Загальне лапароскопічне лікування кісти дублікату шлунка у дорослого з внутрішньопанкреатичним розширенням

Анотація

Пацієнт: Жінка, 28 років

Остаточний діагноз: Дуплікація шлунка

Симптоми: -

Ліки: -

Клінічна процедура: резекція дублікатів

Спеціальність: хірургія

Завдання:

Рідкісне захворювання

Передумови:

Дублювання шлунка - рідкісна вада розвитку, яка в основному діагностується в дитинстві. Симптоми у дорослих нетипові, рідкісні або можуть бути відсутніми зовсім. Діагноз пропонується після морфологічної та гістологічної оцінки. Лікування - це повна хірургічна резекція.

Звіт про випадок:

Ми повідомляємо про випадок із 28-річною жінкою, яку направили до нашого відділення для хірургічної оцінки дуплікації шлунка антропілоричної ділянки, пов’язаної з розширенням парадуоденального та підшлункової залози, діагностованої за допомогою декількох інструментів зображення та гістологічного підтвердження. Вона перенесла тотальну лапароскопічну резекцію дуплікації без порушення просвіту шлунка або будь-якої іншої травми спланхлічної системи. Післяопераційний перебіг пройшов без ускладнень, і пацієнта виписали на післяопераційний день сьомого дня без будь-яких скарг.

Висновки:

Цей звіт ілюструє, що повна резекція дистальної дуплікації шлунка можлива за допомогою лапароскопічної мінімально інвазивної процедури, і тому вважається безпечним терапевтичним способом. Наш випадок - перша дистальна кіста дуплікації шлунка з розширенням підшлункової залози та парадуоденалом, про яку повідомляється в літературі, повністю резектована лапароскопічним підходом.

Передумови

Дублювання шлунка - рідкісна вада розвитку, яка в основному діагностується в дитинстві. Симптоми у дорослих є нетиповими, рідкісними або можуть зовсім відсутні [1,2]. Ця патологія, яка в третині випадків асоціюється з вродженими вадами розвитку, такими як гетеротопія підшлункової залози або атрезія стравоходу, рідко асоціюється з ускладненнями, і ризик злоякісної трансформації надзвичайно рідкісний [2,3]. Діагноз пропонується після морфологічної та гістологічної оцінки. Застосовуване лікування - повна хірургічна резекція [4, 5]. Це випадок з 28-річною жінкою, у якої діагностували антропілоричну дуплікаційну кісту з внутрішньопанкреатичним та парадуоденальним розширенням, яку лікували лапароскопічним тотальним хірургічним висіченням.

Звіт про справу

28-річну жінку з безсимптомною дуплікаційною кістою шлунка в анамнезі, яку виявили роком раніше, і яку шість місяців пізніше лікували антибіотиками від інфекції цієї кісти гастроентерологи нашої лікарні, направили до нашого відділення для хірургічного втручання оцінка.

Хворий потрапив до відділення невідкладної допомоги з періодичними болями в епігастрії, пов’язаними з нудотою, блювотою, загальною непереносимістю їжі та втратою ваги. Клінічне дослідження живота виявило епігастральну та іпохондричну чутливість.

Передопераційна оцінка була великою, щоб виключити ускладнення кісти, яка вже суперінфікована, а згодом - для виключення іншої патології.

Аналіз крові пацієнта показав легке запалення (СРБ 19 мг/л, норма 9/л, норма 4,0–10,0 × 10 9/л); нормальна функція нирок (креатинін 0,81 мг/дл, нормальний діапазон 0,56–1,0 мг/дл), іонний статус (натрій 142 ммоль/л, нормальний діапазон 135–145 ммоль/л; калій 4,12 ммоль/л, нормальний діапазон 3,5–5,0 ммоль/л); і нормальний тест на ліпазу (50 UI/L, нормальний діапазон 1–100 UI/L). УЗД черевної порожнини виявило структуру шириною 5 см, що прилягає до горизонтальної частини шлункової стінки.

Комп’ютерна томографія черевної порожнини (КТ) показала дуплікацію шлунка діаметром 8 × 5 см разом із ознаками реакційно-неускладненого хронічного цефалічного панкреатиту за сусідством (рис. 1). Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (MRCP) не показала зв'язку між дублюючою кістою та шлунком (рис. 2). Нарешті, помутніння верхніх відділів шлунково-кишкового тракту підтвердило відсутність зв'язку між дуплікацією та шлунково-кишковим трактом, а також жовчовивідних шляхів та підшлункової залози.

Комп’ютерна томографія 2014: Антропілорна дуплікація шлунка (1): Діаболо, (2): Розширення підшлункової залози).

МРТ T2-зважений 2015: Кіста розмноження шлунка (1): Діаболо, (2): Розширення підшлункової залози).

Було прийнято рішення про перехід до лапароскопічної резекції дуплікації. При дослідженні черевної порожнини виявлено кістозне ураження під антропілоричною ділянкою. Були відзначені кістозні розширення у напрямку до поперечного мезоколону, близько до першої та другої дванадцятипалої кишки та всередині головки підшлункової залози (рис. 3). Делікатне розсічення цілої кісти проводили або ультраточним методом, або коагуляційним гачком, за потреби, щоб уникнути будь-якої травми слизової шлунка, дванадцятипалої кишки або підшлункової залози. Розсічення було трудомістким, оскільки між антральною стінкою та кістозним ураженням не було чітко визначеної зони розмежування, що вимагало постійного контакту зі стінкою кісти, щоб не проникати в паренхіму підшлункової залози.

Лапароскопічна фотографія 2015: Антропілорна дуплікація шлунка (1): Шлунок, (2): Дублікаційна кіста, (3): ДПК).

Врешті-решт, 6-сантиметровий антральний поздовжній шов серомускулярного шару був виконаний з розсмоктуючим матеріалом для зміцнення шлункової стінки в місці видалення видаленої кісти. Відсутність витоків перевіряли за допомогою тесту на метиленовий синій. Зразок був направлений на гістопатологічний аналіз, який показав, що резекція була тотальною і не мала будь-яких порушень просвіту шлунка (рис.4).

Схематичне креслення резекованого антропілоричного дублювання шлунка.

Гістопатологічний аналіз кісти (8 × 5 × 5 см) підтвердив діагноз некомунікуючої короткої трубчастої дублікації шлунка. Діагноз грунтувався на наступних критеріях: i) стінка кісти прилягала до стінки шлунка, ii) кіста була оточена гладкою мускулатурою, яка знаходилася в безперервності з м’язом шлунка; і iii) внутрішня стінка кісти була вистелена епітелієм слизової оболонки шлунка [6]. Доказів злоякісності виявлено не було. Первинне післяопераційне спостереження, включаючи клінічне обстеження та аналізи крові, не відбулося. Післяопераційне помутніння езогастродуоденальної зони підтвердило відсутність витоку.

Через шість місяців після операції пацієнтка залишалася безсимптомною, повернула втрачену вагу, а на КТ не було ознак рецидиву (рис.5).

6-місячна післяопераційна комп’ютерна томографія: відсутність повторних уражень шлунка (неспецифічне пілоричне потовщення).

Обговорення

Дублювання шлунково-кишкового тракту зазвичай визначається такими трьома характеристиками: епітеліальна оболонка слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, наявність добре розвинених гладких м’язів у стінці та зв’язок із шлунково-кишковим трактом [6]. Дуплікація шлунка - рідкісна вроджена вада розвитку, що становить 2–4% усіх дублікацій шлунково-кишкового тракту; 70% випадків діагностується до 12 років (переважно ідентифікується через пальпувальну масу епігастральної області). [1] У дорослих він часто протікає безсимптомно або з неспецифічними симптомами, такими як біль у животі, блювота, втрата ваги, гематемез або мелена [2].

Основними місцями дуплікації шлунка є більша кривизна та антрум шлунка (допілорична область). Можливі дві анатомічні форми: довга трубчаста (25%) і коротка трубчаста або кістозна (75%) [2]. Дуплікація шлунка часто асоціюється з гетеротопією підшлункової залози, або в 30% випадків - з атрезією стравоходу, дуплікацією дванадцятипалої кишки або дуплікацією сечостатевих органів. Такі ускладнення, як здавлення оточуючих органів, зв'язок з жовчовивідними шляхами, шлунково-кишковий свищ, кровотеча або інфекції, викликані стазом, рідко спостерігаються. Можливість канцерогенезу надзвичайно рідка [3].

Інші причини уражень необхідно враховувати при диференціальній діагностиці дуплікації шлунка. Зокрема, кістозна дегенерація солідних пухлин (наприклад, шлунково-кишкових стромальних пухлин, нейрогенних пухлин, аденокарцином), яка може бути наслідком центрального некрозу великої маси через неадекватне кровопостачання. Інші доброякісні новоутворення, такі як лімфангіоми або лейоміоми, кістозні ураження надниркових залоз, гетеротопія або псевдокісти підшлункової залози, кісти включення епітелію або паразитарні кісти селезінки, також можуть імітувати шлункові дуплікації та викликати остаточний діагноз.

Діагностика дуплікації шлунка в основному досягається за допомогою ендоскопічної ультрасонографії (EUS). Роль EUS є вирішальною для діагностики та класифікації підслизових уражень. Це дозволяє точно візуалізувати межі стінки кісти з прилеглими шлунково-кишковими структурами. Це також допомагає розрізнити тверді та кістозні ушкодження та направити відбір тканин для цитогістологічного дослідження, що є важливим для диференціальної діагностики з іншими ураженнями та виключити злоякісну трансформацію кісти [7]. EUS також використовується разом з гастроскопією, гастродуоденальною помутнінням та магнітно-резонансною томографією (МРТ) для морфологічних досліджень.

Повна резекція шлункової дуплікації є золотим стандартом. Іншими хірургічними варіантами є: (a) просте висічення загальної стінки, (b) шунтування та (c) часткова або повна резекція шлунка. Для злоякісної трансформації дуплікації необхідна радикальна резекція шлунка з лімфаденектомією [4,5].

У літературі було виявлено шість випадків дублювання шлунку, які лікувались малоінвазивними методами. У двох випадках розташування було антральним, в двох інших випадках - близько до кардії, в одному - фундальним, в іншому - задньою стінкою шлунка. П'ять випадків резецировано лапароскопічно з одним перетворенням на лапаротомію та одним резекцією ендолюмінальними методами. Усі ці втручання дозволили провести повну резекцію дублікації шлунка за допомогою різних хірургічних методів, таких як антральна гастректомія, клинова резекція або ендоскопічна резекція [1,4,7].

До першого випадку, який було проведено лапароскопічно в 2003 році, більшість авторів описали відкриті процедури для лікування дуплікацій шлунка, які в основному розташовувалися в проксимальній частині шлунка (очне дно, менша кривизна); процедури включали повну резекцію кісти [8], ендоскопічну [9], хірургічну [10,11] або широкий зв’язок між дуплікацією шлунка та порожниною шлунка та повну або часткову резекцію шлунка [12].

Малоінвазивне лікування може бути важливим з точки зору післяопераційної захворюваності (наприклад, легеневої інфекції), більш раннього відновлення функції кишечника, більш раннього часу початку дієти або меншої втрати крові. Більше того, це дозволяє коротше перебування в лікарні. Нарешті, він пропонує однакову виживаність порівняно з відкритою хірургічною операцією для лікування злоякісних захворювань шлунка [13–16].

Огляд літератури не виявив точної смертності серед дорослих при дублюванні шлунка при цистах лапароскопічної резекції та звітів, що стосуються самої патології. Було виявлено лише одну статтю, яка стосується дітей, де згадується смертність 10%, пов’язана з хірургічним лікуванням [17].

На наш погляд, рівень смертності від цієї патології залишається важко оцінити через безсимптомний характер та еволюцію кісти дуплікації, що може включати злоякісну трансформацію або поширення кісти на інші органи, і що може спровокувати важкі ускладнення, такі як важкий панкреатит, гастроколічні свищі, стеноз шлунка або дванадцятипалої кишки або жовчні зв’язки.

У цьому дослідженні, як і в інших повідомленнях, симптоми пацієнта не були специфічними (нудота, блювота, біль в епігастрії). Більшість випадків кіст, згаданих у літературі, були менше 5 см [18].

Однак у нашому випадку діаметр кісти становив 8 × 5 см. Цей розмір, ймовірно, відповідав за такі симптоми, як блювота, анорексія та втрата ваги у нашого пацієнта.

Що стосується передопераційної обробки, MRCP проводили з метою візуалізації жовчовивідних шляхів та протоки підшлункової залози та виявлення можливих комунікацій або компресій [19]. Це рідко описується в літературі. У нашому прикладі розмноження шлунка було розташоване в антропілоричній ділянці з важливим головним розширенням підшлункової залози та парадуоденалу.

Обране лікування для цього випадку відповідає золотому стандарту: повна лапароскопічна хірургічна резекція вогнища без необхідності інтраопераційної гастроскопії або переходу на відкриту операцію [1,2,7].

Висновки

На закінчення, даний приклад є першою дистальною кістою дуплікації шлунка з розширенням підшлункової залози та парадуоденалом, про яку повідомляється в літературі, яка була повністю резектована за допомогою лапароскопічного підходу.

Виноски

Заяви

Немає джерела фінансової підтримки.

Автори заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.

Згода

Письмова інформована згода була отримана від пацієнта на публікацію цього звіту про випадки та будь-які супровідні зображення.