Чи пов’язана самоефективність із самоуправлінням діабетом через расову/етнічну та медичну грамотність?

Анотація

МЕТА—Хоча попередні дослідження показали, що поліпшення самоефективності діабету може покращити поведінку самоменеджменту, мало відомо про придатність цього дослідження для рівня расової/етнічної приналежності та рівня грамотності здоров’я. Ми вивчили взаємозв'язок між самоефективністю діабету та поведінкою самоменеджменту в міському, різноманітному населенні з низьким рівнем доходу з високим поширенням обмеженої грамотності в галузі охорони здоров'я.

ДИЗАЙН ДИЗАЙН І МЕТОДИ—Ми провели усну анкету іспанською та англійською мовами для пацієнтів із діабетом 2 типу у двох клініках первинної медичної допомоги державної лікарні. Ми вимірювали самоефективність, медичну грамотність та поведінку самокерування за допомогою усталених інструментів. Ми провели багатоваріантні регресії, щоб дослідити зв'язки між самоефективністю та самокеруванням, пристосовуючи до клінічних та демографічних факторів. Ми перевірили взаємодію між самоефективністю, расою/етнічною приналежністю та медичною грамотністю щодо самоврядування.

РЕЗУЛЬТАТИ—Учасники дослідження були етнічно різноманітними (18% азіатсько-тихоокеанських острівців, 25% афроамериканців, 42% латиноамериканців та 15% білих), а 52% мали обмежену грамотність у галузі охорони здоров’я (коротка версія Тесту на функціональну грамотність здоров’я в Дорослі налічують 16 мільйонів осіб (1). Діабет непропорційно вражає малозабезпечені та расові/етнічні меншини (2), і існує нагальна потреба в поліпшенні якості медичної допомоги та зниженні рівня ускладнень, яких можна уникнути для цих груп населення (3). Очікується, що цукровий діабет здійснюватиме щоденні заходи з самоконтролю, щоб допомогти уникнути захворюваності та смертності, пов’язаних із діабетом. Самоменеджмент є наріжним каменем догляду за діабетом, і вважається, що покращення самоефективності пацієнтів є критичним шляхом до поліпшення самокерування.

Концепція самоефективності базується на соціальній когнітивній теорії, яка описує взаємодію між поведінковими, особистісними та екологічними факторами здоров'я та хронічних захворювань. Теорія самоефективності передбачає, що впевненість пацієнтів у своїй здатності здійснювати поведінку зі здоров’ям впливає на те, якою поведінкою вони будуть брати участь (4–6). Оскільки самокерування діабетом включає поведінкові, особисті фактори та фактори навколишнього середовища у щоденне виконання рекомендованих видів діяльності, концепція самоефективності є важливою для вдосконалення самокерування. Серед високовідібраних пацієнтів самоефективність виявилася важливою для належного самоконтролю для багатьох хронічних захворювань (7–10), а при цукровому діабеті дослідження демонструє неоднозначні результати втручань, які намагаються поліпшити поведінку самокерування завдяки покращенню самоефективності (11–17).

Незважаючи на те, що кілька недавніх досліджень стосувались вибраних груп расових/етнічних меншин (18, 19), мало відомо про придатність досліджень самоефективності для етнічно різноманітних та малозабезпечених пацієнтів із діабетом. У цих групах населення бар'єри доступу (20), витрати на лікування (21) та культурні вірування (22) можуть бути ключовими чинниками, що визначають поведінку самоврядування. У тій мірі, в якій ці фактори сприяють високим показникам невдалих спроб та/або відсутності моделювання успішної поведінки, вони можуть також сприяти зниженню самоефективності.

У цій популяції пацієнтів люди з обмеженою грамотністю можуть бути особливо вразливими до цього досвіду. Зростаючий обсяг досліджень демонструє, що обмежена медична грамотність, яка є поширеною проблемою у вразливих групах населення, незалежно пов'язана з поганим самооцінюванням здоров'я (23,24), більшим використанням послуг (25-28), меншою кількістю профілактичних послуг (29,30 ), і гірший контроль глікемії та більше ускладнень діабету (31). Тому самоефективність може бути важливим фактором, що визначає поведінку самоменеджменту серед груп населення з обмеженою грамотністю (32–35).

Ми прагнули визначити, чи пов'язана самоефективність діабету із рекомендованою поведінкою самоменеджменту в міській, різноманітній популяції з високим поширенням обмеженої грамотності в галузі охорони здоров'я. Крім того, ми дослідили, чи залежить залежність між самоефективністю та самоврядування залежно від показника грамотності здоров’я чи раси/етнічної приналежності. Результати цього дослідження можуть забезпечити майбутні втручання для поліпшення результатів діабету серед етнічно різноманітних пацієнтів та осіб з обмеженою грамотністю (3).

ДИЗАЙН ДИЗАЙН І МЕТОДИ

Методи цього дослідження були більш докладно описані в попередніх публікаціях (31,36). Це дослідження серед дорослих з діабетом 2 типу базувалося в двох клініках первинної медичної допомоги в загальній лікарні Сан-Франциско, в яких працювали Каліфорнійський університет, Сан-Франциско, які відвідували викладачі та резиденти. На момент дослідження в клініках не було встановленої системи управління захворюваннями, однак для надання індивідуальних консультацій пацієнтам працювали викладачі з діабету.

Ми визначили потенційних досліджуваних за допомогою клінічної та адміністративної бази даних лікарняної системи. База даних містить лабораторну, радіологічну, білінг, використання та демографічну інформацію для пацієнтів, які користувались системою охорони здоров'я міста та округу Сан-Франциско за 3 роки, що передували дослідженню. Пацієнти мали право, якщо їм було більше 30 років, вони володіли англійською чи іспанською мовами та мали діабет 2 типу, контрольований або неконтрольований, з ускладненнями або без них (усі коди МКБ-9 250.X0 або 250.X2). Пацієнти мали здійснити принаймні два візити до одного і того ж лікаря в одній із клінік, що брали участь, перший візит протягом 12 місяців та ще один протягом 6 місяців від дати співбесіди. Ми виключили пацієнтів з будь-яким задокументованим діагнозом термінальної стадії ниркової хвороби, психотичного розладу, деменції або сліпоти, оскільки ці умови можуть заважати завершенню співбесіди та точній оцінці грамотності здоров'я (37). Щоб переконатися, що пацієнти, ідентифіковані з бази даних, відображали критерії включення та виключення, ми надали лікарям первинної медичної допомоги (n = 89) список своїх пацієнтів, які мають право, та попросили їх вказати додаткових пацієнтів, яких слід виключити.

Двомовні підготовлені інтерв'юери зарахували всіх відповідних англомовних або іспаномовних пацієнтів, які відвідували клініку протягом 6 місяців, з червня по грудень 2000 року. Після отримання поінформованої згоди від кожного учасника, усний опитувальник проводився англійською або Іспанська. Кожна частина інструменту була перекладена на іспанську та назад перекладена на англійську, поки не було досягнуто узгодження значень. Комітет людських предметів Каліфорнійського університету, Сан-Франциско, схвалив протокол.

Заходи

Ми адаптували раніше опубліковану, перевірену шкалу самоефективності діабету (38), яка використовувала вісім предметів з 4-бальною відповіддю типу Лікерта від “1 = зовсім не впевнений” до “4 = дуже впевнений”. За кожним предметом пацієнти оцінювали свою впевненість у своїй здатності виконувати рекомендовану процедуру самообслуговування. Ці статті стосувались специфічних для діабету областей, таких як впевненість у самоконтролі глюкози в крові (SMBG), а також загальних областей здоров’я, таких як впевненість у здатності отримувати медичну допомогу та піклуватися про здоров’я. Ми підсумували відповіді, щоб отримати загальний бал самоефективності, і для зручності інтерпретації ми перетворили бал на 100-бальну шкалу з більш високим балом, що представляє більшу самоефективність.

Для вимірювання самоконтролю діабету ми використовували опитувальник "Підсумок діяльності із самообслуговування діабету" (39,40), який оцінює частоту дотримання пацієнтом режиму діабету протягом попередніх 7 днів у п'яти сферах: дієта, фізичні вправи, СМБГ, догляд за ногами та дотримання ліків. Що стосується дієти та фізичних вправ, пацієнти повідомляли, скільки днів протягом минулого тижня вони дотримувались рекомендованої дієти або виконували фізичні вправи принаймні 20 хв відповідно. Щодо догляду за ногами, ми запитали учасників, як часто вони перевіряють ноги на наявність порізів та виразок, і розділяють відповіді на „щодня” та „менше, ніж щодня” відповідно до рекомендацій Американської діабетичної асоціації. Подібним чином, щодо SMBG, ми запитували пацієнтів, як часто вони перевіряють рівень глюкози в крові та розділяли відповіді на “щонайменше щодня” та “менше, ніж щодня”. Для дотримання ліків ми запитали пацієнтів, скільки таблеток від діабету вони пропустили за останні 7 днів. Оскільки більшість пацієнтів повідомляли про оптимальне дотримання ліків, у нас було мало відповідей у цілому діапазоні прихильності. Тому ми розділили відповіді на „ідеальне дотримання” або „менш досконале дотримання”.

Ми попросили кожного учасника повідомити про свою расу/етнічну приналежність із наступних варіантів: азіатський чи тихоокеанський острівець, чорношкірий чи афроамериканець, латиноамериканець або латиноамериканець, білий/англомовний, корінні американці, багатоетнічний чи інший. Для вимірювання медичної грамотності ми використовували скорочену форму короткої версії Тесту на функціональну грамотність здоров’я у дорослих (s-TOFHLA), іспанську чи англійську версії (41). Скорочений s-TOFHLA - це 36-елементний тест на розуміння читання, який застосовує модифіковану процедуру Cloze; кожне п’яте-сьоме слово в уривку опущено, а також передбачено чотири варіанти множинного вибору. Скорочений s-TOFHLA містить два уривки для охорони здоров’я, перший вибраний з інструкцій щодо підготовки до серії рентгенограм верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ступінь читабельності Індексу Ганінга-Туману 4,3), а другий із розділу пацієнта „Права та обов’язки” програми Medicaid (Індекс чіткості туману, рівень читабельності 10,4). Скорочений s-TOFHLA оцінюється за шкалою 0–36. Використовуючи встановлену конвенцію, ми класифікували пацієнтів як недостатньо грамотні щодо медичної грамотності, якщо показник s-TOFHLA становив від 0 до 16, гранична грамотність щодо здоров'я від 17 до 22 та адекватна медична грамотність, якщо вона була від 23 до 36 (42).

Аналіз

Щоб оцінити шкалу самоефективності, ми виміряли внутрішню узгодженість – надійність, обчисливши коефіцієнт Кронбаха (43) для загальної вибірки та для чотирьох найбільш частих расових/етнічних груп. З-за малої кількості респондентів ми опустили корінні американські (n = 2), багатоетнічні (n = 6) та інші (n = 11) категорії етнічної приналежності із розшарованих α-розрахунків. Ми також розрахували Кронбах α серед тих, хто має адекватну та менш адекватну грамотність. Розраховуючи α за медичною грамотністю, ми згрупували маргінальних учасників медичної грамотності в менш адекватну групу грамотності через невелику кількість учасників граничної грамотності, як це робили попередні дослідники (44).

Оскільки домени самоврядування, як правило, не співвідносяться між собою в межах окремих людей (40,45), ми проаналізували взаємозв'язок між самоефективністю та кожним доменом самоврядування окремо. По-перше, ми створили одноваріантні моделі для асоціації самоефективності та кожного результату самоуправління. Дієта та фізичні вправи були постійними змінними; тому ми провели некореговану лінійну регресію 10-бального збільшення показника самоефективності щодо частоти дотримання діабетичної дієти або частоти фізичних вправ протягом попереднього тижня. Ми використовували одноваріантну логістичну регресію для розрахунку некорегованого коефіцієнта шансів для асоціації показника самоефективності та ефективності рекомендованих SMBG, догляду за ногами та дотримання ліків.

Далі, щоб вирішити потенційні незручності, ми скоригували моделі самоефективності – самокерування для інших корелятів самоуправління. Для контролю мінливості самоврядування, пов’язаної із захворюваннями, ми протестували такі клінічні характеристики, як тривалість діабету, режим прийому ліків та наявність ускладнень у багатоваріантних моделях. Для подальшого вдосконалення нашої моделі ми аналізували такі демографічні характеристики, як стать та дохід, як потенційні коваріати. Коли фактори були суттєво пов'язані з кількома доменами самоврядування, ми включили їх у модель. Для послідовності ми включили однакові коваріати в багатовимірний аналіз кожного домену самоуправління.

По-третє, після отримання моделі з урахуванням захворюваності для асоціацій самоефективності та самоврядування, ми змусили расу/етнічну приналежність до моделі скористатися змішувачами, пов’язаними з расою/етнічною приналежністю, та оцінити, чи незалежно раса/етнічна приналежність пов’язана з управління. Зокрема, ми включили чотири групи: азіатсько-тихоокеанські остров'яни, афроамериканці, іспаномовні та білі/неіспаномовні. Ми пропустили індіанські (n = 2), багатоетнічні (n = 6) та інші (n = 11) етнічні категорії з багатовимірного аналізу через невелику кількість респондентів, що зменшило нашу вибірку на 19 респондентів.

Нарешті, ми включили показник грамотності в галузі охорони здоров’я як безперервну змінну в багатовимірні моделі через його потенціал змішувати асоціації самоефективність – самокерування (31). Остаточні багатовимірні моделі включали основний предиктор, самоефективність, а також значущі фактори, пов’язані з діабетом, расу/етнічну приналежність та грамотність здоров’я щодо кожного результату самоменеджменту. Ми оцінили придатність моделі до моделей лінійної регресії, перевіривши нормальність залишків, лінійність неперервних змінних та докази порушення постійної дисперсії. Подібним чином, для логістичних моделей ми застосували тест на придатність Хосмера-Лемешоу. Ми також протестували двосторонню взаємодію між самоефективністю та расою/етнічною приналежністю та самоефективністю та грамотністю щодо здоров’я щодо п’яти результатів самокерування.

РЕЗУЛЬТАТИ

Учасники дослідження (n = 408) були етнічно різноманітними. Сімдесят п'ять (18%) були азіатсько-тихоокеанськими острівцями, 100 (25%) - афроамериканцями, 165 (40%) - іспаномовними та 51 (12%) - білими/неіспаномовними. Вони мали низький дохід і були переважно незастрахованими або державно застрахованими (таблиця 1; 198 (48,5%) мали належну медичну грамотність (оцінка s-TOFHLA> 22), 54 (13,3%) гранична грамотність у галузі охорони здоров’я та 156 (38,3%) неадекватне здоров’я грамотність.

Середній показник самоефективності для загальної вибірки становив 74 із 100 (SD 18). Середні показники самоефективності суттєво не відрізнялись залежно від раси/етнічної приналежності чи рівня грамотності (Таблиця 2). Стандартизований коефіцієнт Кронбаха α для шкали становив 0,78, і шкала мала однакову внутрішню узгодженість – надійність за расовою/етнічною приналежністю та рівнем грамотності (Таблиця 2).

Частка пацієнтів, які повідомили про оптимальне самокерування протягом попереднього тижня, варіювалась залежно від сфери діяльності: 33% повідомили про оптимальне дотримання дієти, 35% повідомили, що займаються фізичними вправами 4 або більше днів за попередній тиждень; 63% повідомили, що щодня перевіряли ноги на наявність порізів та болячок, 54% виконували щоденну SMBG, а 64% повідомляли про відсутність доз ліків за останні 7 днів.

ВИСНОВКИ

Ми виявили, що в нашій різноманітній вибірці самоефективність була суттєво пов’язана з дієтою, фізичними вправами, ЗМГ та доглядом за ногами. Якщо розглядати їх у контексті довгострокового лікування діабету, ці поступові відмінності в поведінці самоконтролю є клінічно значущими. Шкала самоефективності діабету, проведена в цьому дослідженні, добре показала себе в цілому, як для расової/етнічної приналежності, так і для грамотності в галузі охорони здоров’я, з оцінками внутрішньої узгодженості та надійності в межах прийнятого діапазону для психологічних заходів (46). Навіть при поправці на сильні клінічні предиктори самоменеджменту, такі як вживання інсуліну та тривалість діабету, зв’язок між самоефективністю та самокеруванням діабету залишається. Тому самоефективність самостійно асоціюється з різною поведінкою самоврядування. Крім того, наш аналіз з урахуванням раси/етнічної приналежності продемонстрував разюче схожі асоціації самоефективність - самокерування, припускаючи, що в нашій вибірці прогнози самоврядування, пов’язані з расою/етнічною приналежністю, діють за допомогою інших механізмів, крім самоефективності.

Ми також дослідили, чи впливала на взаємозв'язок між самоефективністю та поведінкою самоменеджменту грамотність здоров'я. Адаптація до медичної грамотності не змінює асоціації самоефективність - самокерування: ми прийшли до висновку, що ретельно розроблені вправи для самоврядування, спрямовані на самоефективність, можуть бути ефективними в групах людей з обмеженою грамотністю, як пропонують останні дослідження (35,44, 47,48).

Ми не виявили зв'язку між самоефективністю та дотриманням ліків. Інші фактори, пов'язані з діабетом, такі як несприятливий вплив ліків та складність режиму, а також системні фактори, такі як витрати та доступ, є відомими детермінантами дотримання ліків (21, 49), які можуть витіснити самоефективність серед цієї популяції. Крім того, слідчі відзначили, що самозвіт може не точно вимірювати прихильність до ліків (50), що могло вплинути на наші результати. Оскільки було доведено, що прихильність до ліків пов’язана з глікемічним контролем (51,52), більш детальні дослідження повинні розглянути перешкоди для дотримання ліків у різних груп населення.

Послідовність взаємозв’язків самоефективність – самокерування у сферах самоврядування у нашій вибірці свідчить про те, що самоефективність є корисною ціллю втручання у вразливих групах населення. Однак через численні бар'єри для ефективного самоуправління, з якими стикаються ці пацієнти, втручання повинні вирішувати питання самоефективності в контексті оточення пацієнтів. Крім того, для підвищення ефективності втручань у самолікування при цукровому діабеті в перспективних дослідженнях слід дослідити аспекти, що сприяють самоефективності та її розвитку з часом. Нарешті, політика повинна бути зосереджена на розширенні сфери втручань у самоврядування діабету, щоб охопити расові/етнічно різноманітні групи населення у цілому спектрі медичної грамотності.