Хірургічно резектований жовчний міхур: чи потрібна гістопатологія для всіх?

1 відділення хірургії лікарні Jinnah Medical College, S. R-6, 7/A, Korangi Industrial Area, Karachi-74900, Пакистан

хірургічно

2 Кафедра сімейної та громадської медицини, Медичний коледж, Університет короля Фейсала, Саудівська Аравія

3 Кафедра акушерства та гінекології лікарні Jinnah Medical College, S. R-6, 7/A, Korangi Industrial Area, Karachi-74900, Пакистан

4 Департамент з надзвичайних ситуацій лікарні Jinnah Medical College, S. R-6, 7/A, Korangi Industrial Area, Karachi-74900, Пакистан

5 Служба розуму та мозку, Університетська лікарня Ага Хана, П.О. Box 3500, Stadium Road, Карачі, Пакистан

Анотація

1. Вступ

Більшість випадків загальної хірургії стосуються жовчнокам’яної хвороби. Він вражає 15% західного світу, щорічна захворюваність становить 1 на 200 [1]. В азіатському населенні його поширеність становить близько 3-5%. У чотирьох із 100 хворих на жовчнокам’яну хворобу симптоми мають від найпростішої жовчної коліки до пов’язаних з нею ускладнень. Лапароскопічна холецистектомія сьогодні є рекомендованим золотим стандартом лікування симптоматичних хворих на жовчнокам’яну хворобу [2].

Як звичайна звичайна практика, для лікарів-терапевтів є обов’язковим подавати всі видалені хірургічним шляхом жовчні міхури для направлення на гістопатологію, щоб виключити будь-які патології жовчного міхура, які можуть мати значний вплив на лікування пацієнтів, таких як злоякісні пухлини жовчного міхура. Одне з досліджень, проведене Королівським коледжем патологів, припускає, що обов'язково здавати всі зразки жовчного міхура на гістопатологію, оскільки багато значущих патологій можуть мати нормальний морфологічний вигляд [3]. Випадково виявлення злоякісної пухлини у зразку жовчного міхура становить близько 0,5–1,1%, тоді як жовчнокам’яна хвороба була у 74–92% пацієнтів із злоякісною пухлиною жовчного міхура [4, 5].

Доводилося дискутувати про те, що пацієнти з випадковою гістопатологічною знахідкою злоякісної пухлини жовчного міхура мають підозрілі особливості під час досліджень та передопераційних висновків. Тож рутинна гістопатологія може бути не потрібна у всіх випадках [6, 7]. Це дослідження має на меті виявити ті передопераційні та інтраопераційні особливості у пацієнтів з діагнозом випадкового раку жовчного міхура на гістопатології, щоб зменшити непотрібне робоче навантаження на патолога та вартість дослідження, особливо у країнах, що розвиваються.

2. Методи

Проведено ретроспективний огляд усіх пацієнтів, які перенесли холецистектомію з жовчнокам’яною хворобою або без неї протягом десяти років з січня 2005 року по лютий 2015 року в одному хірургічному відділенні. Були отримані та переглянуті лікарняні записи пацієнтів: демографічні дані, передопераційна візуалізація та передопераційні висновки. Пацієнти з морфологічно аномальними даними на передопераційній візуалізації були виключені з дослідження. Також були зафіксовані макроскопічний вигляд та гістопатологічні знахідки. Стінка жовчного міхура вважалася потовщеною, якщо ≥3 мм на передопераційній візуалізації або коментарі хірургів (щодо оперативних висновків) та звіту гістопатології. Повідомляється, що нормальна товщина стінки жовчного міхура становить 1-2 мм. Система AJCC TNM була використана для стадії раку жовчного міхура. Дані вводили та аналізували за допомогою SPSS 20.0.

3. Результати

Дев'ятьсот сімдесят три пацієнти перенесли холецистектомію протягом періоду дослідження. Більшість із них - жінки 70,29% (681). Записи 9 пацієнтів або відсутні, або демонстрували загальний патологічний вигляд при передопераційній візуалізації, що передбачає або має підозру на злоякісне захворювання жовчного міхура, тому їх виключили з дослідження. Середній вік пацієнтів був

років (діапазон 26–68 років). Загальними симптомами, що проявляються, були біль у верхній частині живота з подальшою диспепсією, як показано в таблиці 1.

Було зібрано дев'ятьсот шістдесят чотири гістологічні дані пацієнта. Встановлено, що хронічний холецистит є більш поширеним і спостерігається у 756 пацієнтів, ксантогранулематозний холецистит у 12 випадках, гострий холецистит у 61 випадку, холестероз у 117 випадках та метаплазія/аденома/дисплазія - у 7 пацієнтів. Випадково рак жовчного міхура був виявлений у 11 (1,14%) пацієнтів, як показано в таблиці 2. У 79 (8,1%) пацієнтів потовщена стінка жовчного міхура на передопераційній візуалізації. 413 (42,8%) пацієнтів мали макроскопічні аномалії, такі як потовщена стінка жовчного міхура, дефекти слизової оболонки, виразки або поліпоїдні ураження.

З 11 випадків, у яких діагностовано випадково рак жовчного міхура, 3 - чоловіки та 8 - жінки. Середній вік пацієнтів був

(діапазон 41–68 років). Потовщений жовчний міхур був виявлений у 6 (54,54%) пацієнтів у передопераційному візуалізаційному дослідженні. Усім пацієнтам була проведена лапароскопічна холецистектомія, але 4/11 перетворено на відкрите через щільні спайки або труднощі у визначенні трикутника Кало. Макроскопічний аномальний вигляд був виявлений у всіх цих випадках із неспецифічними ознаками та симптомами. Нодулярність/поліпоїдні проекції були в 4 випадках, тоді як дефект слизової був виявлений у 3 випадках з 11. Дев'ять пацієнтів мають макроскопічний вигляд потовщеної стінки жовчного міхура. Деталі кожного випадку наведені в таблиці 3.

Більшість випадків були Т1 і Т2 на етапі постановки TNM. У жодного з пацієнтів із нормальною морфологією та макроскопічним виглядом не було виявлено злоякісної пухлини жовчного міхура.

4. Обговорення

Рак жовчного міхура зазвичай проявляється на попередніх стадіях і має поганий прогноз. Це найбільш поширене злоякісне утворення позапечінкової жовчовивідної системи [8]. Лікування злоякісної пухлини жовчного міхура залежить від стадії захворювання, з якою перебуває пацієнт. Для пухлин стадії Tis та T1a проста холецистектомія вважається ефективним лікуванням. Лікування T1b суперечливе між простою та радикальною холецистектомією. Прогресуючі пухлини управляються за допомогою радикальної резекції. Немає ролі ад'ювантної терапії у випадках розвитку раку жовчного міхура, що розвивається [9, 10].

Всі зразки відправляються на гістопатологію після того, як була проведена холецистектомія при захворюваннях жовчнокам’яної хвороби. Основним обґрунтуванням цього підходу є виявлення випадково наявної карциноми жовчного міхура, яка становить 0,5–1,1%. Сюди входять пацієнти, у яких передопераційна обробка та інтраопераційні висновки не були певними щодо карциноми жовчного міхура [4, 5]. Також хронічний холецистит і ранні стадії раку жовчного міхура проявляються як потовщення стінки жовчного міхура, тому важко судити про точну гістопатологію на основі товщини стінки [11].

У нашій серії з 973 випадків лише у 11 пацієнтів був діагностований випадковий рак жовчного міхура. У всіх цих 11 пацієнтів були товщина стінки жовчного міхура та макроскопічні особливості, такі як вузлуватість, папілярні розростання або виразки. Не було виявлено злоякісних новоутворень у тих, хто мав нормальну візуалізацію жовчного міхура та макроскопічний вигляд.

Одне з досліджень, проведених Dix et al. виявили випадкове злоякісне утворення жовчного міхура у 0,38% пацієнтів. Всі ці випадки мали аномальні макроскопічні результати, а у трьох пацієнтів з 5 були аномальні результати на передопераційних дослідженнях зображень. Автор рекомендує, щоб більш вибірковий підхід до надсилання гістопатології мав бути на основі доказів [12]. Ще одне дослідження Дармаса та співавт. також дійшов висновку на користь селективної гістопатології для холецистектомії. У ньому не було б жодної випадкової карциноми; справді це було б рентабельно та трудомістко для гістопатолога [6].

Грубі аномалії раку жовчного міхура можна згрупувати в інфільтративні, папілярні, вузликові або змішані форми. Інфільтративна форма зазвичай проявляється у вигляді товстостінного жовчного міхура, тоді як у випадках папілярних проекцій спостерігались поліпоїдні ураження. Вузлова форма зазвичай представлена ​​як обрізані маси. Найбільш поширеною формою виступу є інфільтративний малюнок, за яким слідує папілярний. Таким чином, виявивши будь-яку з цих макроскопічних появ, можна отримати підозру щодо ймовірності раку жовчного міхура [13, 14].

Існувала стурбованість між дисплазією та ранніми стадіями раку жовчного міхура, але лікування обох цих станів - проста холецистектомія. Більшість пацієнтів цієї групи отримали б користь від простої холецистектомії, і радикальні процедури не знадобляться [9, 10].

Були такі захворювання, як ксантогранулематозний холецистит та синдром Міріцці, які можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком раку жовчного міхура. Рао та ін. повідомили про 6% пацієнтів із злоякісним захворюванням жовчного міхура, а Квон та Сакайда повідомили, що це 10% [14]. Гістопатологічне обстеження слід робити у тих випадках, коли інтраопераційні та грубі результати свідчать про ці захворювання [15].

Дослідження свідчать, що було проведено близько 40% непотрібних досліджень, проведених за відсутності грубих або макроскопічних відхилень. Рутинна гістопатологія не лише збільшує витрати на догляд за пацієнтами, але й збільшує навантаження на персонал патології [16]. Середня вартість обробки зразка в Пакистані варіюється залежно від лікарні, але в середньому становить близько 20–40 доларів США (1 долар США = 100), а середній час, проведений патологоанатомом для одного зразка, становить близько 50–60 хвилин, включаючи повідомлення про результати. У нашому дослідженні 934 пацієнти мали хронічний холецистит, гострий холецистит та холестерольоз при обстеженні, і якщо їх хірургічно резектований зразок не буде направлений на гістопатологічне дослідження, то це дозволить заощадити близько 18000-37000 доларів США. Також навантаження на патологоанатома буде зменшено, і це може заощадити їх 56000 хвилин.

Основними обмеженнями наших досліджень був ретроспективний характер дослідження. Проспективне дослідження означатиме значення селективної гістопатології для хірургічно резектованого жовчного міхура при захворюваннях жовчнокам’яної хвороби.

5. Висновок

Передопераційні та оперативні висновки відіграють ключову роль у визначенні випадкових шансів на злоякісне утворення жовчного міхура. Більш вибірковий підхід, заснований на передопераційній візуалізації та макроскопічному зовнішньому вигляді, не тільки зменшить вартість, але й зменшить навантаження патолога.

Конкуруючі інтереси

Автори заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.

Список літератури

  1. "Камені в жовчному міхурі та лапароскопічна холецистектомія", NIH погоджується з Інтернетом, вип. 10, № 3, с. 1–20, 1992 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  2. І. Халлдестам, Е.-Л. Енелл, Е. Куллман та К. Борх, "Розвиток симптомів та ускладнень у осіб з безсимптомними каменями в жовчному міхурі", Британський журнал хірургії, вип. 91, ні. 6, с. 734–738, 2004. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  3. Королівський коледж патологів, “Гістопатологія та цитопатологія з обмеженим або відсутністю клінічного значення”, в Звіт робочої групи Королівського коледжу патологів, Королівський коледж патологів, Лондон, Великобританія, 2-е видання, 2005. Перегляд: Google Scholar
  4. H. Yamamoto, N. Hayakawa, Y. Kitagawa et al., "Не підозрювана карцинома жовчного міхура після лапароскопічної холецистектомії", Журнал печінково-біліарно-підшлункової хірургії, вип. 12, № 5, с. 391–398, 2005. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  5. О. Танція, М. Джейн, С. Ханна та Б. Сен, “Випадковий рак жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії при симптоматичній жовчнокам’яній хворобі” Хірургічна ендоскопія, вип. 23, ні. 9, с. 2041–2046, 2009. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  6. Б. Дармас, С. Махмуд, А. Аббас та А. Л. Бейкер, “Чи є виправдання для рутинного гістологічного дослідження прямолінійних зразків холецистектомії?” Аннали Королівського коледжу хірургів Англії, вип. 89, ні. 3, с. 238–241, 2007. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  7. Г. Базуа, Н. Хамза та Т. Лазім, "Чи потрібна нам гістологія для нормального вигляду жовчного міхура?" Журнал печінково-біліарно-підшлункової хірургії, вип. 14, № 6, с. 564–568, 2007. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. Д. Бергер та Р. Мальт, “Карцинома жовчного міхура”, в Оксфордський підручник з хірургії, С. 1240–1242, Oxford University Press, 1994. Перегляд за адресою: Google Scholar
  9. D. D. You, H. G. Lee, K. Y. Paik, J. S. Heo, S. H. Choi та D. W. Choi, “Який адекватний ступінь резекції при раку жовчного міхура Т1?” Літопис хірургії, вип. 247, ні. 5, с. 835–838, 2008. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. C. H. E. Lai та W. Y. Lau, “Рак жовчного міхура - всебічний огляд”, Хірург, вип. 6, № 2, с. 101–110, 2008. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  11. М. Д'Анджеліка та В. Р. Ярнагін, "Пухлини жовчного міхура", в Хірургія печінки, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози, L. H. Blumgart, Ed., Pp. 764–767, Saunders, Philadelphia, PA, USA, 4th edition, 2007. Перегляд: Google Scholar
  12. Ф. П. Дікс, І. А. Брюс, А. Крипцизк і С. Раві, „Вибірковий підхід до гістопатології жовчного міхура виправданий” Хірург, вип. 1, № 4, с. 233–235, 2003. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  13. Дж. М. Кроуфорд, “Печінка та жовчовивідні шляхи”, в Патологічна основа хвороби, Р. С. Котран, В. Кумар та Т. Коллінз, ред., С. 899, Сондерс, Філадельфія, Пенсільванія, США, 6-е видання, 1999 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  14. Р. В. Р. Рао, А. Кумар, С. С. Сікора, Р. Саксена та В. К. Капур, “Ксантогранулематозний холецистит: диференціація від асоційованої карциноми жовчного міхура” Тропічна гастроентерологія, вип. 26, No 1, с. 31–33, 2005. Перегляд за адресою: Google Scholar
  15. А.-Х. Квон та Н. Сакайда, “Одночасна наявність ксантогранулематозного холециститу та раку жовчного міхура”, Журнал гастроентерології, вип. 42, No 8, с. 703–704, 2007. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  16. L. E. Matthyssens, M. Ziol, C. Barrat і G. G. Champault, “Звичайна хірургічна патологія в загальній хірургії”, Британський журнал хірургії, вип. 93, ні. 3, с. 362–368, 2006. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar