Алгоритм дитячого ожиріння: практичний підхід до діагностики та управління ожирінням

Сюзанна Е. Куда

1 Департамент педіатрії, Медичний коледж Бейлора, Дитяча лікарня Сан-Антоніо, Сан-Антоніо, Техас, США

Маріса Сенсані

2 Відділ дитячої ендокринології, кафедра педіатрії, медицина Уілла Корнелла, пресвітеріанська лікарня Нью-Йорка, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Анотація

Передумови

Дитяче ожиріння є зростаючою глобальною проблемою здоров'я. Незважаючи на постійне зростання рівня ожиріння серед дітей у США та інших розвинених країнах протягом останніх 30 років, чіткої стратегії лікування досі немає. Велика частина дослідницьких зусиль для вирішення проблеми дитячого ожиріння спрямована на профілактику. Існує декілька досліджень, заснованих на фактичних даних, спеціально присвячених лікуванню дитячого ожиріння, тому лікування та лікування дитини з ожирінням практикуючим залишається використовувати клінічне судження та переконання для модифікації дієтичних та побутових звичок сім'ї (1–3).

Часто соціальні бар’єри створюють перешкоди для ранньої діагностики та направлення на лікування. Батьки часто не розпізнають проблему, поки вона не вдосконалена, а лікарі не отримують адекватної підготовки та не мають необхідної клінічної підтримки для надання постійної хронічної допомоги, необхідної для лікування дитини з ожирінням. Педіатричні клініки з контролю ваги розповсюджені по всій країні, залишаючи великі ділянки районів, де звернення до цих клінік є недоцільним. Баріатрична хірургія, хоча і проводиться частіше у підлітків, все ще зарезервована для підлітків з важким ожирінням, і найкраще проводити це в центрі з досвідченим досвідом.

Нові ліки з’явились на ринку для лікування дорослих із ожирінням, але в даний час жоден із цих нових ліків не затверджений FDA для використання у дітей із ожирінням. Ендоскопічні процедури також проходять клінічні випробування, але цільовою групою є дорослі. Тим часом рівень тяжкого ожиріння продовжує зростати, особливо у дітей з меншинами та низьким рівнем доходу (3).

Практикуючі лікарі часто не знають, куди звернутися, щоб отримати вказівки щодо управління майже однією третиною їх населення, яке звертається за медичною допомогою або з ожирінням, яке співіснує з іншими медичними проблемами, або через ожиріння. Алгоритм дитячого ожиріння (4) є доказовою дорожньою картою для діагностики та лікування дітей із ожирінням. Ці вікові рекомендації призначені для використання практикуючими клініцистами, які ведуть лікування дітей із ожирінням. Розглянуті теми варіюються від оцінки до діагностики та підходу до лікування супутніх захворювань ожиріння. Алгоритм дитячого ожиріння був створений за співпраці клініцистів з Асоціації медицини ожиріння, які переглянули та узагальнили літературу і призначений для використання медичними працівниками в клінічній практиці, дослідженнях та освіті. Цей рукопис заснований на початковій версії Алгоритму дитячого ожиріння, спонсорованої Медичною асоціацією ожиріння та започаткованій у вересні 2016 року (4).

Початкова оцінка

Епігенетика - це термін, що використовується для опису процесів, що призводять до спадкової регуляції експресії генів без зміни базової послідовності послідовності ДНК. Вважається, що епігенетика відіграє велику роль у стрімкому зростанні ожиріння за останні 30 років. Діти піддаються підвищеному ризику ожиріння, якщо їх батьки страждають ожирінням: існує 30% шансів ожиріння, якщо один із батьків має ожиріння, і 90% шанс, якщо обидва батьки страждають ожирінням. Ожиріння у дитячому віці пов’язане з ІМТ матері (індекс маси тіла) ≥30 кг/м 2, надмірним збільшенням маси тіла під час вагітності та гестаційним цукровим діабетом (5–7). Немовлята, які є малими для гестаційного віку через зловживання тютюном або недостатній приріст ваги матері, також переживають ризик ожиріння та метаболічних захворювань у дитячому віці. Інші впливи, які можуть призвести до обезогенних епігенетичних змін, включають, але не обмежуються ними: токсини, харчування, ліки, антибіотики, інфекції та екзогенні гормони (8–10).

Оцінка ваги дитини з ожирінням проводиться з урахуванням як віку дитини, так і тяжкості ожиріння. Для немовлят віком до 2 років ІМТ не оцінюється. Натомість, процентиль ваги немовлят порівнюється з процентилем довжини. Існує два варіанти використання діаграм росту у немовлят віком до 2 років: діаграми Центру контролю захворювань (CDC), що базуються на когорті переважно немовлят із Кавказу, які в основному годувались на пляшці, або таблиці ВООЗ, що базуються на немовлят з різних районів планети з різними расовими та етнічними походженнями, які переважно годували грудьми. Немовля, вага якого за перцентилем довжини збільшується, або лініями перцентиля, що стрибає, потребує більш пильного моніторингу, ніж той, хто підтримує ріст уздовж того самого процентилю.

Діаграми індексу маси тіла використовуються для дітей у віці від 2 до 20 років. Ці діаграми CDC були розроблені в 2000 році і мають кольорове кодування за допомогою процентилю ІМТ: 95-й процентиль (червоний). Діаграма поширюється на ІМТ 35 кг/м 2. Ці таблиці були розроблені за допомогою п’яти перехресних національно репрезентативних обстежень здоров’я, проведених між 1963–1994 роками (11). Додаткова діаграма ІМТ була розроблена для дітей віком 2–20 років з важким ожирінням (12). На цій діаграмі включені процентильні лінії для вимірювання ІМТ від 110 до 190% від 95-го процентиля CDC. Обидві ці таблиці ІМТ відображають криву у формі "J", причому ІМТ маленьких дітей нормально зменшується у віці від 2 до 6 років, а потім неухильно зростає у віці від 6 до 20 років. Це зменшення або падіння та подальше підвищення кривої ІМТ називають відскоком ожиріння. Якщо ІМТ у дитини або не зменшується, або передчасно підвищується у віці від 2 до 6 років, дитина знаходиться в групі ризику або страждає ожирінням. Це явище називається відскоком раннього ожиріння.

У червні 2012 року Американська медична асоціація оголосила ожиріння хворобою. Діти, як і дорослі, страждають від проявів ожиріння в більшості аспектів свого фізичного та психологічного здоров'я. Адипосопатія - це термін, що використовується для опису ендокринної та імунної відповідей на збільшення жирової тканини, тоді як хвороба жирової маси описує фізичну реакцію на збільшення жирової тканини (13, 14). Слід отримати ретельний анамнез, який включає сімейний анамнез, допологовий догляд, післяпологовий догляд, а також будь-які медичні ускладнення в дитячому віці та ліки, що застосовуються як для лікування супутніх захворювань, так і для лікування ожиріння.

Крім того, психологічні проблеми виникають внаслідок ожиріння і впливають на якість життя (рис. (Рис. 1). 1). Якість життя дітей із ожирінням може бути поганою. У них підвищений ризик ізоляції від однолітків, вони піддаються знущанням, у них підвищений ризик виникнення тривоги та депресії, а також у них підвищений ризик розладів харчування, особливо розладів переїдання, розладів харчової поведінки вночі та булімії (15– 17).