Вирішення проблеми рецидиву схуднення: клінічний фокус на швидкості метаболізму та психологічних аспектах ожиріння

1 кафедра сімейної медицини, Медичний центр університетської лікарні SUNY Stony Brook, Центр наук про здоров'я, кімната 050 рівня, Stony Brook, NY 11794-8461, США

Анотація

Ожиріння в Сполучених Штатах набуло масштабів епідемії і стало безпрецедентним тягарем для громадського здоров'я. Цей документ повертається до доказів встановлених показників швидкості метаболізму та підкреслює клінічну важливість вирішення змін у швидкості метаболізму протягом усього процесу схуднення. На додаток до важливості клінічного догляду за модуляцією швидкості метаболізму, психологічні аспекти ожиріння розглядаються як частина потреби цілісного лікування ожиріння.

1. Вступ

У всьому світі приблизно 310 мільйонів людей страждають від надмірної ваги або ожиріння [1]. У Сполучених Штатах майже дві третини населення класифікуються як люди з надмірною вагою або ожирінням [2], приблизно 5% населення відповідає критеріям захворюваності на ожиріння [3]. Ожиріння становить приблизно 400 000 смертей на рік, що робить його вплив на смертність другим після вживання тютюну [4]. Сучасні оцінки навіть передбачають зменшення очікуваного тривалості життя людини, що страждає ожирінням, на 22% [5]. Подібним чином, загальні витрати на охорону здоров'я, пов'язані з ожирінням та супутніми захворюваннями, оцінюються на 25-30% більшими для людей із ожирінням у порівнянні з аналогами із нормальною вагою [6, 7]. Серед такої тривожної статистики, яка поширюється як на результати охорони здоров’я, так і на економіку, у 2000 р. Всесвітня організація охорони здоров’я проголосила ожиріння найбільшою загрозою для здоров’я західних країн [8].

Враховуючи поточні підрахунки, які свідчать про те, що 53% американців в даний час намагаються схуднути, а ще 25% борються із підтримкою ваги [9], потреба у відповідних дієтичних рекомендаціях для обох починань є передбачуваною. Зусилля щодо схуднення можна розглянути через дві лінзи; початкова втрата ваги та підтримка зниженої маси тіла. Хоча початкове зниження ваги є складним завданням, підтримка такої втрати ваги вважається ще більш проблематичною.

Рецидив із втратою ваги наведено у дослідженні Sarlio-Lähteenkorva et al. який слідував за когортою з 911 випробовуваних. Лише 6% підтримували втрату ваги щонайменше на 5% через 6 років [10]. Це явище неодноразово спостерігалося, за підрахунками, що майже третина втрати ваги відновлюється в рік після втручання у зниження ваги [11]. Ці висновки свідчать про біологічний потяг до відновлення ваги та вказують на закономірність початкової втрати ваги як модулюючий фактор.

2. Вплив дієти на швидкість метаболізму

Сукупність енергетичних витрат складається з трьох основних параметрів: фізичної активності, термічного ефекту їжі (ТЕФ) та швидкості метаболізму в спокої або RMR [12]. Сама фізична активність включає як формальний, так і термогенез поза фізичними вправами, який називають “NEAT” [13]. За оцінками, ці параметри становлять 30% (фізична активність), 10% (індукований дієтою термогенез) та 60% (сумарний коефіцієнт корисної дії) загальних добових витрат енергії. ЯМР значною мірою походить від впливу "маси активної тканини", що саме пов'язане із споживанням тканини киснем [14]. Базальна швидкість метаболізму (BMR) визначається як енергетична потреба, необхідна для підтримання функції клітинних процесів, і відрізняється від (є меншою ніж) швидкості метаболізму у спокої, що становить енергетичну потребу для спокійного відпочинку у неспанні [1]. Тим не менше, у дорослої людини з нормальною масою тіла показник BMR/кг перевищує показник показника середньої ваги у дорослого ожиріння в 1-1,5 рази [15].

Ожирілі суб'єкти, яким енергетично обмежено викликали втрату ваги, демонструють швидке зменшення такої маси активної тканини з меншим зменшенням метаболічно менш активної тканини порівняно з контролем [16]. Однак ці значення підлягають екологічній модуляції. Наприклад, відомо, що дієтичний склад безпосередньо впливає на ТЕФ, оскільки споживання білка спричиняє збільшені витрати калорій, що виявляється як виробництво тепла у порівнянні з іншими макроелементами [17, 18]. Доведено, що ТЕФ не тільки є важливим фактором насичення, протеїн також є найбільш ситним, але, як відомо, ТЕФ є вищим у худих суб’єктів на відміну від їх аналогів із ожирінням [19]. Таким чином, за допомогою таких засобів склад дієти може відігравати важливу роль у втраті ваги. Дійсно дослідження підтвердили цей висновок [20, 21].

Як описано, одним із найбільших факторів щоденних витрат енергії є RMR. З таким великим впливом на витрати енергії дієтотерапія, спрямована на модуляцію цих ефектів, може виявитися корисною. Конкретні дієтичні зміни, що піддаються позитивним змінам RMR, можуть бути більш ефективними, ніж зміни TEF.

В даний час питання щодо концепції «адаптації RMR» [22] не були чітко виправлені, і в результаті не було консенсусу щодо найбільш підходящої дієтотерапії для мінімізації зниження RMR під час схуднення. Отримати глибоке розуміння факторів, що модулюють RMR, важливо для розуміння етіології ожиріння, а також впливу на стійку втрату ваги у пацієнтів із зайвою вагою. Відновлення ваги - це не просто вольова невдача з боку пацієнтів, але може передбачати набір основних механізмів виживання.

Деякий час було відомо, що зменшення споживання калорій призводить до зменшення швидкості метаболізму [23, 24]. Це зменшення може бути в три рази відносне зменшення ваги [25, 26]. Навіть підтримка втрати ваги на 10% пов’язана зі зниженням ЯМР [27]. Дійсно, одна з труднощів при стійкій втраті ваги є наслідком зменшення швидкості метаболізму, спричиненого початковим зменшенням калорій [23]. Такі зниження швидкості метаболізму та загальні витрати енергії, спричинені втратою ваги, пропонуються залишатися помітними протягом 6 років після втрати ваги [28]. Подібним чином спостерігається позитивна кореляція між ступенем зменшення маси жиру та зниженням термогенезу [29]. Ці фізіологічні прояви можуть лежати в основі рецидиву втрати ваги серед осіб із надмірною вагою та ожирінням. Дійсно, було виявлено зниження RMR серед раніше ожирілих пацієнтів порівняно з контрольними пацієнтами, які не мали значної втрати ваги [30].

У літературі пропонується ідея расових відмінностей у швидкості метаболізму в спокої як рушія рецидиву втрати ваги, а також різниці середньої втрати ваги під час втручання [31, 32]. Такі відмінності можна пояснити в поведінці на відміну від біології. Хоча деяким популяціям може бути властива генетична схильність до накопичення жиру, що відповідає "гіпотезі економного гена" [33]. Ці висновки також можуть бути зумовлені різницею в розподілі худої маси тіла [34]. Питання щодо інтерпретації даних також знаходяться у грі. При оцінці під час активної втрати ваги очікується зниження швидкості метаболізму, тоді як наступні втрата ваги таке зменшення, можливо, було «скинуто». Методи впливу на ступінь або початок такого скидання можуть виявитися корисними.

Зниження RMR, як видається, є результатом обмеження калорій, а не внутрішнього ефекту зменшення маси жиру, оскільки цей ефект не повідомлявся після операції зі зниження ваги, яка була скоригована на зміну маси жиру та маси без жиру [37, 38]. Фізіологічні основи еволюційного потягу до зниження RMR під час обмеження калорій відповідають висновкам про знижену активність під час голодування у людей [39]. Хоча переконливим є те, що не всі дослідження виявили зниження коефіцієнта коефіцієнта коефіцієнта коефіцієнта шуму, особливо з урахуванням м’язової маси [40, 41].

3. Задана метаболічна/маса тіла

Зміни в споживанні енергії у розмірі лише 5% можуть призвести до зміни ожиріння, що становить 6 кг на рік, однак такі зміни маси тіла сильно протистоять [42]. Цей приклад підтверджує ідею біологічного ожиріння/заданої маси тіла під суворим контролем. Незважаючи на сильну кореляцію між нежирною масою тіла та RMR, показано, що зниження споживання калорій на 25% супроводжується зменшенням витрат енергії в спокої, що перевищує прогнозоване зменшенням маси метаболічних тканин [43].

4. Перерви в технічному обслуговуванні

Однією з можливих модифікацій дієти, яка може сприяти підтримці зниження ваги, є введення перерв у підтримці. Згідно з цією парадигмою, суб’єкти починають дієту зі зниженою калорійністю, а після зменшення ваги на 1-2 одиниці ІМТ підтримують цю втрату ваги протягом декількох тижнів, перш ніж повернутися до активного схуднення. Завдяки цьому може зменшитися індукція фізіологічних механізмів, що обмежують швидкість метаболізму в умовах зниженого споживання енергії. На сьогоднішній день в літературі є мало доказів такого підходу, і така проста зміна рецепту дієти може мати суттєву користь для осіб, які борються із підтримкою втрати ваги. З небагатьох посилань у літературі, висновки Wing et al. [51], які припускають, що перерви в технічному обслуговуванні неефективні, може бути пов’язано з тривалістю та ступенем обмеження калорій, коли суб’єкти споживали 400–500 ккал/день протягом 12-тижневих періодів, чергуючись із вже обмеженим споживанням калорій на 1000–1200 ккал . Таким чином, справжня перерва на технічне обслуговування не дозволялася, оскільки в обох ситуаціях суб'єкти сиділи на дієті, хоча і різного ступеня.

Добре розроблений експеримент з цим ефектом був запропонований Спекменом [1]. Дійсно, таке дослідження проводили Конноллі, Тріллінг, Джабер, Мак-Нурлан та ін. (неопубліковані висновки) з підтверджуючими результатами щодо важливості перерв на технічне обслуговування для мінімізації рецидивів втрати ваги, виміряних шляхом зменшення негативних змін у RMR.

5. Психосоціальні втручання

Необхідність індивідуалізації методів лікування ожиріння була визнана раніше [52]. Окрім запровадження перерв на технічне обслуговування для зменшення змін RMR, поведінкові втручання, що підкреслюють психосоціальні та емоційні аспекти схуднення, виявилися суттєво корисними для зусиль для схуднення. Такі багатогранні підходи, що включають психо-поведінкові та емоційні компоненти, підтримуються в літературі [52].

Відповідно до цього цілісного підходу, навчання суб’єктів щодо прийняття ефективних стратегій подолання стресу для активного протистояння стресу виявилось важливим показником успіху у зниженні ваги [53]. Дослідження Конрадта та співавт. продемонстрував вплив сорому та провини на афективну поведінку, а також проілюстрував зв'язок між втратою ваги та зменшенням рівня роз'єднання, таким як уникнення проблем [54]. Таке подолання роз'єднання позитивно асоціюється з тугою [55]. Психосоціально-психосоматична взаємодія з моделями харчової поведінки та ожирінням є важливим посередником етіології ожиріння, оскільки розуміється, що емоційне харчування є відомим фактором збільшення ваги та ожиріння [56, 57]. Подібним чином, через неодноразову неможливість втратити та зберегти втрату ваги, харчування серед людей із зайвою вагою може збігатися з великим стресом.

Широкий огляд Айяда та Андерсена [58] продемонстрував, що дієта в поєднанні з груповою терапією пов'язана з медіаною на 27% більшим довгостроковим успіхом у схудненні. Ці результати свідчать про самоефективність, і власна система переконань може сприяти успішному схудненню. Самоефективність давно визнана важливою детермінантою досягнення змін у поведінці здоров’я [59]. Дійсно, самоефективність має суттєвий вплив на ступінь втрати ваги, яку можна досягти, при цьому одне дослідження продемонструвало, що самоефективність може пояснити майже 30% різниці ефектів втрати ваги серед пацієнтів із ожирінням [60].

Психосоціальні фактори суттєво сприяють рецидиву втрати ваги [61], а також можуть впливати на ступінь початкової втрати ваги. У дослідженні Дома та співавт., Психосоціальні фактори, такі як навички подолання та самодостатність, були сильнішими предикторами успіху у зниженні ваги, ніж тривалість та інтенсивність вправ [61].

Численні дослідження, включаючи поведінкову терапію та підтримку з боку однолітків, виявилися корисними для послаблення рецидиву втрати ваги [62–64], і вони стали невід’ємною складовою рецепта втрати ваги.

6. Висновок

Поєднуючи ці висновки, цей документ припускає, що найбільш обґрунтований підхід до втручання для схуднення може включати не лише перерви на технічне обслуговування для зменшення зниження RMR, але, і що дуже важливо, включатиме цілісні методи лікування, що підкреслюють психологічне управління харчовими стресорами.

Конфлікт інтересів

Автори не розкривають конфлікт інтересів.