Фінансове стимулювання та контроль ваги

Роберт В. Джеффрі

Відділ епідеміології та охорони здоров'я громади, директор Центру профілактики ожиріння, Університет штату Міннесота, Школа громадського здоров'я

Анотація

У цій статті розглядаються наукові дослідження, що оцінюють використання фінансових стимулів для сприяння контролю над вагою, що проводились між 1972 і 2010 рр. Він надає огляд теорій поведінки, що стосуються стимулів, та описує емпіричні дослідження, що оцінюють конкретні аспекти стимулів. Історія досліджень фінансових стимулів та контролю ваги налічує більше 30 років. Ранні дослідження керувалися оперантними концепціями навчання з психології, тоді як новітні дослідження спиралися на економічну теорію. Обидві теоретичні орієнтації стверджують, що надання фінансової винагороди за схуднення повинно спонукати людей до поведінки, яка спричиняє втрату ваги. Емпіричні дослідження рішуче підтримали цю ідею. Однак результати різняться в значній мірі через різницю у розмірі стимулів та графіку, а також контекстуальних факторах. Таким чином, на багато важливих питань щодо використання стимулів поки не отримали чіткої відповіді. Дослідження з підтримання ваги з використанням фінансових стимулів є особливо скупими, тому їх довготривала ефективність і, отже, значення у вирішенні проблеми ожиріння в галузі громадського здоров'я є незрозумілою. Основними перешкодами для стійкого застосування стимулів у контролі ваги є джерела фінансування та прийняття тими, хто може отримати вигоду.

Вступ

Теоретичне обґрунтування використання стимулів для полегшення втрати ваги походить з двох основних джерел. Однією з них є теорія оперантного навчання, яка найбільш помітно пов’язана з Б. Ф. Скінером (Скіннер, 1938). Теорія оперантного навчання фокусується на інтерактивних взаємозв’язках між поведінкою та середовищем у часі. Спрощено сказано, що основними принципами є винагорода та покарання. Поведінка, що приносить винагороду, як правило, частіше повторюється з часом (підкріплення), тоді як поведінка, що призводить до негативних наслідків (покарання), як правило, рідше повторюється з часом. Широке вивчення оперантного навчання в контрольованих лабораторних умовах, переважно з тваринами, встановило низку ключових підпринципів. Двома ключовими принципами є: 1) негайні наслідки ефективніше впливають на поведінку, ніж відстрочені наслідки, і, отже, нова поведінка встановлюється найшвидше, коли вона винагороджується негайно і часто, і 2) поведінка, яка вже встановлена, може підтримуватися з меншою частотою винагород та таким чином менша вартість.

Як теорія оперантів, так і поведінкова економічна теорія передбачають, що зміна безпосередніх наслідків маси тіла чи поведінки, що визначають масу тіла, призведе до змін поведінки та зміни ваги з часом. Введення грошових винагород за схуднення повинно призвести до посилення поведінки при схудненні та самої втрати ваги. Подібним чином зменшення грошової винагороди за схуднення повинно призвести до зменшення поведінки ваги, повільнішого схуднення або навіть відновлення з часом. Незважаючи на те, що ці принципи прості за концепцією, складність взаємозв'язку між поведінкою, пов'язаною з вагою, та вагою, а також власними винагородами, пов'язаними з поведінкою, пов'язаною з вагою, ускладнює питання, як найкраще використовувати фінансові винагороди або покарання для контролю ваги тіла також. Дві основні складності: 1) Зміна ваги тіла є сукупним наслідком багатьох різних форм поведінки з часом, а не наслідком одиничної поведінки; 2) зміна ваги за своєю суттю є повільним. Отже, кінцеві винагороди, що оцінюються тим, хто втрачає вагу; тобто зменшені фактори ризику для здоров’я та привабливіший зовнішній вигляд затримуються на тривалі періоди часу, навіть при чудовому дотриманні рекомендацій щодо поведінки.

Додаткові внутрішні фактори ще більше ускладнюють ситуацію. Поведінка втрати ваги часто призводить до негативних короткочасних наслідків - задоволення від їжі зменшується, механізми короткочасного біологічного насичення занадто слабкі, щоб забезпечити надійний короткочасний зворотний зв'язок про те, чи продукти, які вживаються в даний час, дають бажані цілі споживання енергії; та негативні наслідки ожиріння, такі як погані наслідки для здоров'я, настільки довго затримуються - тижні чи роки - що вони мають обмежений вплив на поточну поведінку. За наявності рясної їжі та відсутності вимог до значних фізичних навантажень середній американський досвід - це невеликий, але стабільний позитивний енергетичний баланс 4–8% та збільшення ваги в середньому 1–2 фунта на рік.

Експериментальні дослідження фінансової винагороди за схуднення датуються 1960-ми роками. Основні публікації з теорії Ферстера, Нюрнберга та Левітта (Ferster, et al., 1962) та перші тематичні дослідження Річарда Стюарта (Stuart, 1967), як правило, приймаються як початкове натхнення. На початку 1970-х рр. У ряді рандомізованих досліджень оцінювали вплив фінансових стимулів на втрату ваги. Ці дослідження були відносно короткими, і специфічним стимулом, який використовувався, був, як правило, депозитний контракт, процедура, при якій особа, яка бажає схуднути, вносить гроші у терапевта, який повертає гроші відповідно до прогресу втрати ваги (технічно негативне підкріплення в оперантній термінології ). Популярність депозитного договору як механізму винагороди в цих ранніх дослідженнях була частково зумовлена переконанням, що людям із надмірною вагою бракує навичок самоконтролю і що створення депозитних контрактів є навичкою самоконтролю. Теоретики економіки стверджували, що негативне підкріплення є більш потужним, ніж позитивне підкріплення. (Канеман і Тверський, 1979).

Ранні дослідження фінансових стимулів та втрати ваги мали неоднозначні результати, ймовірно, через малі розміри вибірки, мінливість розміру стимулу та способу введення стимулів, а також якість інструкцій щодо схуднення. На рисунках 1 та 22 представлені результати двох репрезентативних досліджень цього раннього періоду. У першому дослідженні (Harris and Bruner, 1971) людей рандомізували на одну з двох 12-тижневих програм втручання. Обидві групи отримали інструкції щодо методів схуднення. Особи однієї групи повинні були підписати договір фінансового заохочення, в якому вони віддавали 50 центів або 1 долар за кожен фунт, який вони бажали втратити. Частину цієї фінансової застави до лікування повертали щотижня залежно від прогресу втрати ваги. За 12 тижнів група, яка лише навчалася, втратила в середньому 3,2 кг, тоді як група фінансового стимулювання втратила значно більше, в середньому 6,1 кг.

Вплив відсутності контракту та депозитного фінансового договору на втрату ваги.

Гарріс і Брунер, 1972.

Дослідження самоконтролю, що включає використання методів модифікації поведінки, було порівняно з контрольною групою із системою контрактів та увагою-плацебо. Департамент освітніх фондів, Університет Нью-Мексико, Альбукерке, штат Нью-Мексико, 1971 рік.

Вплив на втрату ваги без лікування, неспецифічна інструкція, конкретна інструкція та конкретна інструкція плюс фінансовий контракт на депозит.

Аналіз даних за сприяння NSF надав GJ-9 Університетському комп'ютерному центру. 49 жінок із зайвою вагою взяли участь у дослідженні, що порівнювало відносну ефективність фінансової винагороди, ситуативного управління харчуванням та процедур соціального тиску в програмі зниження ваги. Фонд дослідницьких досліджень університету Коннектикуту. 1973 рік.

Друге приклад дослідження (Abrahms and Allen, 1974) рандомізувало 49 жінок до однієї з чотирьох груп: 1) контроль за списком очікування, 2) неспецифічне групове обговорення, 3) групове обговорення, а також інструкції щодо самостійного контролю споживання калорій та дотримання щоденного споживання нижче 1200 ккал та 4) усе вищезазначене плюс повернення депозиту в розмірі 10 доларів за ставкою 1,35 доларів за фунт, з бонусом у 2 долари за фунт за 10 фунтів. Середні втрати ваги на 8 тижні становили 0, 3,6, 5,9 та 5,9 кг відповідно (див. Малюнок 2). Всі методи лікування були значно кращими, ніж у контрольної групи, а самоконтроль та постановка цілей перевершували групове обговорення із стимулами або без них. Порівняння цього дослідження з дослідженням Гарріса свідчить про те, що фінансові стимули для схуднення є корисними, коли інструкції щодо схуднення є неспецифічними, але більш конкретні, кількісні вказівки щодо того, як схуднути, роблять вигоди від фінансових стимулів менш ясними, принаймні, порівняно коротко періоди часу і з невеликими стимулами.

На малюнках з 3 по 8 представлені результати дослідження. Малюнок 3 описує результати первинного 10-тижневого дослідження, в якому учасникам дослідження було повернуто більше, ніж типовий грошовий депозит (200 доларів США) щотижнево, для одного з трьох результатів: 1) втрата ваги (10 доларів/фунт), 2) відвідуваність на сеансах лікування (20 доларів на тиждень) або 3) перегляд щоденників поведінки, що свідчать про те, що цілі споживання енергії були досягнуті (20 доларів на тиждень) (Jeffery, et al., 1978). Втрати ваги у 3 групах за 10 тижнів становили 5,0 кг у групі відвідувачів з винагородою, 8,7 кг у групі нагородження калоріями та 10,0 кг у групі винагороди за вагу. Група відвідувачів втратила менше, ніж групи калорій та ваги, які не відрізнялися одна від одної.

Вплив на втрату ваги більших фінансових контрактів на відвідування, зміну поведінки та зміну ваги.

31 дорослий із сильним ожирінням брав участь у трьох групах контролю поведінкової ваги, використовуючи потужні грошові контракти. Стенфордська програма профілактики серцевих захворювань, Стенфордський університет, Пало-Альто, Каліфорнія. 1977 рік.

Вплив зовнішніх фінансових стимулів на втрату ваги.

У цьому дослідженні взяли участь 101 чоловік та 101 жінка, набрані з двох міських громад (Пітсбург, Пенсільванія та Міннеаполіс-Сент-Пол, Міннесота). Особи віком 25–45 років, згідно із стандартами страхової галузі 1993 року, мали зайву вагу 14–32 кг. і були рандомізовані в межах центру та статі до 1 з 5 груп лікування.

У наступному дослідженні серії було розглянуто два питання - розмір стимулів та індивідуальні стимули проти групових стимулів (Jeffery, et al., 1983). У дослідженні було розроблено факторіальний дизайн розміром 3 × 2 з трьома рівнями розміру стимулів як одним фактором та стимулами щодо індивідуальних та групових стимулів як іншим. Випадковими кандидатами були випадково запропоновані програми схуднення, які вимагали фінансових зобов'язань у розмірі 30, 150 або 300 доларів. Всі умови забезпечували однаковий зміст програми схуднення. Фінансові заохочення за досягнуту втрату ваги становили 1, 5 або 10 доларів за фунт протягом 20 тижнів залежно від початкового внеску. Цільова ціль зниження ваги становила 13,6 кг. На малюнках 4 та та 5 5 показано вплив різних розмірів контрактів на рівень зарахування та втрату ваги після 20 тижнів. Більші контракти призвели до значно більших втрат ваги (рисунок 4). Однак за два роки спостереження всі групи набрали вагу, і середні втрати ваги не відрізнялися за величиною стимулювання. Потреба у більших фінансових зобов'язаннях для дослідження також суттєво знизила рівень зарахування. Близько 70% більшої кількості людей погодились взяти участь за 300 доларів, як домовились за 30 доларів (рисунок 5).

Вплив різної суми фінансового контракту на готовність вступити на лікування.

60 набраних жінок та 55 чоловіків брали участь у програмі зниження ваги за фінансовими контрактами. Критерії прийнятності включали вагу ε 20 фунтів (жінки) або ε 30 фунтів (чоловіки) вище ідеального та відсутність медичних або поведінкових протипоказань. Університет Міннесоти, Відділ епідеміології, Школа громадського здоров'я, Міннеаполіс, Міннесота. 1983 рік.

Вплив різної суми фінансового контракту на втрату ваги.

Вплив групових та індивідуальних фінансових контрактів на втрату ваги.

89 чоловіків із зайвою вагою було випадковим чином розподілено до 1 з 6 груп лікування для зменшення ваги. Усі групи брали участь у 15-тижневій програмі, орієнтованій на поведінку. Кожен з них передбачав грошовий контракт, за яким депозити учасників повертались залежно від втрати ваги. Лабораторія фізіологічної гігієни, Школа громадського здоров'я, Університет Міннесоти, Міннеаполіс, Міннесота. 1981–83.

Часова схема схуднення у всіх цих та інших дослідженнях втрати ваги цієї епохи була подібною. Швидкість схуднення була найшвидшою на початку лікування та з часом поступово сповільнювалась. Приблизно через 6 місяців середні втрати ваги припиняються і супроводжуються повільним відновленням. Ця закономірність спостерігається у всіх методах лікування, включаючи ті, що мають фінансові стимули. Результатом стало те, що мало хто з учасників досяг своїх особистих цілей щодо схуднення, і через кілька років більшість повернули собі більшість початкових втрат ваги. Як теорія оперантів, так і економічна теорія передбачають, що поведінка, підкріплена або мотивована фінансовими стимулами, погіршиться після того, як стимули будуть скасовані. Таким чином, явище не дивно. Зростаюча література про підтримку схуднення показала, що продовження звичайних консультацій щодо схуднення протягом тривалих періодів часу не заважає повернути вагу.

Усі учасники повинні були внести 150 внесків. Чоловікам було призначено 30-кілограмову мету зниження ваги, а жінкам - 20-кілограмову. Групі, яка брала на себе зобов’язання, повертали депозити в повному обсязі на першій сесії лікування. За умови постійного контракту винагороджували 30 доларів за кожен крок у 5 фунтів середньої втрати ваги в групі. Ті, хто в групі контрактів, що зростає, отримували такі суми за кожні 5 фунтів приросту втрати ваги в групі - 5, 10, 20, 40 і 75 доларів. Як показано на малюнку 7, наприкінці активного лікування найкращі втрати ваги спостерігались у зростаючих умовах контракту, за якими йшла група з постійним контрактом та лише зобов'язаннями (всі групи суттєво відрізнялися). Ці результати підтверджують концепцію того, що темпи зниження ваги з часом дійсно пов'язані зі втратою мотивації, і що мотивацію можна покращити, збільшуючи фінансові винагороди з часом.

Вплив постійних та зростаючих фінансових контрактів на втрату ваги.

Друге дослідження Джеффрі та співавт. вирішення довгострокових стимулів для схуднення було рандомізованим дослідженням, зосередженим на використанні різних фінансових стимулів для підтримки підтримки ваги у осіб, які вже схудли (Kramer, et al., 1986). Спочатку учасники дослідження отримали 16-тижневу програму схуднення, яка вимагала контрактного заохочувального внеску в розмірі 195 доларів США, 75 доларів з яких використовувались на початковій 16-тижневій фазі схуднення, а 120 доларів США використовувались як стимул для етапу підтримки ваги. Вступ до фази підтримання ваги обмежувався особами, які втратили щонайменше 10% ваги свого тіла у фазі схуднення. Тим, хто не здобув кваліфікацію, було повернуто заохочення на утримання.

Програма технічного обслуговування складалася з щомісячних зустрічей груп із форматом вирішення проблем. Учасники були рандомізовані на 1) контрольну групу, яка отримувала повне відшкодування депозиту та відсутність подальшого лікування, 2) групу, яка отримувала 10 доларів за кожну з 12 щомісячних сеансів лікування, та 3) групу контракту на утримання, в якій 10 доларів на кожному сеансі повертали, що вага була меншою або нижчою за кінцеву вагу, з постійною конфіскацією 10 доларів, якщо їх вага перевищувала вагу на кінець програми. Результати цього дослідження були не дуже обнадійливими. Усі три групи, що підтримували, набрали значну вагу в рік після початкової втрати ваги, і не було різниці між групами у відновленні середньої ваги. Була виявлена незначно суттєва різниця у частці осіб, які досягли мети ідеального обслуговування в наступному році (контракт на 32% ваги, контракт на відвідування 28% та контроль 14%, p = .10).

Клінічні дослідження фінансових стимулів та втрати ваги зменшились на початку 90-х. Однак перед тим, як перейти до недавніх досліджень, остаточний проект, завершений на той час, заслуговує на увагу (Jeffery et al., 1993b), оскільки це дослідження передбачає деяку нинішню зацікавленість у фінансових стимулах у планах охорони здоров'я роботодавців. Це дослідження відрізнялося від інших цією групою тим, що замість клінічного випробування з індивідуальною рандомізацією дослідження було групово-рандомізованим дослідженням, в якому цілі компанії були рандомізовані до груп лікування та порівняння. У дослідженні брали участь 32 робочі місця з міського району із загальною чисельністю працівників близько 25 000. Шістнадцять робочих місць були рандомізовані на лікування, а шістнадцять - на відсутність лікування. Лікування включало відмову від куріння та зниження ваги; тут представлені лише компоненти для схуднення.

Нещодавно спостерігався помірний підйом у дослідженнях фінансових стимулів для схуднення. Ці нові дослідження в основному беруть участь у поведінкових економістах і, як правило, мають подібну структуру, як дослідження, проведене дослідниками психології в 70-х роках, відносно невеликі дослідження короткого періоду та обмежені результати. Більшість з них використовували позитивні стимули та, як правило, застосовували сучасніші технології, ніж попередні дослідження, такі як Інтернет-зв'язок для навчання та оцінка ваги, що потенційно може зменшити витрати на програму. Три з цих проектів, які вважаються найбільш креативними, описані нижче.

На рисунку 9 показані результати 3-місячного рандомізованого дослідження (Finkelstein, et al., 2007). Три групи працівників отримали неспецифічні вказівки щодо того, як схуднути, в поєднанні без заохочень, заохочення 7 доларів за кожну втрату ваги на 1% або заохочення 14 доларів за кожну втрату ваги. Стимули здійснювались із зовнішніх ресурсів, а не з ресурсів учасників. Результати, як правило, повторювали попередню роботу, використовуючи депозитні контракти. Більші стимули були пов'язані з більшою втратою ваги, ніж відсутність стимулів, хоча лише більший із двох стимулів був статистично значущим.