Ендоскопічна оцінка симптоматичних пацієнтів після баріатричної хірургії: огляд літератури

1 Кафедра гастроентерології, Медичний центр Університету Нассау, 2201 Хемпстед Тернпайк, Східний Луг, штат Нью-Йорк 11554, США

Анотація

Ожиріння є епідемією в нашому суспільстві, і показники продовжують зростати разом із супутніми захворюваннями, пов'язаними з ожирінням. На жаль, ожиріння залишається стійким до поведінкової та медикаментозної терапії, але показало відповідь на баріатричну хірургію. Не тільки можна досягти довгострокової втрати ваги, але більшість пацієнтів також показали покращення супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням. Зростання використання хірургічної терапії для лікування ожиріння представляє проблему зі збільшенням кількості пацієнтів з проблемами після баріатричної операції. Важливо ознайомитись із симптомами після баріатричної хірургії, такими як нудота/блювота, біль у животі, дисфагія та кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, та використовувати відповідні доступні тести на патологію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді.

1. Вступ

За даними Національного обстеження здоров’я та харчування (NHANES), значна кількість людей, які проживають у США, вважається надмірною вагою (ІМТ ≥ 25–29 кг/м 2) або ожирінням (ІМТ ≥ 30 кг/м 2) [1 ]. Ожиріння пов'язане з підвищеним ризиком розвитку діабету, гіпертонії, дисліпідемії, серцево-судинних захворювань, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, обструктивного апное сну та смертності. Рівень ожиріння серед дорослих продовжує зростати, що пов'язано з підвищеним ризиком цих супутніх захворювань [2]. Існує кілька варіантів лікування ожиріння, таких як дієта та фізичні вправи, фармакологічна терапія та хірургічне втручання. Більшість поведінкових та фармакологічних методів лікування не допомагають підтримувати довгострокове зниження ваги [3]. Втрата ваги за допомогою хірургічного втручання важлива не тільки для косметичних цілей, але кілька досліджень показали, що втрата ваги, досягнута після шунтування шлунка, показала зменшення супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням [4, 5].

На сьогоднішній день шлунковий шунтування є єдиним ефективним варіантом лікування для досягнення тривалої втрати ваги [6]. Хірургія схуднення з роками просунулася вперед, і одна з найперших спроб хірургічного зниження ваги - це шлунково-кишковий шунтування. Потім відбулася лапароскопічна вертикально-смугаста гастропластика (LVBG), а за нею - шунтування шлункового шунтування Roux-en-Y (RYGB), яка зараз є найбільш часто виконуваною баріатричною операцією [7–10]. Лапароскопічна рукавна резекція шлунка (ЛСГ) зараз стає все більш популярною, оскільки є одноетапною операцією для лікування патологічного ожиріння і вимагає меншого обстеження після операції. Крім того, захворюваність та тривала втрата ваги LSG порівнянні з такою, що спричиняють RYGB та регульований діапазон шлунка, що додає його привабливості.

2. Ускладнення шлункової шунтування

Незважаючи на успіх у підтримці тривалої втрати ваги та зменшення супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, шлункове шунтування також призводить до кількох післяопераційних ускладнень верхньої частини шлунково-кишкового тракту. Ці симптоми можуть проявлятися протягом декількох днів після операції до декількох років після операції. Ці симптоми вимагають подальшої оцінки за допомогою верхньої ендоскопії, і майже 70% цих симптоматичних пацієнтів мають аномальну ендоскопічну оцінку, пов’язану з їхньою операцією [11, 12].

Зростаюча кількість пацієнтів із ожирінням та патологією ожиріння направляється на процедури RYGB, таким чином збільшуючи кількість пацієнтів, які потребують ендоскопічної оцінки щодо післяопераційних симптомів UGI. За даними Американського товариства баріатричної хірургії, кількість проведених баріатричних процедур зросла з 23 000 у 1997 році до понад 63 000 у 2002 році [7]. Необхідно, щоб ендоскопісти ознайомилися з цими післяопераційними симптомами UGI та ендоскопічними висновками у популяції пацієнтів з баріатричною хірургією.

3. Симптоми

Симптоми, що виникають у пацієнтів з післяопераційною баріатричною хірургією, зазвичай нечіткі та перекриваються (табл. 1), що ускладнює припущення причини їх симптомів. Подальше дослідження за допомогою верхніх ендоскопій та верхніх відділів шлунково-кишкового тракту корисно для постановки точного діагнозу.

3.1. Біль у животі

Біль у животі є однією з найпоширеніших проблем, що виникають після баріатричної операції. Біль у животі, специфічний для шлункового шунтування, є діагностичним завданням, оскільки диференціальний діагноз різноманітний. Більшість із цих пацієнтів потребуватиме обстеження за допомогою верхньої ендоскопії.

3.1.1. Поведінкові, дієтичні розлади

Переїдання та швидке вживання їжі є типовими причинами болю в животі рано після баріатричної операції. У цій популяції пацієнтів насичення спотворюється, тому мішок пацієнтів розтягнеться до болю, перш ніж вони відчують повноту. Біль після їжі разом з детальною оцінкою харчових звичок робить діагноз швидкого прийому їжі більш імовірним. Зазвичай ці симптоми не продовжуються після шести місяців операції, оскільки більшість пацієнтів обирають цю схему та вчаться правильно харчуватися [13]. Деякі продукти, такі як рис, макарони, хліб та волокниста їжа (наприклад, м'ясо, деякі овочі та фрукти), можуть викликати короткий удар, що призводить до болю. Це частіше спостерігається при смуговому шлунковому шунтуванні [14]. Відповідне лікування полягає в тому, щоб або їсти ці продукти в менших кількостях, або повністю уникати.

3.1.2. Функціональні розлади

Запор у післяопераційному періоді, як правило, пов’язаний із судомими болями в животі, що локалізуються внизу живота. Це спричинено зневодненням у ранньому післяопераційному періоді, а лікування є простим із збільшенням пероральної гідратації та тимчасовим вживанням проносних засобів. У пацієнтів з основними функціональними розладами (наприклад, хронічний запор та синдром подразненого кишечника) можуть спостерігатися погіршення симптомів після шлункового шунтування.

3.1.3. Розлади жовчовивідних шляхів

3.1.4. Виразкова хвороба

Виразки можуть виникати в шлунковому мішку або на шлунково-кишковому анастомозі в будь-який момент після шлункового шунтування. Ці виразки можуть бути спричинені надмірним напруженням у місці анастомозу або внаслідок утворення шлунково-шлункового свища, а також утриманням тім'яних клітин мішечка. Шлунково-шлункові свищі, як правило, виникають в умовах не повністю розділеного мішечка, а залишковий секрет кислоти шлунка викликає виразки. Затриманий мішечок, як правило, має велику кількість тім'яних клітин уздовж дистальної меншої кривизни, що призводить до анастомотичних виразок. Зменшення кривої, створення меншого, коротшого мішечка та усунення затриманих мішків парієтальних клітин може зменшити утворення виразок. Інші менш поширені причини виразки включають вживання НПЗЗ, Хелікобактер пілорі інфекція та використання нерассасывающихся швів або скоб.

3.1.5. Витік анастомозу

Інші менш поширені причини черевної порожнини при післяопераційній баріатричній хірургії включають внутрішні грижі, інвагінації кишечника та стеноз єюноеєюностомії.

3.2. Нудота

Нудота є дуже поширеною, невизначеною скаргою, яку відчувають багато пацієнтів після операції і погано корелює з ендоскопічними результатами. У більшості пацієнтів, що відчувають нудоту з блювотою та епігастральний дискомфорт, спостерігаються нормальні післяопераційні ендоскопічні дослідження. Пацієнти, які страждають на крайові виразки, найчастіше мають головну скаргу на нудоту та блювоту. Нудота в умовах дисфагії часто є головною скаргою тих, хто страждає на стоматологічний стеноз (рисунок 3). Хоча пацієнти з нудотою зазвичай мають нормальну ендоскопічну обробку, цей симптом не слід ігнорувати, оскільки він може свідчити про більш серйозну патологію.

Ендоскопічний огляд, що демонструє виражений стоматологічний стеноз, що вимагає дилатації [11].

3.3. Шлунково-стравохідний рефлюкс

Баріатрична хірургія змінює анатомію UGI, що може викликати симптоми ГЕРХ після операції. Кислотний рефлюкс зустрічається частіше при вертикальній смуговій гастропластиці та лапароскопічній регульованій пов’язці шлунка (LAGB) порівняно з RYGB [22]. Гастропластика з вертикальною стрічкою полягає у видаленні більшої кривизни шлунка та створенні довгого трубчастого шлункового рукава [23]. Це створює порушення моторики у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Також є кілька повідомлень про патологію, які показують, що слінг-волокна нижнього стравохідного сфінктера часто резецируються під час процедури, що призводить до зниження тиску в нижньому езофагеальному сфінктері [24, 25]. Відсутність відповідності шлунку, суттєво обмежена здатність шлунку з інтактним пілором та порушення спорожнення шлунка є додатковою підозрою на схильність до ГЕРХ-подібних симптомів у післяопераційний період [26, 27].

3.4. Кровотеча з верхнього відділу ШКТ

3.5. Дисфагія

Дисфагія є тривожним ускладненням у пацієнта з баріатричною хірургією. Верхня ендоскопія є корисним інструментом для оцінки цієї скарги. В одному дослідженні наявний симптом дисфагії корелював з аномалією верхньої ендоскопії майже у двох третин пацієнтів, тоді як біль у животі майже у половини пацієнтів асоціювався з нормальною ендоскопією [33]. В іншому дослідженні було встановлено, що у пацієнтів із кровотечами УГІ та дисфагією були найвидатніші ендоскопічні відхилення [34].

3.5.1. Стеноз

Часто анастомотичний стеноз виникає протягом 3 місяців після баріатричної операції. Найбільш поширеним симптомом є дисфагія. Однак у поєднанні з виразковою хворобою або витоком анастомозу ці пацієнти можуть також відчувати значний біль у животі. Частота виникнення анастомотичного стенозу коливається від 5% до 10% [35]. Причина стриктур у більшості пацієнтів невідома; однак, було визначено кілька факторів, які збільшують ризик цих стриктур. Одне дослідження показало, що використання кругового степлера збільшило швидкість формування стриктури порівняно з ручним зшиванням або лінійним анастомозом зшивання з 3% до 31% [36]. Інше дослідження припустило, що більшість рефрактерних анастомотичних стриктур були вторинними щодо надмірного впливу шлункової кислоти. На анастомоз впливає неадекватно великий об’єм проксимальної шлункової сумки, що містить слизову секрецію кислоти, що призводить до постійного запалення, виразки та утворення стриктури.

3.5.2. Розширення стравоходу/Моторна дисфункція стравоходу

Порушення руху стравоходу - це ускладнення, яке часто спостерігається при лапароскопічному перев’язуванні шлунка. В нещодавньому дослідженні за 1998–2009 роками спостерігали за 167 пацієнтами, порушення моторики стравоходу виявили у 108 пацієнтів [68,8%], а розширення стравоходу - у 40 пацієнтів [25,5%]. У 29 пацієнтів була проведена верхня ендоскопія через печію або дисфагію з нормальною ендоскопією у 18 пацієнтів та 9 з ознаками ГЕРХ. Висока частота дисфагії, спричиненої розширенням стравоходу та порушенням моторики, є складним ускладненням LAGB [37].

4. Метод оцінки

Верхня ендоскопія та верхня серія GI є початковими тестами вибору. У дослідженні 1076 пацієнтів, які перенесли RYGB, у 76 післяопераційно розвинулися симптоми UGI [33]. Із цих 76 пацієнтів 36 пацієнтів спочатку оцінювали за серією UGI (UGIS) на наявність симптомів із 13 порушеннями: 12 із стриктурою та 1 із шлунково-шлунковою фістулою. UGIS визнав 12 із 18 пацієнтів [67%] з анастомотичними стриктурами і не виявив жодного з трьох пацієнтів з крайовими виразками. Загальний діагностичний показник UGIS у цьому дослідженні виявився 64,9% [33]. Порівняно з верхньою ендоскопією, чутливість та специфічність UGIS для виявлення відхилень, пов'язаних з баріатричною хірургією, становили 64% та 85% відповідно.

Хоча верхня ендоскопія ідентифікувала крайові виразки та езофагіт більш послідовно, ніж серія UGI, вона не виявила анастомотичного звуження. У серії UGI потік контрасту через сайт анастомозу надає цінну інформацію про розмір стоми. Ця інформація може допомогти у діагностиці менш значущих стриктур, які можуть бути упущені при проходженні малокаліберних ендоскопів під час верхньої ендоскопії [7].

5. Ендоскопічні висновки після баріатричної хірургії

Незважаючи на відсутність встановлених настанов, показання до ендоскопічної оцінки у післяопераційних баріатричних хворих складаються з оцінки наявних симптомів. У більшості пацієнтів проводиться беззаперечне обстеження. Аномальні дані визначаються як ерозивний езофагіт, виразка стравоходу, виразка шлунка, крайова виразка в області анастомозу шлунково-кишкового тракту (GJ), анастомотична стриктура, надлишковий шовний матеріал, що викликає обструкцію анастомозу GJ, шлунково-шлунковий свищ, виразка товстої кишки та вплив їжі (Таблиця 2 ).

5.1. Нормальні післяопераційні висновки

Кілька досліджень показали, що у більшості пацієнтів, які пройшли ендоскопічну оцінку симптомів UGI після операції, було виявлено нормальні післяопераційні ендоскопічні результати, що узгоджується з попередніми звітами [7, 38]. У цих пацієнтів спостерігаються переважно нудота/блювота, епігастральний дискомфорт та шлунково-стравохідний рефлюкс [34]. Цілком ймовірно, що ці симптоми були пов’язані з тим, що маленький шлунковий мішечок не міг вмістити велику кількість їжі. Харчові звички пацієнтів включали споживання великого харчового болюсу в умовах неадекватного жування [8, 39]. Важливо проінформувати пацієнтів про етіологію їх симптомів та про те, як правильно ними керувати, змінюючи харчові звички, щоб зменшити повторність цих симптомів на тривалий термін. Ян та ін. оцінив 160 симптоматичних пацієнтів з верхньою ендоскопією та виявив, що нормальна анатомія є найближчими висновками [

; 46 у LVBG, 11 у LRYGB], що узгоджується з попередніми звітами [7, 38].

5.2. Виразки

Найпоширенішими ускладненнями після RYGB, про які повідомляється в літературі, є крайові виразки [27–52%] (рис. 4), анастомотичні стриктури [4–27%] та руйнування основної лінії [4–16%] [7, 31, 40 –45]. Розвиток цих ускладнень пояснюється варіаціями хірургічних методів [31, 46].

Одне дослідження, яке оцінювало 72 симптоматичних пацієнта, виявило, що серед тих, у кого були крайові виразки, більшість скаржилася на нудоту/блювоту як головну скаргу [, 58,3%] [33]. Інший центр провів спостереження за 104 симптоматичними пацієнтами, у яких 26 ситуацій мали кровотечу з УГІ [34]; 23 з них були віднесені до крайових виразок, а 3 до виразок стравоходу. У більшості пацієнтів, у яких розвинулись крайові виразки, спостерігались кровотечі з УГІ [60%] та епігастральний дискомфорт [33,5%]. Виразки також були найпоширенішою знахідкою у симптоматичних пацієнтів іншого дослідження у 200 лікарнях на базі лікарні у громаді [12]. Інша важлива знахідка - відсутність асоціації між хелікобактер пілорі та виразки, що спостерігаються у баріатричного хірургічного пацієнта. У цьому дослідженні всі пацієнти, які проходили ендоскопію, мали негативний результат хелікобактер пілорі.

5.3. Анастомотичні стриктури

Хоча причина анастомотичних стриктур залишається незрозумілою, існує кілька факторів, що сприяють розвитку цього ускладнення, включаючи напруження анастомозу, ішемію, тип степлера та цілющу здатність людини. Ці стриктури, як правило, розвиваються на ранніх термінах через місцеве запалення в місці анастомозу та зменшення кровопостачання, що призводить до фіброзу [33].

5.4. Вплив на їжу

Баріатрична хірургія змінює перистальтику шлунка, що призводить до впливу їжі. Хоча стоматологічний стеноз може призвести до порушення, цей висновок був знайдений лише у одного з 21 пацієнта, який зазнав порушення у великому дослідженні з 1090 пацієнтів. Найпоширенішими продуктами харчування були страви з м’ясного болюсу [14/21, 66,7%] та насіння сливи [4/21, 19%]. Навчання пацієнтів щодо відповідної дієти, включаючи відмову від певних продуктів, які найімовірніше можуть спричинити вплив та перешкоду, є важливим для профілактики цього ускладнення [34].

Дані порівнюються між пацієнтами з нормальними та аномальними ендоскопічними висновками у таблиці 3. У пацієнтів, які мають симптоми дисфагії та тих, хто страждає кров’янистим виділенням, як правило, спостерігаються аномальні ендоскопічні результати.

6. Терміни появи симптомів

Одне дослідження показало, що середній інтервал часу від операції до початкової ендоскопії становив 185,5 днів. Це саме дослідження показало, що середній інтервал часу від операції до подання симптомів UGI, особливо у пацієнтів з патологічними результатами при ендоскопії, становив в середньому 110,7 днів порівняно із середнім значенням 347,5 днів у пацієнтів з нормальними післяопераційними ендоскопічними результатами. У більшості пацієнтів було виявлено ендоскопічні відхилення, коли іспит проводився після 90 днів баріатричної операції. З тих пацієнтів, які проходили ендоскопію протягом перших 3 місяців після баріатричної операції, лише 14% мали нормальні результати порівняно з 47,4% пацієнтів через 3 місяці. Крайові виразки спостерігались у 4,7% пацієнтів, які мали верхню ендоскопію менше ніж через 3 місяці після операції, порівняно з 26,3%, які мали верхню ендоскопію через 3 місяці операції. Однак анастомотичні стриктури були більш поширеними у пацієнта із симптомами у перші 3 місяці [33].

7. Висновок

Баріатрична хірургія є найефективнішим засобом лікування патологічного ожиріння і, як доведено, є успішною в підтримці тривалої втрати ваги. Лапароскопічна RYGB - це найчастіше виконувана баріатрична хірургія, причому популярність набирає лапароскопічна гастректомія рукава. Збільшення кількості операцій зі зниження ваги виявило ускладнення, пов’язані з баріатричною хірургією, та певні симптоми, які пов’язані з цими ускладненнями.

Немає встановлених вказівок щодо того, коли проводити ендоскопічну оцінку пацієнтів після баріатричної операції. Таким чином, розпізнавання симптомів після операції та знайомство з спектром ендоскопічних відхилень, пов’язаних з баріатричною хірургією, допоможе у ранній діагностиці та лікуванні.