Настанови щодо використання протимікробних препаратів для лікування захворювань сечовивідних шляхів у собак та котів: Робоча група з протимікробних вказівок Міжнародного товариства інфекційних захворювань супутніх тварин

1 кафедра патобіології Ветеринарного коледжу Онтаріо, Університет Гвельфа, Гвельф, Онтаріо, Канада

2 Клінічна мікробіологія, Королівська університетська лікарня та Університет Саскачевана, Саскатун, СК, Канада

3 Коледж ветеринарної медицини, Обернський університет, Оберн, Алабама, 36849, США

4 Коледж ветеринарної медицини, Університет штату Північна Кароліна, Ролі, штат Північна Кароліна 27606, США

5 Кафедра біології ветеринарних хвороб, Факультет наук про життя, Університет Копенгагена, 1870 р. Frederiksberg C Копенгаген, Данія

6 Коледж ветеринарної медицини, Університет штату Огайо, Коламбус, штат Огайо 43210, США

7 Департамент клінічних наук, Королівський ветеринарний коледж, Норт-Міммс, Хартфордшир AL9 7TA, Великобританія

8 Школа ветеринарної медицини, Університет Пенсільванії, Філадельфія, Пенсільванія 19104, США

9 Відділ лабораторної медицини, Жіноча та дитяча лікарня, Північний Аделаїда, SA 5006, Австралія

10 Університет Аделаїди, Аделаїда, SA 5000, США

11 Кафедра медицини та епідеміології Каліфорнійського університету, Девіс, Девіс, Каліфорнія 95616, США

Анотація

Захворювання сечовивідних шляхів є поширеною причиною використання (і, можливо, неправильного використання, неправильного використання та надмірного використання) протимікробних препаратів у собак та котів. Не вистачає комплексних рекомендацій щодо лікування, таких як ті, що доступні для людської медицини. Відповідно, керівні принципи для діагностики та лікування інфекцій сечовивідних шляхів були створені Робочою групою Міжнародного товариства з інфекційних хвороб-супутників тварин. Хоча об’єктивні дані в даний час обмежені, ці рекомендації містять інформацію, яка допоможе у діагностиці та лікуванні інфекцій верхніх та нижніх сечових шляхів у собак та котів.

1. Вступ

Захворювання сечовивідних шляхів часто зустрічаються у собак і котів, і це обумовлює значне використання (і, мабуть, також надмірне та зловживання) антимікробними препаратами. Неправильна терапія може спричинити різноманітні проблеми зі здоров'ям пацієнта (наприклад, нездатність вирішити інфекцію), економічні (наприклад, потреба у повторному або тривалому лікуванні), охорона здоров'я населення (наприклад, антимікробна резистентність) та регулятивні (наприклад, використання антимікробних препаратів). У людській медицині широко застосовуються рекомендації щодо використання антимікробних препаратів, розроблені Американським товариством інфекційних хвороб (IDSA), і вони надають чудові рекомендації лікарям щодо лікування різних інфекційних захворювань, включаючи інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) [1, 2]. Такі рекомендації можуть бути використані безпосередньо або лягти в основу рекомендацій щодо застосування протимікробних препаратів на лікарняному рівні. Вплив національних або міжнародних настанов важко оцінити, але впровадження вказівок щодо застосування антимікробних препаратів на лікарняному рівні суттєво покращило практику призначення антимікробних препаратів як самостійно, так і в рамках ширшої програми управління антимікробними препаратами [3–5].

Цей документ містить керівні принципи, розроблені в 2010 році Робочою групою з питань антимікробних вказівок Міжнародного товариства інфекційних хвороб-супутників. Під час розробки керівних принципів стало абсолютно зрозуміло, що існують значні обмеження в об'єктивній, опублікованій інформації. Відповідно, рекомендації ґрунтуються на наявних даних, коли вони є, разом із висновком експертів, враховуючи принципи інфекційних захворювань, антимікробну терапію, антимікробну резистентність, фармакологію та внутрішню медицину. Були оцінені відповідні вказівки щодо людської медицини з ретельним урахуванням великих відмінностей між видами.

Як і всі вказівки, їх слід тлумачити як загальні рекомендації, обґрунтовані та доречні для більшості випадків. Робоча група визнає мінливість випадків, і ці настанови не слід розглядати як стандарти догляду, яких слід дотримуватися за будь-яких обставин. Швидше, їх слід розглядати як основу прийняття рішень, з потенційною можливістю того, що в меншості випадків можуть знадобитися різні або додаткові підходи. Крім того, хоча ці керівні принципи розроблені як міжнародні керівні принципи, що підходять для всіх юрисдикцій, Робоча група усвідомлює, що існують регіональні відмінності (наприклад, показники резистентності до антимікробних препаратів, доступність протимікробних препаратів, нормативні акти).

2. Проста неускладнена інфекція сечовивідних шляхів

Простий неускладнений ІМП - це спорадична бактеріальна інфекція сечового міхура у здорового в іншому випадку людини з нормальною анатомією та функцією сечовивідних шляхів. Наявність відповідних супутніх захворювань (наприклад, цукровий діабет, конформаційні аномалії сечовивідних шляхів або репродуктивного тракту) або 3 або більше епізодів на рік свідчить про ускладненість або повторюваність ІМП відповідно, як обговорюється нижче.

Клінічно значуща інфекція передбачає наявність клінічних відхилень і характеризується дизурією, полакіурією та/або підвищеною терміновістю сечовипускання разом із наявністю бактерій у сечі [2]. Ці клінічні ознаки не є патогномонічними щодо інфекції, а також можуть бути спричинені неінфекційними станами. Крім того, бактерії можуть бути присутніми в сечі за відсутності клінічних ознак (прихована бактеріурія/субклінічна бактеріурія). Отже, клініцист повинен інтерпретувати паралельно клінічну оцінку, загальний та цитологічний вигляд сечі та результати бактеріального посіву, щоб визначити ймовірність клінічно значущої ІМП.

2.1. Короткий зміст рекомендацій щодо неускладнених ІМП

2.1.1. Діагностика неускладнених ІМП

Правильна та своєчасна діагностика має вирішальне значення для лікування ІМП. Правильна діагностика дозволяє визначити як потребу в антимікробних препаратах, так і в оптимальних препаратах.

Як обговорювалося вище, клінічні ознаки неспецифічні і не повинні використовуватися самостійно для діагностики ІМП. Навпаки, наявність клінічних відхилень має свідчити про необхідність подальшого тестування.

Аналіз осаду сам по собі є недостатнім для діагностики ІМП через проблеми щодо змінної якості інтерпретації, забруднення плям та хибнопозитивних результатів бактеріурії за відсутності клінічної інфекції. Гематурія та протеїнурія часто спостерігаються при ІМП, але вони неспецифічні та можуть бути спричинені неінфекційними станами. Однак наявність піурії та бактеріурії, проте, підтверджує наявність ІМП. Аналіз осаду є корисним додатковим заходом, який слід розглядати разом із клінічними ознаками та результатами посівів. Усі особи, які проводять аналіз, повинні добре володіти цією технікою, в ідеалі - шляхом офіційного навчання та постійної освіти та контролю якості.

Повний аналіз сечі, включаючи питому вагу сечі, визначення рівня глюкози в сечі та дослідження осаду на кристалурію, вважається мінімальною базою даних для оцінки підозри на ІМП і може бути корисним для вивчення основних причин інфекції, якщо вони є.

У всіх випадках слід проводити аеробні бактеріальні культури та тестування на сприйнятливість, щоб підтвердити наявність інфекції, виявити наявність стійких бактерій, які можуть не реагувати на початкову терапію, допомогти відрізнити реінфекцію від рецидиву при поверненні ІМП та забезпечити лікаря із вказівками щодо найпоширеніших бактерій, що викликають ІМП, у своїй практиці та місцевих моделей сприйнятливості.

Для збору зразків слід використовувати цистоцентез. Катетеризовані зразки можуть бути оцінені на культуру, але переважні зразки цистоцентезу. Не слід використовувати зразки вільного вилову (порожнеча в середині потоку або ручний вираз). Обов’язково потрібно проводити кількісну культуру.

Зразки сечі для дослідження культури та чутливості слід охолоджувати відразу після збору та якомога швидше здавати в лабораторію. Результати зразків, яким потрібно 24 години або більше, щоб дістатися до лабораторії, слід інтерпретувати з обережністю, оскільки існує можливість як помилково позитивних, так і помилково негативних результатів, особливо якщо не застосовували консервант сечі. Випробування охолоджених зразків віком більше 24 годин є прийнятним, якщо зразки містять консервант для сечі; в іншому випадку рекомендується повторне тестування.

Рекомендується використовувати спеціальні пробірки для транспортування сечі за умови, що вони відповідають об'єму зібраної сечі. Застосування нових або альтернативних методів або матеріалів, призначених для сприяння успішному посіву, наприклад, прищеплення «лопаток сечі» в клініках, є розумною альтернативою традиційному підходу до збору зразків для спроби оптимізації відновлення бактерій. Переважний підхід полягає у тому, щоб лопатки прищеплювали в клініках і негайно передавали їх у діагностичну лабораторію для інкубації та подальшого тестування.

Використання традиційних методів культури в клініках може бути розумною альтернативою поданню до зовнішніх лабораторій. Внутрішньоклінічне тестування може мінімізувати вплив погіршення якості зразка, яке відбувається між забором зразків у клініці та обробкою в лабораторії, і може бути економічно ефективним для скринінгових цілей. Однак намагатися ізолювати бактерії слід лише в клініках, що мають відповідні лабораторні приміщення, належне обладнання, належний рівень зберігання та управління відходами рівня 2 (BSL-2) та належну підготовку осіб. Слід проводити кількісну культуру. Інкубація лопаток сечі в клініці може проводитися, але цей підхід має ті самі вимоги щодо біобезпеки, що і інкубація культуральних пластин.

Ідентифікація та тестування на сприйнятливість повинні проводитися лише за умови належного біозберігання та належного навчання персоналу. Слід дотримуватися лише протоколів, які включають еталонні штами для тестування контролю якості та стандартизовані відповідною організацією (тобто Інститутом клінічних та лабораторних стандартів (CLSI), Комітетом Європейського Союзу з тестування чутливості до антимікробних препаратів (EUCAST) або еквівалентом).

Якщо проводиться посів для скринінгу зразків та відправлення ізолятів (на пластинах, лопатках, мазках чи будь-якому іншому підході) до діагностичної лабораторії для подальшого тестування, клініцисти повинні зв’язатися зі своєю лабораторією, щоб визначити, чи будуть прийняті ці предмети. У всіх випадках, коли відправляються ізоляти, слід дотримуватися регіональних норм щодо відвантаження бактерій. Якщо ветеринарна клініка не може задовольнити вміст BSL-2 та належним чином доставити ізоляти, використання цих методів не рекомендується.

Перевага кількісних методів посіву полягає у можливості визначати рівень росту бактерій (кількість колоній), що може бути використано для інтерпретації відповідності результатів. Для зразків, відібраних цистоцентезом, будь-який рівень росту бактерій може бути значним, хоча зразки ІМП, як правило, містять ≥10 3 колонієутворюючих одиниць (КУО)/мл [6]. В усіх ситуаціях слід враховувати кількість колоній та ідентифікацію ізольованого організму. Невелика кількість мінімально патогенних коменсалів шкіри (тобто коагулазонегативних стафілококів), ймовірно, є забрудненням.

Для зразків, відібраних за допомогою катетера, кількість бактерій ≥10 4 КУО/мл у чоловіків та ≥10 5 у жінок зазвичай вважається значущою. Зразки з меншими показниками слід інтерпретувати з обережністю і в ідеалі повторювати перед лікуванням, щоб підтвердити, що той самий організм може бути продемонстрований. Зразки, отримані у собак-самців шляхом катетеризації, зазвичай є достатніми, якщо для отримання зразка проводили належну стерильну техніку. Позитивні культури, отримані від катетеризованих самок собак, слід підтвердити цистоцентезом, якщо це не протипоказано з медичної точки зору.

Хоча було припущено, що кількість бактерій більше або дорівнює 10 5 КУО/мл у собак та 10 4 КУО/мл у котів є значущими для зразків вільного вилову [6], потенціал забруднення високим рівнем присутній і тому результати зразків вільного вилову не вважаються діагностичними. Цистоцентез слід проводити для підтвердження позитивних результатів посіву зразків вільного вилову, якщо це не протипоказано з медичної точки зору.