Жовтяниця при вагітності

Доктор Колін Тіді, рецензент - д-р Джон Кокс | Останнє редагування 29 травня 2015 р. | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

захворювання печінки

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти Акушерський холестаз стаття більш корисна, або одна з наших інших статті про здоров'я.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Жовтяниця при вагітності

У цій статті
  • Гострий вірусний гепатит
  • Холелітіаз при вагітності
  • Хронічні захворювання печінки
  • Аутоімунний гепатит
  • Прееклампсивна хвороба печінки та ПЕКЛО
  • Гостра жирова печінка вагітності
  • Внутрішньопечінковий холестаз вагітності

Жовтяниця під час вагітності, хоча і відносно рідка, має потенційно серйозні наслідки для здоров'я матері та плоду. [1] Це може бути спричинено вагітністю або виникати періодично. Причини жовтяниці, характерні для вагітності, включають:

Популярні статті

  • Прееклампсія, пов’язана із синдромом HELLP (= hемоліз, eпідвищений лiver ферменти та лвл сторкількість латлетів).
  • Гостра жирова печінка вагітності.
  • Hyperemesis gravidarum.
  • Внутрішньопечінковий холестаз вагітності.

Клінічні особливості захворювання печінки при вагітності часто є неспецифічними і складаються з жовтяниці, нудоти, блювоти та болю в животі. Усі захворювання печінки, що виникають під час вагітності, можуть призвести до збільшення захворюваності та смертності матері та плоду. [2, 3]

Гострий вірусний гепатит

Вірусний гепатит - найпоширеніша причина жовтяниці під час вагітності при інфекціях, викликаних гепатитом А, гепатитом В, гепатитом С, гепатитом D та гепатитом Е.

Захворюваність на гепатит під час вагітності дуже різниться у різних країнах світу; у розвинутих країнах захворюваність становить близько 0,1%, тоді як у країнах, що розвиваються, вона може становити від 3 до 20% або вище.

Перебіг більшості вірусних інфекцій гепатиту не змінюється вагітністю - виняток становить гепатит Е, де вагітні жінки, які страждають на захворювання, мають рівень смертності 10-20%.

Гепатит А

Докладнішу інформацію див. В окремій статті про гепатит А.

  • Ізолюйте інфікованого пацієнта, щоб запобігти поширенню.
  • Симптоматичне лікування включає підтримку належної гідратації та харчування.
  • Вагітним жінкам, які зазнали впливу вірусу, можна вводити імунний глобулін протягом двох тижнів після дії разом із вакциною.
  • Неясно, чи передається вірус від матері до дитини, але якщо хвороба сталася в останній місяць вагітності, новонароджена дитина повинна отримувати імунний глобулін.

Гепатит Б

Докладнішу інформацію дивіться в окремій статті про гепатит В.

  • Це найчастіша причина гострого вірусного гепатиту під час вагітності і може протікати в гострій, субклінічній або хронічній формі.
  • Наявність HBeAg пов'язана з дуже високим ризиком зараження новонароджених.
  • Тепер всім жінкам слід пропонувати скринінг на гепатит В як частину звичайного антенатального скринінгу.
  • Немовлята HBsAg-позитивних жінок повинні отримувати імунопрофілактику імуноглобуліну проти гепатиту В при народженні та вакцину проти гепатиту В у віці 1 тижня, 1 місяця та 6 місяців. Цей режим зменшує частоту передачі вірусного гепатиту В до менш ніж 3%.
  • Поширеність неонатальної інфекції залежить від часу гестації, коли відбувається зараження матері: рідко в першому триместрі, 6% у другому триместрі та 67% у третьому триместрі.

Гепатит С

Докладнішу інформацію дивіться в окремій статті про гепатит С.

  • Доведено, що жодна терапія не впливає на передачу вірусу гепатиту С новонародженим.
  • Інтерферон не слід застосовувати під час вагітності через можливий негативний вплив на плід.

Гепатит D

Це розвивається як супутня інфекція з гепатитом В. Якщо вона присутня, вона збільшує частоту гострої печінкової недостатності.

Гепатит Е

  • Це рідко зустрічається у розвинених країнах світу, але в країнах, що розвиваються (де це частіше), це відповідає за високий рівень фульмінативної печінкової недостатності та смертності у вагітних. [4]
  • В Індії це пов'язано з вищим рівнем материнської смертності та гіршими акушерськими та фетальними результатами порівняно з іншими причинами гострого вірусного гепатиту під час вагітності. [5]

Холелітіаз при вагітності

Симптоматична жовчнокам’яна хвороба є другою за поширеністю невідкладною справою живота у вагітних. [6]

Епідеміологія

Це може торкнутися до 6% вагітних жінок, але жовтяниця зустрічається лише у приблизно 1 з 20 цих жінок. Вагітність змінює склад жовчі, а спорожнення жовчного міхура сповільнюється у другому триместрі, збільшуючи ризик жовчнокам'яної хвороби.

Окремими факторами ризику є мультипаритетність та попереднє захворювання жовчного міхура.

Презентація

Симптоми подібні у вагітних та невагітних жінок:

  • Біль у правому верхньому квадранті або епігастрії, що досягає піку через 12-24 години.
  • Біль може іррадіювати в бік спини і може спостерігатися болючість епігастральної або правої верхньої частини квадранта. Ознака Мерфі (правобічна болючість на кінчику 9-го реберного хряща, коли пацієнт вдихає) набагато рідше зустрічається при вагітності.

Управління

Обструктивна жовтяниця вимагає хірургічного втручання, як правило, за допомогою лапароскопічної холецистектомії. Пов’язана втрата плода становить приблизно 6%. [7]

Хронічні захворювання печінки

Хронічні захворювання печінки під час вагітності пов’язані з підвищеним ризиком втрати плода:

  • У пацієнтів з первинним біліарним цирозом печінки урсодезоксихолеву кислоту можна безпечно продовжувати. Холестаз може погіршуватися під час вагітності з РВС.
  • Немовлятам пацієнтів із вираженою гіпербілірубінемією під час вагітності може знадобитися обмінне переливання крові при народженні.

Аутоімунний гепатит

Аутоімунний гепатит може мати гострий напад. Підвищення рівня білірубіну в сироватці крові залежить від:

  • Тип захворювання.
  • Наявність антинуклеарних, дрібном'язових, мікросомальних антитіл печінки або нирок або антитіл до розчинного печінкового антигену/антитіл підшлункової залози печінки.

Лікування азатіоприном застосовувалося під час вагітності. Як правило, сприятливий прогноз як для матері, так і для дитини.

Прееклампсивна хвороба печінки та ПЕКЛО

Докладнішу інформацію дивіться в окремій статті про синдром HELLP.

Це ускладнює 3-10% перееклампсивних вагітностей, а ризик рецидивів у майбутній вагітності становить 3-4%.

Найефективніше лікування ГЕЛП - це швидке розродження.

Гостра жирова печінка вагітності

Епідеміологія

  • Це рідкісний стан із частотою 5 на 100 000 вагітностей. [8]
  • Гостра жирова печінка вагітності (AFLP), як правило, виникає на пізніх термінах вагітності. [3]
  • Фактори ризику включають першу вагітність, прееклампсію, вагітність близнюками та плоди чоловічої статі.
  • Це може бути пов’язано з мутантним геном, що спричиняє дефект окислення жирних кислот у мітохондріях, і немовлят, народжених від матерів з AFLP, слід обстежувати на наявність дефектів у цій системі.

Презентація [3]

Зазвичай це гостро проявляється нудотою, блювотою та болями в животі, лихоманкою, головним болем та свербежем, які починаються, як правило, приблизно на 35 тижні вагітності, але можуть траплятися і набагато раніше. Він також може з’явитися відразу після пологів.

Жовтяниця з’являється незабаром після появи симптомів і може посилитися у значної частини пацієнтів. Може слідувати фульмінантна печінкова недостатність.

Розслідування

  • Кількість білих клітин часто підвищена. Також можуть бути нейтрофілія та тромбоцитопенія.
  • Трансамінази печінки помірно високі.
  • Підвищений білірубін у сироватці крові.
  • Аномальна згортання крові при коагулопатії (подовження часу протромбіну та часткового тромбопластину при зниженні рівня фібриногену).

Біопсія була б діагностичною, але проблеми з згортанням часто виключають її. КТ/МРТ може показати зниження загасання в печінці.

Управління [3]

Подумайте про дострокове розродження, оскільки стан зазвичай проходить після повного одужання. Часто потрібна допоміжна допомога МСЕ.

Ускладнення

AFLP - це стан, що загрожує життю, і рівень зафіксованої материнської та фетальної смертності становить 1,8%. [3] До серйозних ускладнень належать:

Внутрішньопечінковий холестаз вагітності

Внутрішньопечінковий холестаз визначається як свербіж з підвищеним вмістом жовчних кислот у сироватці крові, що виникає у другій половині вагітності, який проходить після пологів. Дивіться також окрему статтю про акушерський холестаз.

Епідеміологія

  • Частота захворюваності в Європі коливається від 0,1% до 1,5% вагітностей, проте поширеність цього захворювання зростає в Південній Америці та Скандинавії. [8]
  • Патогенез залишається незрозумілим, але пов’язаний з аномальним транспортом жовчі через каналікулярну мембрану. Прямий вплив жіночих статевих гормонів індукує холестаз і гальмує насос експорту жовчної солі. Це підтверджується тим фактом, що жінки з анамнезом внутрішньопечінкового холестазу вагітності (ВЧД) схильні до холестазу, викликаного пероральними контрацептивами, і навпаки.

Презентація

Основним симптомом є свербіж, особливо долонь і підошов, який супроводжується генералізованими симптомами. Зазвичай це відбувається з 25 тижня вагітності.

Жовтяниця нечаста. Однак, коли він присутній, він виникає через 2-4 тижні після початку свербежу.

Розслідування

  • Активність амінотрансферази може бути збільшена у 20 разів від норми.
  • Підвищена активність гамма-глутамілтрансферази є незвичною, але свідчить про мутацію MDR3 або основне захворювання печінки, не пов’язане з вагітністю. Ключовим діагностичним тестом є концентрація жовчних кислот у сироватці натще більше 10 ммоль/л.

Управління

Урсодезоксихолева кислота забезпечує полегшення проти свербежу та покращує ЛФТ; він добре переноситься як матір’ю, так і плодом. [9]

Ускладнення

Материнська захворюваність низька. Важливість цього розладу полягає у впливі на плід. Це може призвести до хронічної плацентарної недостатності, що може спричинити аноксію, недоношеність, перинатальну смерть, дистрес плода та мертвонародження. ВЧД часто повторюється при наступних вагітностях.