Ендобронхіальний туберкульоз: рідкісна презентація

Опубліковано: 8 травня 2020 р. (Див. Історію)

DOI: 10.7759/cureus.8033

Цитуйте цю статтю як: Kassam N M, Aziz O M, Somji S, et al. (08 травня 2020 р.) Ендобронхіальний туберкульоз: рідкісна презентація. Cureus 12 (5): e8033. doi: 10.7759/cureus.8033

Анотація

Ендобронхіальний туберкульоз (EBTB) - це зараження трахеобронхіального дерева мікобактеріями туберкульозу. Він поширений серед молодих самок. У пацієнта може спостерігатися лихоманка, кашель, хрипи, з конституційними симптомами або без них. Це постає діагностичною дилемою, оскільки мазок мокротиння у пацієнта може бути помилково негативним. КТ може або не може показати будь-яких відхилень від норми або будь-якого ендобронхіального ураження. Бронхоскопія з бронхоальвеолярним промиванням та біопсією пропонує діагностичний вибір. Цим ми повідомляємо про випадок молодої імунокомпетентної азіатської жінки, у якої було виявлено ендобронхіальну патологію, що призвело до діагностики та своєчасної терапії.

Вступ

Презентація справи

17-річна імунокомпетентна азіатська жінка без супутніх захворювань звернулася до ЕД зі скаргами на гострий початок кровохаркання (50-75 мл). Вона не повідомляла про історію лихоманки, ознобу та суворості. Пацієнт заперечував задишку, стискання в грудях, ненавмисне зниження ваги або нічну пітливість. Вона не мала контактів з кимось, кому було відомо чи підозрюється на туберкульоз.

Під час клінічного обстеження вона була худенькою, добре орієнтованою і зручно лежала на оглядовому ліжку. Загальний фізичний огляд виявив легку блідість без ознак ціанозу, клубок або периферичної лімфаденопатії. Частота її дихання становила 18 вдихів/хв. При обстеженні дихальної системи у пацієнта зменшився тактильний голосовий фрімітус у середній та нижній лівій частках. При аускультації зліва від середини до нижньої зони лунали звуки бронхіального дихання з вираженими крепітаціями. Решта фізичного огляду була в межах норми.

Її лабораторні дослідження показали нормальний рівень лейкоцитів (лейкоцитів) із незначно нижчим вмістом лімфоцитів у 23,9%. Початковий гемоглобін (Hb) становив 10 мг/дл із нормоцитарною нормохромною картиною. Її тести функції печінки та нирок, а також швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та аденозиндезаміназа сироватки крові (ADA) знаходились в межах норми. Тест плямистої та ранкової мокротиння на кислотостійкі палички (AFB) та GeneXpert були негативними з кількома грампозитивними коками, поміченими на плямі Грама. Рентген грудної клітки показав неоднорідні кістозні та вузликові інфільтрати в лівій середній зоні (рис. 1).

Рисунок 1: Рентген грудної клітки, що показує неоднорідні кістозні та вузликові інфільтрати в лівій середній зоні.

КТ грудної клітки показує вузликові інфільтрати в правій легені з помутнінням шліфованого скла (рисунок 2) та нерівні вузликові інфільтрати в лівій легені разом із тяговими бронхоектазами (рисунок 3).

Рисунок 2: КТ грудної клітки показує вузликові інфільтрати в правій легені із помутнінням шліфованого скла.

Малюнок 3: Плямисті вузликові інфільтрати в лівій легені разом із тяговими бронхоектазами.

Врешті-решт була проведена бронхоскопія, яка показала значну кровотечу за наявності ендобронхіальної пухлини в лівій нижній частці (рис. 4). Біопсія не виявила ознак злоякісної пухлини або гранульоми, тоді як фарбування Зіль-Нельсена знову було негативним для AFB. Зразок бронхоальвеолярного промивання був позитивним щодо AFB, а ампліфікація нуклеїнової кислоти з використанням GeneXpert була низько позитивною для M. tuberculosis і не було виявлено стійкості до рифампіцину. Культура середовища Левенштейна-Єнсена також підтвердила наявність комплексу M. tuberculosis.

Малюнок 4: Ендобронхіальна маса, видно в лівій нижній частці.

В очікуванні своєї роботи вона емпірично розглядалася як випадок пневмонії з різними антибіотиками як амбулаторна пацієнтка, на яку вона не виявила особливої сприятливої реакції. Пацієнт розпочав стандартне протитуберкульозне лікування із ізоніазидом, рифампіцином, етамбутолом та піразинамідом відповідно до національних стандартних рекомендацій щодо лікування. Через місяць пацієнтка повідомила про постійне поліпшення свого стану. Згодом її виписали та ретельно спостерігали в клініці, де вона повідомила про значне поліпшення свого стану без подальших епізодів кровохаркання. Пацієнт заперечував респіраторний дистрес та клінічні особливості стенозу бронхів під час курсу лікування.

Обговорення

Зафіксована захворюваність на EBTB становить від 5,8% до 30% усіх випадків M. tuberculosis [7]; більшість випадків, про які повідомлялося, є у віці до 35 років, діти мають більший ризик розвитку ЕБТБ та мають більший перевага жінок [8-9]. Серед пацієнтів літнього віку з туберкульозом у 15% з них було виявлено EBTB [10]. Діагностика EBTB залишається проблемою і часто недодіагностується, оскільки фіброоптична бронхоскопія, як правило, проводиться не у всіх хворих на туберкульоз [11].

Є також обмежені дані щодо клінічного прояву EBTB. Найпоширенішим симптомом є гавкаючий кашель; тим не менш, це неспецифічна особливість, як і біль у грудях, мокрота, що кровоточить, генералізована слабкість, задишка та лихоманка; однак більша тривалість симптомів у хворих на туберкульоз легень є головним предиктором супутнього ЕБТБ [9]. У пацієнтів з ендобронхіальною масою в деяких випадках можуть бути локалізовані хрипи або ринхи, що плутають це з бронхіальною астмою. У рідкісних випадках пацієнти відкашлювали фрагменти бронхіального хряща [4, 12].

Рентгенографія грудної клітки може бути нормальною приблизно у 10% -20% пацієнтів з EBTB [11]. Найбільш частою патологією при рентгенографії грудної клітки при EBTB є наявність паренхіматозних інфільтратів або консолідація в ураженій частці, як це було у нашого пацієнта . Можуть бути присутні інші висновки, такі як сегментарний або крупозний колапс через бронхіальний стеноз [4, 13].

Що стосується рентгенологічної діагностики, встановлено, що комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю перевершує рентгенограми грудної клітки та стандартну КТ, яка не тільки допомагає локалізувати захворювання, але й оцінити паренхіматозне захворювання. Різні проведені дослідження повідомляли про більш високу чутливість понад 95% при оцінці EBTB за допомогою HRCT [14-15]. Тому слід зробити спробу виключити EBTB у всіх випадках ендобронхіального ураження. Бронхоскопія та біопсія є обов’язковими для діагностики EBTB, хоча вихід біопсій для діагностики EBTB коливається від 30% до 84% [2, 10]. Гістопатологічні результати допомагають у ранньому діагностуванні та швидкому початку лікування [16]; цього, звичайно, не було в нашому випадку, коли діагноз підтверджували ампліфікацією культури та нуклеїнових кислот бронхоальвеолярного промивання. Тест легеневої функції (PFT) показує обмежувальну картину захворювань легенів серед осіб з EBTB. У нашого пацієнта ПФТ не проводили [2, 17-18].

Загальними ускладненнями EBTB є бронхіальний стеноз та формування стриктури, на щастя, це явище не розвинулось у нашого пацієнта. Стеноз може призвести до летального результату і може призвести до порушення дихання, якщо задіяні великі дихальні шляхи; приміто, післяобструктивні бронхоектатичні захворювання можуть також проявлятися як наслідки [2]. Чунг і Лі класифікували EBTB на сім різних підтипів: активно казеозний, набряковий гіперемований, фіброзно-стенотичний, пухлинний, гранульований, виразковий та неспецифічний бронхіт. Формування грануляційної тканини є основним фактором, що класифікує підтипи, хоча будь-який підтип може трансформуватися в інший залежно від прогресування захворювання або загоєння [11, 19].

Лікування EBTB таке саме, як туберкульоз легенів [2, 18]. Він включає режим фіксованої дози чотирьох основних препаратів, які включають: ізоніазид, рифампіцин, етамбутол та піразинамід протягом перших двох місяців, а потім продовження фази лікування щоденними ізоніазидом та рифампіцином протягом наступних чотирьох місяців. Повідомлялося про сприятливі наслідки протизапального лікування кортикостероїдами, однак у нашого пацієнта не застосовували. У випадках стійкості до лікарських засобів лікування повинно базуватися на результатах сприйнятливості.

Перебіг хвороби у пацієнта залежить від гістопатологічних результатів. Виразковий візерунок є найменш зустрічається формою, тоді як активний казеат - найпоширеніший підвид, який можна побачити. Інтервенційна бронхоскопія стала новою терапією, і хірургічне втручання розглядається для рефрактерних випадків [2, 4].

Висновки

Ендобронхіальний туберкульоз зустрічається переважно серед молодих самок, як це буває у нашого пацієнта. Він залишається недіагностованим, оскільки мазки AFB є негативними, а діагностична бронхоскопія не проводиться у цих пацієнтів, переважно в країнах, що розвиваються. Проте протитуберкульозна терапія залишається першим вибором. Інтервенційна процедура бронхоскопічним шляхом із встановленням лазера, аргону та стента для зняття рубців та стенозу залишається одним із варіантів, і хірургічна процедура зарезервована як остання інстанція для рефрактерних випадків. Клініцисти повинні бути пильними до пацієнтів, у яких мазок AFB негативний, із симптомами та локальним хрипом; У цих вибраних випадках слід розглянути бронхоскопію.