Гемодинамічні закономірності при гіпертонії, пов’язаній із ожирінням

Анотація

Передумови

Ожиріння - добре відомий стан резистентної гіпертензії (ГТ). Поняття про гемодинамічні закономірності, що характеризують гіпертонію, пов’язану з ожирінням, може допомогти здійснити терапевтичні коригування та скоротити час контролю над НТ.

Методи

Ми провели ретроспективний аналіз 202 пацієнтів, яких спостерігали в нашій клініці гіпертонії з діагнозом первинної ГТ і які проводили тест на імпедансну кардіографію (ICG). Отримані дані були проаналізовані для виявлення відмінностей між пацієнтами із ожирінням та не ожирінням та для виявлення предикторів неконтрольованої ГТ (≥ 140 та/або ≥ 90 мм рт. Ст.) У пацієнтів із ожирінням.

Результати

Сто пацієнтів були чоловіками (49,5%) та середнім віком 54,6 ± 13,9 року. Середній систолічний та діастолічний тиск становив 136,5 ± 22,4 мм рт.ст. та 82,9 ± 5,1 мм рт. Ст. Відповідно. Середній ІМТ становив 28,9 ± 5,1 кг/м 2. У 71 пацієнта (35,1%) був систолічний артеріальний тиск (АТ) ≥140 мм рт.ст., а у 45 пацієнтів (22,3%) діастолічний АП ≥90 мм рт.ст. ІМТ корелював із систолічним та діастолічним АП (коефіцієнт Пірсона 0,235; стор

Передумови

Складна взаємодія між ожирінням та гіпертонією викликає інтерес і дискусію протягом тривалого часу. В останнє десятиліття кілька нових поглядів на патофізіологію, що пов'язує ожиріння та гіпертонію, привели до кращого розуміння механізмів, що лежать в основі цієї асоціації: інсулінорезистентність, активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), дисфункціональна жирова тканина та дерегульований синтез адипокінів, підвищена активність симпатичної нервової системи, перевиробництво запальних цитокінів та обструктивне апное сну є одними з цих факторів [1]. Разом ці нервово-ендокринні дисбаланси сприяють дисфункції судин та ендотелію, порушенню натрійурезу та виведенню натрію, збільшенню серцевого викиду та змінам системного судинного опору та артеріальної відповідності [2]. У цьому відношенні вимірювання гемодинамічних параметрів може бути цінним інструментом для ведення пацієнтів із гіпертонічною хворобою із ожирінням не тільки для виявлення основних відхилень, пов’язаних з підвищеним артеріальним тиском (підвищення ІС, СВРІ або об’єму рідини) [3], але й для сприяння керівництво терапевтичними коригуваннями відповідно до спектру виявлених гемодинамічних змін [4].

Варто також зазначити, що ожиріння є однією з найпоширеніших причин стійкої гіпертензії, і виявлення основних порушень гемодинаміки може допомогти скоротити час для досягнення контролю артеріального тиску та зменшити загальний серцево-судинний ризик [3].

Хоча інвазивні процедури не є адекватними для амбулаторних пацієнтів, неінвазивний моніторинг може бути легко здійснений за допомогою точних і відтворюваних методів, таких як імпедансна кардіографія [5]. Попередні дослідження показали цінність цієї методики у пристосуванні лікування гіпертонії у окремих пацієнтів [6], а в декількох випробуваннях використовували ІКГ у великих когортах гіпертоніків для виявлення факторів, пов'язаних з резистентною гіпертензією [7], або для кращого досягнення контролю артеріального тиску у пацієнтів із неконтрольована гіпертонія [3, 8]. Ми мали на меті виявити гемодинамічні змінні, пов’язані з поганим контролем артеріального тиску в популяції хворих на гіпертонічну хворобу із ожирінням, що використовують ІКГ, та класифікувати основні зміни гемодинамічних показників, пов’язані з високим ІМТ.

Методи

Вивчення пацієнтів

155 кг) через обмеження у виявленні сигналу. Тим не менше, у нашій когорті найвищою зареєстрованою масою було 127 кг, що є значенням під розглянутим порогом.

У день обстеження були зібрані дані про вагу та зріст та обчислений ІМТ. Артеріальний тиск отримували згідно з чинними рекомендаціями [9] за допомогою осцилометричного напівавтоматичного сфігмоманометра і повідомляли як середнє значення 2 показників, зроблених з інтервалом у 2 хв. Розмір сечового міхура коригували до окружності рук, використовуючи більший міхур (окружність рук 31–40 см) у пацієнтів із ожирінням. Ситуації гіпертонії білого халата не можна повністю виключити, оскільки амбулаторні вимірювання артеріального тиску були доступні не для всіх досліджуваних пацієнтів.

ICG та визначення гемодинамічних змінних

ICG, неінвазивний метод гемодинамічного моніторингу, заснований на взаємозв'язку Ома [10]. Він вимірює миттєві зміни електричного знака в грудній порожнині [2], які потім транслюються у варіації кровотоку через великі судини, щоб отримати ефективний ударний об’єм [10]. Через диференціальні властивості проводити струм між кров’ю та іншими біологічними тканинами, такими як м’язи або кістки, коливання електричного імпедансу по суті представляють коливання ударного об’єму та чистого вмісту крові в грудній аорті [2]. Таким чином, коли TFC піднімається, торакальний імпеданс падає, оскільки результати імпедансу виражаються як зворотне значення TFC [11].

Всі іспити ICG проводили кваліфіковані техніки нашої клініки гіпертонії, і дані були отримані під час запланованого візиту. Пацієнти відпочивали протягом 5-10 хв до процедури, а потім вимірювали артеріальний тиск у пацієнта в положенні лежачи на спині з піднятою головою на 45 градусів. Потім спарені електроди розміщували на кожній стороні шиї та грудної порожнини [2], щоб виявити зміни в електричному знаці. Отримані дані (значення артеріального тиску та сигнали ICG) обробляли та розраховували ударний об’єм.

Інші змінні, отримані в результаті випуску ICG, згодом були проаналізовані згідно з узагальненою класифікацією, раніше опублікованою іншими [12]:

Змінні, що виражають серцеву роботу: ударний об’єм, серцевий викид, серцевий індекс та індекс серцевої роботи зліва

Змінні, що виражають статус рідини: вміст грудної рідини

Змінні, що виражають системний судинний опір: системний судинний опір та системний індекс артеріальної відповідності

Системна артеріальна комплаєнс (САК) визначалася як (10 х ударний об'єм лежачи на спині)/пульс тиску на спині та індекс системної артеріальної комплаєнси (САКІ) як (10 х серцевий індекс лежачи на спині)/тиск пульсу на спині. САІ

Результати

Сто пацієнтів були чоловіками (49,5%) та середнім віком 54,6 ± 13,9 року. Середній систолічний та діастолічний тиск становив 136,5 ± 22,4 мм рт.ст. та 82,9 ± 5,1 мм рт. Ст. Відповідно. Середній ІМТ становив 28,9 ± 5,1 кг/м 2: 46 пацієнтів (22,7%) мали ІМТ від 20 до 24,9 кг/м 2, 78 (38,6%) від 25 до 29,9 кг/м 2 та у 75 пацієнтів (37,1%) ІМТ становив ≥30 кг/м 2. Відповідно до статі середні значення ІМТ становили 28,5 ± 4,5 кг/м 2 для чоловіків та 29,5 ± 5,4 кг/м 2 для жінок (стор 0,05) між нормальною вагою та пацієнтами із надмірною вагою, ми спостерігали, що відмінності стали більш вираженими із збільшенням ІМТ. Таким чином, при порівнянні людей, що не страждають ожирінням (пацієнти із нормальною вагою та надмірною вагою), із ожирінням ми спостерігали збільшення ІР (стор Таблиця 1 Значення гемодинамічних змінних за категоріями ІМТ нормальна вага, надмірна вага та ожиріння

Однак ми також зазначили, що ці варіації не були ні прогресивними протягом 3 ступенів ожиріння, ні статистично значущими, і, навіть якщо ми спостерігали збільшення ударного об'єму та серцевого викиду із збільшенням ІМТ, ці зміни відображають переважно більшу площу поверхні тіла і, по суті, фізіологічний більший серцевий викид. Крім того, невелика кількість пацієнтів із ожирінням 3 ступеня обмежує інтерпретацію цих варіацій протягом трьох ступенів ожиріння (Таблиця 3).

Для подальшої характеристики АП у пацієнтів із ожирінням та гемодинамічних факторів, пов’язаних із поганим контролем артеріального тиску, ми шукали відмінності між пацієнтами з контрольованою та неконтрольованою ГТ (≥140/90 відсікання), використовуючи лише змінні, скориговані на вагу. Після однофакторного аналізу ми виявили, що неконтрольовані пацієнти з ожирінням мали більший ІМТ (стор Таблиця 4 Значення гемодинамічних змінних у пацієнтів із ожирінням із контрольованою та неконтрольованою гіпертензією

Щодо SACI, коефіцієнт, пов'язаний з неконтрольованим HT, становив - 1,383, що вказує на знижену відповідність як провісник складної для управління AP. Крім того, SACI був знижений не тільки у пацієнтів із ожирінням з неконтрольованою ГТ, але і зі збільшенням ваги.

Обговорення

Гіпертоніки з ожирінням мають підвищені значення CI та SVRI у порівнянні з пацієнтами, які не страждають ожирінням. Однак найважливішим гемодинамічним фактором, що визначає неконтрольований систолічний та/або діастолічний АП, є підвищення ДІ. Беручи до уваги, що АП є продуктом СО та СВР, та використовуючи змінні, скориговані на вагу, наші результати показують, що у пацієнтів із гіпертонічною хворобою із ожирінням варіації ДІ є більш важливими для визначення рівня АП.

У пацієнтів із ожирінням SAP і DAP були більшими, ніж у тих, що не страждають ожирінням, що відображає, що у цих пацієнтів підвищений ризик неконтрольованої ГТ, яка, здається, сприяє ІІ та SVRI. Також спостерігалося збільшення LCWI у пацієнтів із ожирінням. Однак ця змінна, яка є результатом добутку середнього артеріального тиску та ДІ, відображає більше вищі потреби серця в кисні за цих обставин, ніж сама серцева діяльність. Можливо, це також причина, чому при багатовимірному аналізі LCWI не передбачав неконтрольовану ГТ, оскільки вона більше пов'язана з коронарним ішемічним порогом і не представляє справжнього показника скоротливості.

Таким чином, зміни ДІ видаються найбільш доцільними для керівництва терапевтичними корекціями в досліджуваній популяції гіпертонічного ожиріння. Ці результати відповідають іншим раніше опублікованим [13,14,15,16], де ожиріння часто асоціюється із збільшенням серцевого викиду та ДІ для досягнення вищих метаболічних потреб. У цьому контексті при виборі антигіпертензивного препарату слід більше зосередитись на таких лікарських засобах, як бета-адреноблокатори або засоби центральної дії [3, 7], які можуть зменшити серцевий викид та зусилля міокарда для прокачування крові по судинах. Слід враховувати занепокоєння щодо збільшення ваги, пов’язаного з бета-адреноблокаторами, оскільки кілька досліджень зафіксували зв'язок між бета-блокаторами, збільшенням маси тіла та накопиченням вісцерального ожиріння [17, 18]. Центральні агоністи меншою мірою можуть бути другим вибором, головним чином через більш несприятливий профіль побічних ефектів.

Значення SVRI із нормальним діапазоном між 1970 та 2390 дин. См - 5 м2 були систематично високими для всіх груп пацієнтів (нормальна вага, надмірна вага та ожиріння). Відмінності були значними між людьми, що не страждають ожирінням та ожирінням, і стали ще більш вираженими, коли встановили межу ≥140/90 мм рт.ст. У зв'язку з цим зменшення СВІН, що є непрямим показником серцевого перенавантаження, повинно бути частиною антигіпертензивного режиму із застосуванням таких засобів, як блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) та блокатори кальцієвих каналів.

Що примітно, однак, SVRI не передбачав неконтрольовану ГТ у пацієнта з ожирінням при багатофакторному аналізі. Хоча очікується, що звуження судин сприяє підвищенню рівня артеріального тиску, кілька причин можуть пояснити, чому ми не спостерігали цього в нашій когорті: підвищення рівня АР не було паралельним збільшенню СВЗІ та відсутності знань щодо сучасних антитіл -гіпертензивні ліки, особливо з препаратами, які впливають на артеріальний тонус, не дозволяють інтерпретувати неоднорідність знайдених значень SVRI. Однак також визнано, що притуплене зменшення периферичного опору, незважаючи на збільшений ударний об'єм та ДІ, є загальною знахідкою при ожирінні [14, 16], що може сприяти високим рівням спостерігається SVRI. Деякі фактори, які можуть пояснити це притуплене зниження тонусу судин опору, включають активацію симпатичної нервової системи та вивільнення речовин з адипоцитів [1], що призводить до високого рівня артеріальної резистентності.

Враховуючи SACI, ми спостерігали зниження рівня гіпертонічної хвороби із ожирінням, особливо у пацієнтів з неконтрольованою АТ, і при багатофакторному аналізі ця змінна передбачала неконтрольовану АТ. Більш низькі рівні SACI, що являють собою непрямий показник жорсткості артерій, були пов'язані з більшим ризиком артеріального тиску ≥ 140/90 мм рт. Ст. Беручи до уваги, що SACI є результатом співвідношення CI та пульсового тиску, розумно очікувати, особливо у тих, хто має більш високий рівень артеріального тиску, вищі значення пульсового тиску і, одночасно, нижчий рівень SACI.

Варто також зазначити, що у пацієнтів із ожирінням, як правило, та тих, хто страждає від неконтрольованого артеріального тиску, показники TFC були нижчими. Хоча ці дані не вказують на гіперволемію як визначальний фактор високого кров'яного тиску в цій когорті, відсутність даних щодо використання діуретиків обмежує інтерпретацію цих значень. У модель багатовимірного аналізу ми не включили цю змінну, виражену в Комі і не скориговану до площі поверхні тіла, не відображає обсяг/м 2. Тим не менше, варіації TFC можуть бути дуже чутливими та узгоджуватися із збільшенням обсягу [19]. Корисність вимірювань TFC була раніше задокументована в інших дослідженнях, що виявилось корисним для пацієнтів з гіпертонічною хворобою, щоб допомогти в регулюванні діуретиків у тих, у кого спостерігається збільшений об'єм грудної рідини та гіперволемія [19,20,21], а також при встановленій серцевій недостатності для виявлення пацієнти з ризиком гострої декомпенсації [22, 23].

Ця робота має обмеження, оскільки її ретроспективний характер і відсутні деякі відповідні дані. Одне з найважливіших у цьому контексті стосується інформації про діючі антигіпертензивні препарати на дату обстеження МКГ, які ми не змогли повністю зібрати через технічні проблеми, пов’язані з архівами даних, та відсутність даних про окружність талії та ожиріння живота. ІМТ, хоча відображає надлишок ваги і є основою для оцінки ожиріння, не дозволяє виявити пацієнтів з переважно центральним ожирінням. У літературі є докази щодо патогенної ролі черевного жиру, і внесок резистентності до інсуліну, окисного стресу та дерегульованого синтезу гормонів жировою тканиною для серцево-судинних захворювань добре задокументований [24,25,26,27,28]. У нашій когорті ми спостерігали високу поширеність надмірної ваги та ожиріння, і, ймовірно, розшарування пацієнтів відповідно до значень окружності талії дозволило б поліпшити виявлення гемодинамічної картини, пов'язаної з цим типом ожиріння, частіше асоційованого з ГТ.

Також важливо посилатися на два інші обмеження: по-перше, пацієнти з серцевими аритміями були виключені з цього дослідження, і в загальній популяції гіпертоніків вони становлять значну частку пацієнтів. У зв’язку з цим, оскільки дослідження гемодинаміки у цій конкретній підгрупі є ненадійним за допомогою ІКГ, неінвазивне визначення ХІ та СВРІ порушено у цих пацієнтів. По-друге, при класифікації пацієнтів з контрольованою та неконтрольованою ГТ ми базувались виключно на значеннях АП, отриманих у день обстеження. Інформація про кількість ліків у кожній групі, час спостереження в клініці гіпертонії або час досягнення контролю артеріального тиску краще описує відмінності між цими двома групами.

Висновки

Індивідуальна антигіпертензивна терапія для пацієнта з ожирінням повинна зосереджуватися на балансі між ДІ та SVRI у кожного пацієнта. У нашій когорті антигіпертензивні препарати, спрямовані на модуляцію серцевого індексу, головним чином бета-адреноблокатори, та зменшення SVRI-подібних інгібіторів RAAS та блокаторів кальцієвих каналів здаються найбільш підходящими для контролю артеріального тиску. Підвищений рівень ДІ сприяє підвищенню ризику неконтрольованої ГТ у людей із ожирінням, ситуація, при якій коригування препаратів, що зменшують гіперінотропію, може покращитись і скоротити час контролю артеріального тиску.