Жир у вогні: кетогенна дієта при тугоплавкому епілептичному статусі

Ефективність кетогенної дієти при тяжкому тугоплавкому епілептичному статусі, викликаному лихоманкою, рефрактерна епілептична енцефалопатія у дітей шкільного віку (FIRES).

Nabbout R, Mazzuca M, Hubert P, Peudennier S, Allaire C, Flurin V, Aberastury M, Silva W, Dulac O. Epilepsia 2010; 51 (10): 2033–2037.

ЦІЛЬ: Індукована гарячкою рефрактерна епілептична енцефалопатія у дітей шкільного віку (FIRES) є руйнівним станом, ініційованим тривалим перизильвієвим рефрактерним статусом епілептику (SE), спричиненим лихоманкою невідомої причини. SE може тривати більше 1 місяця, і цей стан може перерости у фармакорезистентну епілепсію, пов’язану з важкими когнітивними порушеннями. Ми мали на меті повідомити про вплив кетогенної дієти (КД) у цьому стані. МЕТОДИ: За останні 12 років ми зібрали дані дев'яти пацієнтів з ВОЖНИМ, які отримували співвідношення жиру до комбінованого білка та вуглеводів KD 4: 1. Вони отримали ДЕ, рефрактерну до звичайного протиепілептичного лікування. РЕЗУЛЬТАТИ: У семи пацієнтів КД був ефективним протягом 2–4 днів (у середньому 2 дні) після початку кетонурії та 4–6 днів (у середньому 4,8 дня) після початку дієти. У одного з респондентів раннє порушення дієти супроводжувалося рецидивом невблаганного ШЕ, і пацієнт помер. Епілепсія вразила решту шість осіб, які реагували протягом декількох місяців. ОБГОВОРЕННЯ: КД може бути альтернативною терапією рефрактерної ПЕ при ВПО та може бути запропонована при інших типах рефрактерної ПЕ в дитинстві.

Коментар

Епілептичний статус має високий ступінь віддалених функціональних наслідків із низьким рівнем смертності до 50% (1). Стандартне протисудомне лікування включає бензодіазепіни, фенітоїн та фенобарбітал; новіші агенти включають леветирацетам та вальпроат (2). На жаль, епілептичний статус може залишатися стійким до цих втручань, іноді вимагаючи анестетиків, таких як пентобарбітал, мідазолам, пропофол та кетамін, щоб досягти придушення спалаху (2). Проте навіть ці методи лікування можуть врешті-решт зазнати невдачі, коли пацієнти відчувають постійні напади, коли їх відлучають від загальної анестезії. На жаль, тоді доступно кілька інших варіантів.

Кетогенна дієта - це нефармакологическое лікування епілепсії з високим вмістом жиру та низьким вмістом вуглеводів (3). Постійно застосовується з 1921 року, протягом останніх двох десятиліть, спостерігається різке пожвавлення досліджень та клінічний інтерес до цієї терапії, як правило, для дітей з невгамовною епілепсією. Існує помилкова думка, що кетогенна дієта загалом складається з бекону, яєць та важких вершків для збивання. Реальність полягає в тому, що існує кілька повністю рідких кетогенних формул, і їх може надати кваліфікований дієтолог, як правило, для немовлят та дітей з гастростомичними трубками (3).

У дослідженні Nabbout та її колег із п’яти центрів у Франції та Аргентині ретроспективно вивчалось їх використання кетогенної дієти для рефрактерного епілептичного стану, спричиненого станом FIRES, (індукована гарячкою рефрактерна епілептична енцефалопатія) у дітей шкільного віку (4). При цій епілептичній енцефалопатії у раніше нормальних дітей у віці від 4 до 11 років різко наступає типово рефрактерний фебрильний статус епілептику без виявлення чіткого збудника. Прогноз епілепсії та когнітивного розвитку досить поганий. Дев'ять дітей віком від 5 до 8 років отримували кетогенну дієту після того, як від трьох до шести антиконвульсантів, які застосовувались протягом 55 днів, не контролювали свій епілептичний статус. Можна лише уявити, що кетогенна дієта була сприйнята останньою надією на виживання для більшості цих дітей.

Кетогенну дієту розпочинали з використанням різних формул через назогастральні зонди, а глюкозу виводили як з ліків, так і з внутрішньовенних рідин. Протягом 2,8 днів у всіх цих дітей, крім одного, розвинулась кетонурія, і що дивно, семеро з цих восьми дітей швидко реагували на кетогенну дієту. Автори додають подробиці стосовно одного суб'єкта, 6-річного хлопчика, який не мав судом, але протягом декількох годин повернувся до статусу епілептичного після припинення кетогенної дієти інтенсивістами, які не вірили, що це допомагає. Згодом він помер від свого стану. У всіх шести успішно пролікованих дітей через 1-6 місяців після одужання від епілептичного статусу виникали епізодичні напади, що не дивно.

Хоча це дослідження не перше повідомляє про успішне використання кетогенної дієти при епілептичному статусі, воно є найбільшим. Перша доповідь про випадки була лише за 2 роки до цього, від Боденанта та його колег, також із Франції (5). З тих пір відбулися ще три ретроспективні дослідження, включаючи дорослих та дітей, модифікований Аткінс, а також кетогенна дієта та інші етіології (6–8). Усі п’ять звітів мають спільний висновок про успіх протягом 10 днів (див. Таблицю).

Таблиця 1.

Дослідження, що вивчають кетогенну дієту на епілептичний статус на сьогоднішній день

Зараз настав час для перспективного дослідження кетогенної дієти при епілептичному статусі тугоплавких. Є кілька причин, чому таке лікування є логічним варіантом для цих пацієнтів. По-перше, кетогенна дієта має багаторічний досвід успішного лікування дуже тугоплавкої епілепсії. По-друге, всім пацієнтам із епілептичним статусом протягом днів потрібно буде встановити адекватне ентеральне харчування, тому перехід їхньої формули на кетогенну дуже доцільний. Крім того, дані свідчать про те, що кетогенна дієта діє дуже швидко, в одному ретроспективному дослідженні протягом медіани 5 днів від початку дієти (9). Як нефармакологічна терапія, кетогенна дієта також не має жодних відомих взаємодій з антибіотиками та протисудомними препаратами. Нарешті, деякі дані свідчать про можливу протизапальну дію, що може пояснити його успіх саме для епілептичного статусу, викликаного енцефалітом (10).

Цей підхід має обмеження, на які слід звернути увагу у подальших випробуваннях. Дієтологи повинні бути не тільки негайно доступними, щоб розпочати дієту в екстрених випадках, але й знати кетогенну дієту та її несприятливі наслідки. Ці короткочасні побічні ефекти включають ацидоз, гіпоглікемію, втрату ваги та гастроезофагеальний рефлюкс, що, очевидно, може ускладнити догляд за важким хворим (3). Потрібно забезпечити повноцінне харчування, і в даний час ця терапія обмежена пацієнтами, які можуть отримувати її через шлункові або назогастральні зонди для годування. У разі успіху подальше забезпечення дієти можна організувати після виписки з відділення інтенсивної терапії та врешті-решт із лікарні. Наявність кетогенних сумішей та дієтологів може обмежити це: дієту не слід починати, якщо її не можна продовжувати.