Діабетична Шарко Артропатія

Резюме

Артропатія Шарко - це руйнівний розпад суглобів у стопі у пацієнтів з нейропатією (аномальні відчуття). Найпоширенішою причиною артропатії Шарко є діабет. Стан названий на честь Жана Марі Шарко (1825-1893), який описав колапс кісток стопи у пацієнтів, які втратили почуття в стопах через запущений сифіліс. При невропатії біль зазвичай не є раннім симптомом, натомість набряки та почервоніння є основними причинами, за якими пацієнти звертаються за медичною допомогою. Спочатку лікування не є хірургічним і передбачає мінімізацію перенесення ваги через стопу, використовуючи загальний контактний гіпс або ходунки, доки кістки стопи не стануть більш стійкими. Це часто займає 6-12 місяців і більше. Метою лікування є створення стійкої стопи без деформації, щоб уникнути ненормальної точки тиску, яка може призвести до діабетичної виразки. Хірургічне втручання, по суті, призначене для нестабільних та деформованих ніг, які не можуть відновити роботу. Операція на пацієнтах з деформацією стопи Шарко часто пов'язана з високим рівнем ускладнень.

Роздатковий матеріал для друку

Шарко Артропатія: Підтипи (місцезнаходження)

Артропатія Шарко зазвичай вражає одну з трьох різних областей: середню частину стопи, суглоб між задньою і середньою стопами (поперечний тарзальний суглоб) або гомілковостопний суглоб. У деяких людей артропатія Шарко може вразити кілька областей.

Шарко-артропатія середньої стопи

Поперечний суглобовий шарнірний артропатій тарзала

Шарко Артропатія поперечного тарзального суглоба - це розпад в області талонавікулярних та п’ятково-кубоподібних суглобів, де середня стопа стикається із задньою. Як і інші типи артропатії Шарко, вона виникає у пацієнтів з аномальними відчуттями в стопах (нейропатією), такими як зазвичай у пацієнтів з діабетом. Якщо не проводити лікування, розпад кістки навколо поперечного тарзального суглоба може спричинити помітний розрив склепіння стопи, що призводить до помітної деформації “коромислового дна”. Деформація стопи може створити аномальні точки тиску, які можуть спричинити виразку діабету. Початкове лікування поперечного тарзального суглоба Артропатія Шарко, як правило, не є хірургічною та орієнтована на мінімізацію опори ваги стопи. Для лікування нестабільних або деформованих ніг може знадобитися хірургічне втручання.

Голеностопний діабетичний Шарко Артропатія

Шарко-артропатія гомілковостопного суглоба (тібіоталярний суглоб) - це розпад гомілковостопного суглоба. Це відбувається у пацієнтів із втратою нормального відчуття (невропатією), як це часто спостерігається у пацієнтів з діабетом. Іноді (хоча і не завжди) гомілковостопний артропатія Шарко починається з травми щиколотки, такої як перелом щиколотки. Гомілковостопний суглоб уражений приблизно у 10% пацієнтів з діабетичною артропатією Шарко. Частіше уражаються суглоби середньої стопи або поперечний таран. Симптомами артропатії Шарко, що зачіпає гомілковостопний суглоб, є почервоніння та набряк навколо гомілковостопного суглоба. Розпад гомілковостопного суглоба призводить до нестабільності щиколотки. Лікування артропатії щиколотки Шарко може бути безхірургічним, з обмеженням активності, підтяжкою та/або використанням ВОРОНИ (Charcot Restraint Orthotic Walker). У пацієнтів з нестабільною або помітно деформованою операцією на щиколотці Шарко може знадобитися операція злиття гомілковостопного суглоба.

Клінічна презентація

Зачеплена стопа зазвичай набрякла, червона і тепла, і її легко сплутати з інфекцією. Оскільки пацієнти з невропатією не дуже добре відчувають ноги, біль зазвичай не є ранньою ознакою, як правило, головне занепокоєння набряку та почервоніння. Цей стан може бути болючим, але зазвичай не настільки болісним, як це було б у когось із нормальними почуттями. У деяких пацієнтів міг бути період підвищеної активності, що призвів до повторюваного навантажувального стресу через стопу або голеностоп, або вони мали легку травму. Важливо знати, що артропатія Шарко може виглядати схожою на інфекцію, і зазвичай її приймають за це. Артропатія Шарко має три стадії;

Роздробленість; коли стопа набрякла, червоніє і тепла, це може тривати кілька тижнів. На цій стадії кістки стопи слабшають і стають м’якими, що дозволяє руйнуватися і руйнувати кістки і суглоби.
Злиття; коли почервоніння зникає, а набряк зменшується. На цій стадії руйнування сповільнюється, і тіло намагається поправитись.
Дозвіл; коли почервоніння і набряк вирішуються. На цьому етапі архітектура кісток стопи відновлюється і відновлюється, щоб стати міцнішою.

Три найчастіше задіяні місця в стопі людини включають плесно-плюсневі (середину стопи) суглоби, поперечний тарзальний суглоб (задня частина стопи безпосередньо перед щиколоткою) і гомілковостопний суглоб.

Артропатія Шарко є особливо неприємним та виснажливим станом, оскільки його вирішення може зайняти 6-12 місяців і більше. Більше того, коли все стає краще, стопа може зруйнуватися і змінити форму. Отримана деформація може загрожувати пацієнтові розвитком виразки на нових видатних кісткових ділянках.

Медичний огляд

Спостереження за стопою зазвичай показує набряк і почервоніння. Це почервоніння зазвичай зменшується або покращується при піднесенні стопи над серцем. Це відрізняється від інфекції, яка при підвищенні часто залишається червоною. Важливо шукати розриви шкіри, оскільки це може припускати інфекцію замість артропатії Шарко. Хоча ці два можуть бути присутніми одночасно, як правило, це одне або інше.

Важливо шукати деформацію. Метою лікування є запобігання деформації, тому помітити ранню деформацію має вирішальне значення, щоб не погіршуватись. Оскільки цей процес зазвичай відбувається у людей із втратою відчуття стопи, огляд часто демонструє ненормальні (але не повністю відсутні) відчуття. Однак артропатія Шарко часто трапляється ще до того, як пацієнт помітить будь-які зміни у відчутті ніг. Слід також оцінити кровопостачання стопи (як і у будь-якого пацієнта).

Також важливо поглянути на іншу стопу. Артропатія Шарко на одній нозі значно збільшує шанс того, що у пацієнта складеться подібна ситуація на іншій стопі. Це може статися одночасно, але частіше це відбувається колись після того, як інша стопа стає кращою. Хворі на діабет завжди повинні регулярно перевіряти ноги на наявність проблем.

Дослідження зображень

Важливим є регулярний рентген. На ранніх стадіях захворювання рентген не може виявити жодних відхилень. Іноді вони демонструють зменшення щільності кісткової тканини (остеопенія) або розрив задіяних кісток. Якщо процес прогресував, рентген покаже деформацію стопи або щиколотки.

КТ може бути корисним для розгляду більш детальної картини колапсу, але це часто буває непотрібним, якщо не планується хірургічне втручання або не спостерігається такого спотворення анатомії, що прості рентгенівські знімки не корисні.

Сканування кісток іноді може бути корисним, щоб розібратися, чи є проблема в інфекції чи артропатії Шарко.

МРТ дуже чутливі для діагностики кісткової інфекції (яку все ще можна сплутати з артропатією Шарко) та інфекції м’яких тканин (не спостерігається при скануванні кісток).

Лікування

Перш ніж увага буде спрямована на лікування стопи Шарко, пацієнтам слід нагадати про лікування основної причини. Цукровий діабет є найпоширенішою причиною, і мета лікування повинна бути спрямована на жорсткий контроль цукру і спрямована на HbA1C між 6 і 8.

Неопераційне лікування

При ранньому виявленні лікування передбачає період невагомості або обмеженої ваги в спеціальному гіпсі, який часто називають загальним контактним гіпсом, або в знімному черевику для діабетиків, наприклад, ВОРОНА (Charcot Restraint Orthotic Walker). Це знімний черевик із виготовленою на замовлення підкладкою, виготовленою на основі форми стопи пацієнта. Пізніше в процесі, коли кістки почали стабілізуватися, пацієнт може більше ходити і дедалі більше навантажувати ногу.

Доступні такі пристрої, як коляски, що катаються на колінах, самокат або катання, які можуть допомогти утримати вагу від поганої стопи, дозволяючи пацієнтам бути мобільними та не перевантажувати кращу ногу.

Існує кілька досліджень, які вказують на те, що використання бісфосфонатів (ліків проти остеопорозу) може бути корисним при лікуванні артропатії Шарко, намагаючись обмежити активність клітин, що з’їдають кістки.

Оперативне лікування

Якщо сталася важка деформація або стопа або гомілковостопний суглоб стали нестабільними, тоді може бути рекомендована операція. Хірургічне втручання варіюється від простого видалення видної кістки [екзостектомія] до реконструкції стопи із зрощенням кісток після виправлення деформації. Це може передбачати використання гвинтів і пластин, або стрижнів, що входять всередину кістки, або шпильок, які виходять з кістки і шкіри і кріпляться до рами на зовнішній стороні стопи і щиколотки. Подовження ахіллового сухожилля також може бути корисним, як самостійно, так і в поєднанні з іншими процедурами. У рідкісних випадках некерованих або сильно інфікованих ніг ампутація може бути кінцевим результатом.

Мета хірургічного втручання - створити стійку стопу, яка може нести вагу, вміщатись у взуття або бандаж і запобігати розвитку виразок на видатних ділянках кістки. Більшість хірургічних процедур, які передбачають зрощення, як правило, вимагають тривалого періоду не надавати ваги нозі або нозі протягом 3 місяців і більше.

Потенційні ускладнення

Операція з приводу артропатії Шарко пов'язана зі значними ризиками. Сюди входять підвищені ризики:

Інфекція: через відсутність кровообігу в стопі
Проблеми з загоєнням ран (що часто є проблемою у хворих на цукровий діабет).
Нез’єднання: існує підвищений ризик того, що кістки не заживуть разом, оскільки пацієнти часто не усвідомлюють, який тиск вони чинять на стопу під час процесу загоєння. Однак неможливість загоєння кістки - це не обов'язково провал лікування. Якщо цілі, перераховані вище, досягнуті, то операція пройшла успішно.

Бажані результати

Метою неоперативного лікування після діагностики артропатії Шарко є підтримка положення та форми стопи, встановлених на момент постановки діагнозу. Положення і форму стопи можна поліпшити лише хірургічним шляхом.

Кінцевим результатом артропатії Шарко буде або стопа, схожа на звичайну стопу, або має мінімальну деформацію; цим можна керувати за допомогою звичайного взуття +/- ортопедичного (вставка) АБО стопи ненормальної форми, для чого знадобиться взуття на замовлення.