Діабетична кішка із запальною хворобою кишечника

Лікування ВЗК у діабетичних котів може бути складним завданням, але певні дієти та терапія можуть покращити самопочуття пацієнта.

Доктор Одрі Кук є випускницею Единбурзького університету. Пройшла стажування в NCSU та ординатуру з внутрішньої медицини в UC Davis. Вона є дипломантом Американського та Європейського коледжів ветеринарної внутрішньої медицини, і є однією з небагатьох лікарів-інтерністів, які отримали додаткову сертифікацію ради з котячої практики. Після десятиліття в приватній практиці направлення доктор Кук вступив на факультет Техаського коледжу ветеринарної медицини A&M. В даний час вона є професором та начальником служби внутрішньої медицини. Її клінічні інтереси включають ендокринологію собак та котів та гастроентерологію.

кішка

Цукровий діабет (ЦД) - це поширена котяча ендокринопатія, за оцінкою поширеність якої становить 1 на 100 до 1 на 500 котів. 1 Хоча патогенез є складним, стійка інсулінорезистентність часто відіграє певну роль, і котячий СД має сильну схожість із СД типу 2 у людей. 2 Хоча більшість котів отримують екзогенний інсулін, модифікація дієти та пом’якшення інсулінорезистентних розладів є ключовими складовими успішного ведення пацієнта. 1

Супутні захворювання можуть ускладнити ведення котів із СД, а особи з одночасною дисфункцією шлунково-кишкового тракту (ШКТ), такі як запальна хвороба кишечника (ВЗК), представляють деякі унікальні проблеми ( Графа 1 ). Запальні процеси, пов’язані із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, можуть впливати на чутливість до інсуліну, тим самим викликаючи гіперглікемію та втрату ваги у пацієнта з діабетом, який раніше добре регулювався. І навпаки, непослідовне споживання їжі, спричинене дисфункцією шлунково-кишкового тракту, піддає пацієнтів з діабетом ризику гіпоглікемії, оскільки потреби в інсуліні можуть змінюватися непередбачувано. Крім того, втрата білка в кишечнику при збільшенні обороту альбуміну знижує концентрацію фруктозаміну в сироватці крові і може заплутати зусилля з оцінки контролю глікемії. 3

  • Підтримка достатнього споживання їжі
  • Підтримання прийнятної маси тіла
  • Баланс дієтичних потреб для обох станів
  • Уникнення гіпоглікемії
  • Вплив медичної терапії на потреби в інсуліні
  • Своєчасна корекція інсуліну у міру зміни потреби

На жаль, в даний час у термінології щодо хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту у котів існує невеликий консенсус. Для цілей цієї статті термін запальні захворювання кишечника описує хронічні ознаки дисфункції шлунково-кишкового тракту (наприклад, блювота, діарея, зміни споживання їжі та втрата ваги), що супроводжуються гістологічно задокументованим запаленням шлунково-кишкового тракту. 4 На практиці термін ідіопатичний ВЗК застосовується для котів, у яких причину запалення неможливо встановити; тобто коти без інфекційної (у тому числі паразитарної), неопластичної або метаболічної причини, а також коти, які не покращуються за допомогою відповідної дієтичної модифікації (тобто ентеропатії, що реагує на їжу) або введення антибіотика (тобто антибіотико-реагуючої) ентеропатія).

ВПІЗНАННЯ ТА ДІАГНОСТИКА ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КОРОБКИ

Клінічні прояви ВЗК варіабельні і їх можна сплутати з проявами погано регульованого ЦД (наприклад, втрата ваги, поліфагія) або одночасного панкреатиту (наприклад, блювота, гіпорексія). Зміни консистенції стільця дуже вказують на хронічну ентеропатію; однак, нормальний вихід калових мас не виключає можливості істотної дисфункції шлунково-кишкового тракту у котів. Спеціальна діагностика, така як ультрасонографічна оцінка товщини та зовнішнього вигляду кишкової стінки, поряд із вимірюванням концентрації фолатів та кобаламіну в сироватці крові може підтвердити наявність захворювання шлунково-кишкового тракту та направити рішення щодо забору відповідних зразків біопсії за допомогою лапаротомії або ендоскопії ( Фігура 1 ). Рекомендована обробка для котів з ознаками, що свідчать про хронічну ентеропатію Графа 2 .

Незважаючи на те, що клініцисти не хочуть знеболювати погано контрольованого діабетичного кота, ретельне планування та моніторинг пом'якшують значну частину ризику. 5 У практиці автора анестезуючі процедури для хворих на цукровий діабет призначені на початку дня, щоб пацієнти могли спостерігатися протягом декількох годин після цього. Сніданок відмовляється, і 50% звичайної дози інсуліну вводять підшкірно. Рівень глюкози в крові слід перевіряти перед введенням анестетика та кожні 30 хвилин після цього, поки кішка не буде екстубована та не зможе їсти. Як тільки кішка зможе їсти, слід запропонувати невеликий прийом їжі (в ідеалі протягом 2 годин після екстубації). За необхідності можна ввести 2,5% інфузію декстрози (50 мл 50% декстрози в 1 л рідини) для запобігання гіпоглікемії. Автор часто розміщує езофагеальну зонд для годування під час хірургічного або ендоскопічного збору біопсії у котів з історією гіпорексії, оскільки це полегшує адекватне споживання конкретних дієт та введення ліків.

Якщо клієнт відмовляється від біопсії шлунково-кишкового тракту або клінічний стан кота виключає інвазивну діагностику, доцільно поставити передбачуваний діагноз ВЗК і відповідно рухатися вперед. Однак необхідно виключити регіонально ендемічні інфекційні стани (наприклад, гістоплазмоз шлунково-кишкового тракту) перед початком імуномодулюючої терапії. Клініцисти повинні також розглянути можливість розвитку дрібноклітинної лімфоми шлунково-кишкового тракту, яка має багато клінічних особливостей із ВЗК, але має більш обережний довгостроковий прогноз.

  • Хімічний профіль з електролітами
  • Аналіз сечі
  • Флокація калу
    • +/ - Тестування специфічних патогенів (наприклад, тритрихомонада, гістоплазма)
  • Загальний тироксин у сироватці крові (Т4)
    • +/ - Безкоштовно T4
    • +/ - Тестування вірусу котячого лейкозу та котячого імунодефіциту
  • Фолат сироватки та кобаламін a
    • +/ - Імунореактивність котячої ліпази підшлункової залози b
    • +/ - Трипсиноподібна імунореактивність b
  • Емпірична дегельмінтизація (пацієнти з діареєю)
    • Фенбендазол 50 мг/кг перорально кожні 24 години × 3 дні
  • УЗД черевної порожнини
  • Збір біопсії шлунково-кишкового тракту
  • Випробування їжі: новий антиген або гідролізований білок c
    • +/ - Випробування антибіотиків для пацієнтів з діареєю (тилозин 15 мг/кг перорально через 12 годин) c
  • Імуномодулююча терапія

b Одночасне захворювання підшлункової залози не виключає ВЗК

c Може проводитися перед забором біопсії

ДІЄТРИЧНІ ВМІРКИ

Дослідження котів, що належать клієнтам із незрозумілим хронічним запаленням шлунково-кишкового тракту, свідчать про те, що значна частина буде мати позитивну клінічну відповідь на нову білкову дієту. 6 Тому перед тим, як призначати антибіотики або імуномодулюючі засоби, варто спробувати дієту з обмеженим вмістом антигену або гідролізованого білка. Однак дієтичні міркування для котів з одночасним СД є більш складними, оскільки нинішні рекомендації підтримують вживання дієти з низьким вмістом вуглеводів (1,5,7 Всім котам властива обмежена здатність перетравлювати крохмаль 8, а їх ендокринна реакція на вуглеводи чітко виражена. відрізняється від такої для собак та людей.9 Дієти, багаті засвоюваними вуглеводами, вважають, що вони сприяють гіперглікемії після їжі у діабетичних котів, а дієти з низьким вмістом вуглеводів підтримують здоров'я β -клітин підшлункової залози та полегшують ремісію діабету.

Усі рецепти сухих та консервованих продуктів, що відпускаються за рецептом, з обмеженими інгредієнтами або гідролізованими білками перевищують рекомендації щодо вуглеводів Графа 3 ). Поточний режим годування кота - вільний вибір проти їжі; сухий корм проти консервованого - також слід враховувати. Змінити уподобання може бути дуже важко, і деякі коти дуже неохоче їдять достатньо вологої їжі, якщо звикли сушити. 10 Дуже важливо, даючи дієтичну рекомендацію, ретельно розрахувати як поточну калорійність кішки, так і її цільову норму, виходячи з оцінки її оптимальної ваги та поточного показника стану тіла. Інтернет-калькулятори (наприклад, petnutritionalliance.org) можуть бути корисними в цьому відношенні.

Нову дієту слід вводити протягом декількох днів, а потім годувати виключно протягом 3 тижнів. Оскільки ентеропатії, що реагують на їжу, можуть спричинюватися як антигенами, так і мікроінгредієнтами, можливо, варто замінити бренд, а не повертатися до оригінальної їжі. Якщо клінічні ознаки кішки зникають і кішка підтримує прийнятну вагу, слід продовжувати нову дієту. Якщо ні, можна розглянути другу дієтичну пробу (у разі невідомого попереднього впливу першого антигену) або діабетичну дієту можна відновити.

Кішки з ВЗК товстої кишки можуть отримати користь від дієти з високим вмістом клітковини, оскільки розчинні волокна забезпечують бутират і, як вважають, підтримують здоровий мікробіом. Стандартні дієти з високим вмістом клітковини часто містять значну кількість засвоюваних вуглеводів, що може бути проблематично з точки зору діабету. Однак сухі рецептури як Royal Canin Glycobalance (royalcanin.com/us/cats/products/vet-products/feline-glycobalancedry-cat-food), так і Hills m/d (hillspet.com/cat-food/pd-md -фелін-сухий) мають досить міцний вміст клітковини (≈30 г загальної кількості харчових волокон/Мкал) і може бути корисним варіантом для цих пацієнтів.

ІМУНОМОДУЛЯТОРНА ТЕРАПІЯ

Багато котів із ВЗК зрештою потребують імуномодулюючої терапії, і глюкокортикоїди є головною опорою цього підходу. На жаль, стероїди є потужними антагоністами інсуліну, які передбачувано притупляють реакцію на екзогенний інсулін, що призводить до гіперглікемії. Дози інсуліну необхідно регулювати, щоб протидіяти цьому ефекту та пом’якшити поліурію та втрату ваги. Для запобігання коливань рівня глюкози в крові доцільно застосовувати засоби короткої дії, такі як преднізолон (початкова доза, 1 мг/кг перорально через 12 годин). Коли звужується преднізолон у домашніх тварин-діабетиків, автор спочатку зменшує кількість на дозу, а не збільшує частоту, завдяки чому рівень інсулінорезистентності є відносно стабільним протягом дня.

Інформація щодо клінічної корисності «місцево активних» глюкокортикоїдів, таких як будесонід, у котів із ВЗК обмежена. Теоретично, високий ефект першого проходу повинен обмежувати системний вплив та пов'язану з ним резистентність до інсуліну. Автор рідко виявляє, що будесонід є успішним замінником преднізолону першої лінії у котів із ВЗК; однак, це може бути підходящим вибором для тривалого утримання у деяких осіб (0,5-1 мг/кішка q24h). Цей препарат значно дорожчий, ніж преднізолон, і його слід переформулювати для використання у котів.

Хлорамбуцил - це алкілюючий протипухлинний засіб, який регулярно застосовується у котів з лімфоплазмацитарною ВЗК, а також у тих, хто має дрібноклітинну лімфому. 11,12 Хоча він вимагає обережного поводження, цей засіб зазвичай добре переноситься і не впливає на чутливість до інсуліну. Тому це хороший вибір першої лінії для котів із СД та ВЗК. Хлорамбуцил може бути мієлосупресивним, тому необхідні періодичні загальні аналізи крові. Запропоновано різні режими; автор надає перевагу 2 мг/кіт кожні 2 дні або 2 мг/кіт 3 рази на тиждень.

Циклоспорин - це немієлосупресивний імуномодулятор, який використовується для лікування собачих ВЗК; 13 існує дуже мало інформації про ефективність цього стану у котів. 11 Хоча він може мати стероїднозберігаючий ефект, показано, що циклоспорин інгібує вивільнення інсуліну, підвищує резистентність до інсуліну та викликає явний СД у людей. Повідомлено, що після трансплантації ЦМ спостерігався у когорти котів, які отримували циклоспорин, що свідчить про подібний вплив на глікемічні події у цього виду. 14 З цієї причини він не може надати жодних переваг перед пероральними глюкокортикоїдами для котів із СД та ВЗК.

ГЛІЦЕМІЧНИЙ КОНТРОЛЬ

Зміни глікемічних подій слід очікувати при зміні дієтичних складів або при введенні антагоністичних препаратів інсуліну, таких як глюкокортикоїди або циклоспорин. Клініцистам слід передбачити збільшення потреби в інсуліні та належно розробити стратегію. У короткостроковій перспективі поміркована гіперглікемія є прийнятною, але тривала гіперглікемія призведе до втрати ваги і може поставити кішок під загрозу діабетичного кетоацидозу.

Необхідний відповідний моніторинг для регулювання рівня інсуліну. Оскільки внутрішні криві глюкози в крові можуть впливати на стрес-гіперглікемію, то, як правило, кращий контроль на дому. 1 Всім власникам слід заохочувати вести журнал прийому їжі, ставлення, спраги та сечовипускання, оскільки це може полегшити виявлення важливих змін. Крім того, багатьох власників можна навчити перевіряти концентрацію глюкози в крові вдома, використовуючи ланцетні пристосування та портативні глюкометри. Довговічні інтерстиціальні глюкометри, такі як FreeStyle Libre (Abbott Laboratories, freestylelibre.us), показують обіцянку і можуть надавати безперервні дані протягом 14 днів ( Малюнок 2 ). Оскільки ветеринарний досвід використання цього пристрою в даний час обмежений, доцільно періодично порівнювати результати безпосереднього забору крові, перш ніж покладатися виключно на інтерстиціальні показники. 15

АДЮКТИВНА ТЕРАПІЯ

Гіпорексію та/або блювоту слід негайно вирішувати, оскільки змінне споживання калорій є проблематичним у котів із СД. Трансдермальний міртазапін нещодавно був затверджений FDA для лікування втрати ваги у котів і може використовуватися для підтримки стабільного прийому їжі (Mirataz; Dechra, mirataz.com). Рекомендована доза становить 2 мг/кішку 1 раз на день; це слід зменшити до кожних 48-72 годин у котів з нирковою недостатністю. Блюво може бути вирішено маропітантом (4 мг/кіт один раз на день).

РЕЗЮМЕ

Лікування ВЗК у діабетичних котів може бути складним завданням, але встановлення діагнозу та початок відповідної терапії, ймовірно, суттєво покращать самопочуття пацієнта. Практикуючі повинні передбачити зміни у потребі інсуліну та бути готовими до коригування за необхідності. Такі препарати, як преднізолон, слід негайно зменшувати, а дози слід зводити до мінімуму, необхідного для вирішення клінічних ознак. Консультація з інтерністом та/або дієтологом, сертифікованим комітетом.

1. Sparkes AH, Cannon M, Church D, et al. Керівні принципи консенсусу ISFM щодо практичного лікування цукрового діабету у котів. J Feline Med Surg 2015; 17 (3): 235-250.

2. Gilor C, Niessen SJM, Furrow E та ін. Що в імені? Класифікація цукрового діабету у ветеринарній медицині та чому це має значення. J Vet Intern Med 2016; 30 (4): 927-940.

3. Reusch CE, Haberer B. Оцінка фруктозаміну у собак та котів з гіпо- або гіперпротеїнемією, азотемією, гіперліпідемією та гіпербілірубінемією. Рек. Ветеринара 2001; 148: 370-376.

4. Джергенс А.Е. Котяча ідіопатична запальна хвороба кишечника: що ми знаємо і що ще потрібно розгадати. J Feline Med Surg 2012; 14 (7): 445-458.

5. Behrend E, Holford A, Lathan P, et al. 2018 керівництво AAHA щодо лікування діабету для собак та котів. ДЖААХА 2018; 54: 1-21.

6. Гілфорд В.Г., Джонс Б.Р., Марквелл П.Дж. та ін. Харчова чутливість у котів з хронічними ідіопатичними проблемами шлунково-кишкового тракту. J Vet Intern Med 2001; 15 (1): 7-13.

7. Зоран DL, Rand JS. Роль дієти у профілактиці та лікуванні котячого діабету. Vet Clin Small Anim Pract 2013; 43: 233-243.

8. Вербрюгге А, Гест М. Кішки та вуглеводи: фантазія хижака? Vet Sci 2017; 4 (4): 55.

9. Жилор С, Рудінський А.Ж., Зал М.Дж. Нові підходи до цукрового діабету котів: аналоги глюкагоноподібного пептиду-1. J Feline Med Surg 2016; 18 (9): 733-743.

10. Стасяк М. Розвиток харчових уподобань у котів: новий напрямок. Nutr Neurosci 2002; 5: 221-228.

11. Трепаньєр Л. Ідіопатична запальна хвороба кишечника у кішок: підбір раціонального лікування. J Feline Med Surg 2009; 11 (1): 32-38.

12. Stein JG, Pelin M, Steinberg H, et al. Лікування дрібноклітинної лімфоми шлунково-кишкового тракту котів хлорамбуцилом та глюкокортикоїдами. ДЖААХА 2010; 46 (6): 413-417.

13. Allenspach K, Rufenacht S, Sauter S, et al. Фармакокінетика та клінічна ефективність лікування циклоспорином собак із стероїдорезистентними запальними захворюваннями кишечника. J Vet Intern Med
2006; 20: 239-244.

14. Справа JB, Kyles AE, Nelson RW та ін. Захворюваність та фактори ризику розвитку цукрового діабету у котів, яким перенесли ниркову трансплантацію: 187 випадків (1986–2005). ДЖААХА 2007; 230 (6): 880-884.

15. Corradini S, Pilosio B, Dondi R, et al. Точність системи моніторингу флеш-глюкози у собак із діабетом. J Vet Intern Med
2016; 30 (4): 983-988.