, 29], але попередні великі дослідження ДГ не показали жодного підвищеного ризику раку шлунка чи інших захворювань [28, 30]. Чи можливе збереження ГКГ при ДГ ризику раку шлунка, слід вивчити в подальших дослідженнях.

5. Висновок

Це контрольоване дослідження показало, що на момент діагностики пацієнти з ДГ мали значно підвищену частоту CAG у тілі, але не в антральному відділі. На додаток до H. pylori інфекція, аутоімунні механізми можуть бути причетні до розвитку гастриту. У пацієнтів з ДГ тут відсутні будь-які специфічні шлунково-кишкові симптоми. У одного пацієнта з ДГ із CAG розвинувся рак шлунка. При нелікованому ДГ ми рекомендуємо ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, при якій зразки біопсії слід брати не тільки з дванадцятипалої кишки, але також із шлункового тіла та антрального відділу.

Подяка

Це дослідження було фінансово підтримане Фондом конкурентних досліджень Університетської лікарні Тампере (гранти 9L006, 9F063, 9M034 та 9N062).