Дитина з блювотою та діареєю - хвороби - Тематичні дослідження дитячої первинної медичної допомоги, 1-е видання

Блювота та діарея - часті явища у дітей. Вони часто виникають одночасно, особливо у маленької дитини, і найчастіше пов’язані з гастроентеритом. Це тематичне дослідження зосереджується на питанні, коли дитину з діареєю можна впоратись за допомогою телефонної консультації та коли її або її потрібно побачити у медичного працівника. Відповідаючи на це питання, ми розглянемо стан гастроентериту у дітей, його епідеміологію, етіологію, диференціальну діагностику, діагностичні критерії та лікування.

дитина

Випадок гастроентериту може бути короткочасним і лікуватися з мінімальним втручанням, або це може бути початковим проявом широкого спектра гострих та хронічних розладів, що вимагають більш інтенсивної терапії. Історія хвороби та фізикальне обстеження мають важливе значення для точної оцінки та діагностики, і в поєднанні з випадковими лабораторними дослідженнями слід направляти увагу. Навчання пацієнтів та сім'ї профілактичним заходам може бути ефективним для обмеження кількості епізодів гастроентериту вдома та в громаді.

Освітні цілі

1. Визначте основні етіології гастроентериту в США.

2. Поясніть патофізіологію різних типів діареї.

3. Вкажіть фактори, що спричиняють підвищений ризик для госпіталізації дитини або смерті через діарею.

4. Визначте, коли медичний працівник може використовувати телефонну оцінку проти оцінки дитини в офісі.

5. Опишіть плани лікування гострого, самообмеженого гастроентериту та тяжкого гастроентериту з дегідратацією.

Презентація справи та обговорення

Мама Сари телефонує і дзвонить про свою 4-річну доньку, яка хвора на блювоту та діарею. “Я знову відчуваю смішний дзвінок, але Сара хвора. Вона почала з блювоти, а потім діареї, і зараз у неї лихоманка. Я пробував усе, що міг подумати, щоб зберегти її добре, але цього року вона хворіє вже втретє. Думаю, мені потрібно завести її до кабінету. Як ви думаєте, чи є з нею щось серйозне, що спричиняє все це? "

Ваш офісний помічник повідомляє вас про цей телефонний дзвінок. Вона запитує, що ви хочете, щоб вона сказала матері Сари. Ви хочете, щоб вона привела Сару в офіс? Або це те, з чим можна впоратись по телефону?

Перш ніж відповісти, нижче наведено важливу інформацію про гастроентерит.

Епідеміологія гастроентериту

Діарея призводить до понад 1 мільярда епізодів хвороб та 3–5 мільйонів смертей щорічно у всьому світі, ставлячи її до інфекцій верхніх дихальних шляхів як найпоширеніших синдромів інфекційних захворювань людей. У США гастроентерит є основною причиною захворюваності та другим за частотою захворюванням, що спостерігається у дітей (Jenson & Baltimore, 2006; Lopez, Mathers, Ezzati, Jamison, & Murray, 2006; Pickering & Snyder, 2004). Більшість випадків у цій країні є самообмеженими і вимагають лише мінімального втручання, спрямованого на дієтичне харчування та управління рідиною. Однак іноді можуть виникати епізоди важкого гастроентериту, що загрожує життю, що вимагає агресивного терапевтичного втручання.

За визначенням, гострий гастроентерит - це хвороба зі швидким початком, яка включає діарею з можливою нудотою, блювотою, млявістю, лихоманкою, болями в животі або зневодненням (часто у маленьких дітей). Рідкість і частота стільця є характерними ознаками (Jenson & Baltimore, 2006; Pickering & Snyder, 2004). Догляд за дитиною, хворою на гастроентерит, може стати проблемою для батьків, які повинні судити про те, як підтримувати дитину у воді під час цієї хвороби, коли дзвонити чи доводити дитину до лікаря дитячої первинної медичної допомоги та як запобігти появі цієї хвороби знову або розповсюдження на інших членів сім'ї або тісні контакти дитини.

Етіологія гастроентериту

До найпоширеніших збудників гастроентериту в США належать (Pickering, Baker, Long, & McMillan, 2006):

• Вірусні агенти: ротавірус, аденовірус, норволк і кальцивірус

• Бактеріальні агенти: шигела, сальмонела та кампілобактер jejuni

• Паразитарні засоби: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica та Cryptosporidium

• Агенти, що продукують ентеротоксини: S. aureus, E. coli (0157: H7) та C. difficile

На гострий вірусний інфекційний гастроентерит припадає 70–80% випадків діареї у розвинених країнах, що призводить до понад 1,5 мільйона амбулаторних відвідувань та 200 000 госпіталізацій у США щороку (Кінг, Гласс, Брезі, Дагган та Центри контролю за захворюваннями). та профілактика, 2003).

Діарея у дітей також може бути наслідком системної нешлунково-кишкової інфекції; антибіотики; схеми годування; і дефіцит ферментів.

Важливі дослідження з етіології гастроентериту виявляють таку закономірність:

• Поширеним розладом, який спостерігається у педіатричного населення у відділенні невідкладної допомоги (ЕД), є вірусний гастроентерит. Ротавірус та норовірус відіграють ключову роль у таких вірусних захворюваннях. Підраховано, що у чотирьох із п’яти дітей у США до 5 років розвинеться симптоматичний ротавірусний гастроентерит. Кожного сьомого можна буде побачити в амбулаторних умовах, з додатковим відвідуванням від 205 000 до 272 000 ED за рахунок цього вірусу (Payne, Stockman, Gentsch, & Parashar, 2008). Підраховано, що норовіруси можуть бути відповідальними за понад 235 000 відвідувань клініки та 91 000 відвідувань ЕД у дітей до 5 років, які проживають у США (Patel et al., 2008). З використанням ротавірусної вакцини їх кількість повинна зменшуватися.

• Позакишкові інфекції, такі як отит середнього вуха, інфекції сечовивідних шляхів та пневмонія, можуть викликати гостру діарею легкого та самообмеженого характеру (Berkun et al., 2008; Defilippi et al., 2008).

• Діарея, асоційована з антибіотиками (AAD), трапляється часто (Turck et al., 2003), і вважається, що вона пов’язана з порушенням нормальної флори (Surawicz, 2003).

• Перегодовування, особливо гіперосмолярними рідинами (тобто безалкогольними напоями, яблучним соком та бульйоном), може викликати діарею (Dennison, 1996). Обмеження споживання твердої їжі може спричинити рідкий, водянистий, зелений стілець.

• Дефіцит лактази у вигляді гіполактазії або нестійкості лактази може спричинити діарею (Heyman & AAP Committee on Nutrition, 2006).

Патофізіологія блювоти та діареї

Блювота - це силове вигнання вмісту шлунку (а іноді і дванадцятипалої кишки), якому часто передує нудота. Її не слід плутати з регургітацією, що представляє собою потік неперетравленого матеріалу з нижнього відділу стравоходу та шлунка без пов'язаних з цим сильних скорочень м’язів. Блювота є функцією нейрональної активності в стовбурі мозку, зокрема в довгастому мозку заднього мозку. Гіпоталамус, стимульований тією ж активністю нейронів, також відіграє роль у блювоті. Здається, спостерігаються дві динаміки, що призводять до блювоти, яка спостерігається разом з діареєю: Хемочутливі рецептори виявляють блювотні речовини в крові та передають повідомлення до ядерного тракту solitarius (NTS) у довгастому мозку, а блукаючі аферентні нерви виявляють зміни вмісту та тонусу кишечника надсилати повідомлення на той самий сайт. НТС - це комплекс під'ядер, що відносяться до шлункових, гортанних та глоткових відчуттів; ковтання; функція барорецепторів; і дихання. Нейростимуляція цього центру призводить до вегетативних змін, що спостерігаються при блювоті (Hornby, 2001).

Блювота із секреторною та цитотоксичною діареєю може бути наслідком функціонального кишечника, який спостерігається при цих станах. В результаті зниження тонусу кишечника та уповільненої перистальтики функціонального відділу кишечника просвіт кишки розширюється, викликаючи біль у животі та блювоту; спорожнення шлунка затримується, викликаючи блювоту; і пацієнт відчуває судоми через перистальтичні пориви.

Загальними причинними факторами блювоти у грудному віці, які включаються в диференціальний діагноз, є вроджені обструктивні ураження (період новонародженості), алергічні реакції на суміші (перші 2 місяці життя), стеноз пілоричної залози та порушення обміну речовин. Для дітей старшого віку вірусні або бактеріальні гастроентерити або харчові отруєння є найбільш поширеними причинами блювоти. Інфекції сечовивідних шляхів, стрептококовий фарингіт та отит також пов’язані з блювотою. Також слід враховувати проблеми центральної нервової системи, головний біль при мігрені та інші шлунково-кишкові аномалії (Bishop, 2006).

Основною патофізіологічною динамікою діареї є зміна балансу рідинного обміну через кишкову стінку, що призводить до виведення зайвої рідини. Це функція відносного збільшення секреції рідини в кишечнику та зменшення всмоктування рідини з тонкої кишки. Існує чотири основних типи діареї, які часто спостерігаються у немовлят та дітей:

1. Осмотична діарея: виникає, коли концентрація поживних речовин та електролітів у кишечнику досить висока, щоб бути осмотично активною. В результаті рідина потрапляє в кишечник для розведення цих частинок. Кишкова тканина зазвичай не пошкоджується при осмотичній діареї. Синдроми мальабсорбції, непереносимість лактози, перегодовування та надмірне вживання гіпертонічних соків є прикладами причин осмотичної діареї.

2. Секреторна діарея: Виникає, коли бактеріальні ентеротоксини стимулюють секрецію рідини та електролітів з клітин крипт тонкої кишки в кишечник. Всмоктування клітинами ворсин тонкої кишки також пригнічується. Надлишок рідини призводить до діареї. Загальні агенти, що призводять до секреторної діареї, включають Aeromonas, Clostridium, E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio та Giardia.

3. Цитотоксична діарея: виникає, коли агент (як правило, вірусний) руйнує слизові ворсинчасті клітини тонкої кишки. Секреторні клітини, як правило, щадять, але вкорочені ворсинки призводять до зменшення всмоктування рідини та електролітів. Ротавірус, вірус Норуолка, криптоспорідій та бактерії кишкової палички є основними причинами цитотоксичної діареї.

4. Дизентерійна діарея: Виникає при запаленні кишечника, що пошкоджує слизову і підслизову. Подальші набряки, інфільтрація та кровотеча порушують здатність кишечника поглинати воду, поживні речовини та електроліти. Цей запальний процес може виникати при бактеріальних інфекціях, целіакії та синдромі подразненого кишечника, що впливає на функціональну здатність кишечника.

Гостра та хронічна діарея

Гостра діарея зазвичай визначається як тривалість симптомів діареї протягом 5 днів або менше. Хронічна (або стійка) діарея - це наявність рідкого або частішого стільця протягом більше 2 тижнів (Ghishan, 2004; Pickering & Snyder, 2004). Дегідратація є основною причиною захворюваності та смертності при гострій діареї, рідше при хронічній діареї. Затримка росту, як фізична, так і когнітивна, частіше спостерігається при хронічній діареї, хоча це більша проблема в країнах, що розвиваються, ніж у США (Bhutta et al., 2008).

У Сполучених Штатах хронічна неспецифічна діарея в дитячому віці (CNDC), яку ще називають діареєю малюка або дратівливою товстою кишкою грудного віку, як правило, є доброякісним станом, але вона часто призводить до амбулаторного візиту та повинна бути оцінена, щоб визначити, чи потрібно лікування. CNDC - це діагноз виключення. Цей термін існує в медичній літературі понад 50 років, і характеристики стану, зазначені в 1966 р., Залишаються дійсними (Kleinman, 2005). До цих характеристик належать (Davidson & Wasserman, 1966):

• Діарея зазвичай починається у віці від 6 до 20 місяців (> 75%); 12% немовлят мали діарею до 6-місячного віку.

• Дитина добре росте і розвивається.

• перший табурет дня великий і напівсформований; подальший стілець менший і рідший.

• Більшість (87%) дітей мають діарею зі слизовою.

• Часто зустрічається сімейна історія функціональних розладів кишечника.

Очевидно, що анамнез та фізичний огляд мають вирішальне значення для виявлення стану та можливих основних причин. Лабораторні та діагностичні дослідження призначаються, як вказано. Ключовими факторами, які слід враховувати при оцінці та лікуванні хронічної діареї, є:

• У CNDC найкращим лікуванням є заспокоєння та повернення дитини до повноцінного, нормального харчування за віком. У дослідженні Девідсона та Вассермана (1966 р.) 88% дітей з ХННЛ звільнилися до 39-місячного віку; ще 10% до 48-місячного віку, без затримки росту.

• Лікуйте основні причини, якщо вони відомі.

• Лікуйте наслідки діареї, як показано (наприклад, пероральна або парентеральна регідратація).

• Зверніться до гастроентеролога, якщо:

У новонароджених діарея спостерігається в перші години життя.

У дитини спостерігаються ненормальні або уповільнені моделі зростання.

Присутні важкі захворювання.

Яка додаткова інформація вам потрібна, щоб допомогти вам визначитися з телефонною консультацією замість того, щоб Сара завітала до офісу?

Фактори ризику госпіталізації та смерті через гастроентерит

Перед початком лікування або по телефону, або особисто, необхідно переглянути фактори ризику, що ставлять дитину з гастроентеритом до підвищеного ризику для госпіталізації або смерті (Fischer et al., 2007; Ho et al., 1988). До них належать: