Виразка шлунку

Виразка шлунка визначається як розрив слизової оболонки і різні фактори впливають на бар'єр слизової оболонки шлунка, такі як препарати, включаючи НПЗЗ, куріння, соляну кислоту, пепсин та H. pylori, що призводить до виразки [91].

Пов’язані терміни:

Нестероїдний протизапальний засіб
Виразка
Новоутворення
Гастрит
Виразкова хвороба
Виразка дванадцятипалої кишки

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Виразка шлунка

Арік Джосун Хуей,. Френсіс Ка-леунг Чан, в Енциклопедії гастроентерології, 2004

Діагностика виразки шлунка

Клінічні особливості

Виразкова хвороба шлунка характеризується хронічним рецидивуючим і послаблюючим болем в епігастрії, що має тупий характер. Однак принаймні 10% виразок клінічно мовчать, особливо у пацієнтів літнього віку та при застосуванні НПЗЗ/аспірину. Багато пацієнтів описують неспецифічний тип болю у верхній частині живота без певного відношення до їжі. Диференціальний діагноз болю в епігастрії включає гастроезофагеальний рефлюкс, новоутворення шлунка або підшлункової залози, ішемію брижі (стенокардія черевної порожнини) або захворювання підшлункової залози або жовчних шляхів. Біль може іррадіювати з інших областей (ішемія серця або аневризми аорти/розсічення). Виразка шлунка може бути вторинною у порівнянні з іншими системними захворюваннями. Інші прояви виразки шлунка - це розвиток виразкових ускладнень, таких як крововилив, перфорація або обструкція шлункового виходу. Огляд пацієнта може виявити неспецифічну болючість, але часто живіт є нормальним до пальпації.

Діагностика

В даний час ендоскопія є вибором для діагностики виразки шлунка. Хоча попередні дослідження показали, що дослідження з подвійним контрастом, проведені досвідченими рентгенологами, мають однакову точність діагностики виразки шлунка, використання ендоскопії дозволяє проводити біопсію або цитологічне очищення будь-яких виявлених уражень. Це важливо, оскільки виразкові карциноми неможливо достовірно відрізнити від доброякісних виразок рентгенологічно чи ендоскопічно. Біопсія не завжди виключає злоякісне утворення; 4% виразок, спочатку позначених як доброякісні, з часом виявляються злоякісними при повторних обстеженнях. Отже, для підтвердження загоєння виразки пацієнтам із виразкою шлунка рекомендується подальша ендоскопія.

Ускладнення виразки шлунка

Крововилив

Виразкова кровотеча є найпоширенішим ускладненням виразки шлунка і частіше зустрічається у людей похилого віку та у тих, хто отримує антитромбоцитарні засоби або антикоагулянти. Легкі випадки можуть мати лише дефіцит заліза або анемію, а в більш важких випадках - блювоту меленою кавою, мелену, гематемез, свіжу ректальну кровотечу та гемодинамічні порушення.

Перфорація

Перфорація виразки зростає у частоті у людей похилого віку, ймовірно, через збільшення використання НПЗЗ. На рентгенограмах грудної клітини може виявлятися вільний газ під діафрагмою, але слід підкреслити, що відсутність вільного газу не виключає перфорації. Виразка може проникнути в сусідні органи або може спонтанно запечататися, що не може спричинити ознак подразнення очеревини.

Обструкція шлункового виходу

Виразки поблизу шлунково-дванадцятипалого переходу можуть призвести до закупорки шлункового отвору або через місцеве запалення та набряк, або через механічну перешкоду від рубців. Непрохідність шлункового відділення може спричинити втрату ваги, поганий апетит, біль у животі та блювоту. При важкій обструкції у пацієнтів може спостерігатися блювота, що спричиняється снарядами, і вони можуть не терпіти перорального прийому.

ПЕРЕВАРУВАННЯ ТА АБСОРБЦІЯ

Протонний насос та лікування виразки шлунка

Формування виразки шлунка може спричинити надмірне утворення шлункової кислоти. У минулому це було практикою лікування виразки шлунка шляхом зміни дієти; однак фармакологічний підхід є набагато ефективнішим, тобто використання омепразолу, циметидину та інших препаратів (Garner et al., 1996). Омепразол є гетероциклічною сполукою, яка щільно зв'язується з Н, К-АТФазою, пригнічуючи її активність і перешкоджаючи клітині виділяти шлункову кислоту. Застосування цього препарату призводить до загоєння виразок і зникнення болю у пацієнтів. Експеримент, зображений на малюнку 2.28, призводить до більш чіткого зосередження ролі Н, К-АТФази в секреції шлункової кислоти.

РИСУНОК 2.28. Вироблення шлункової кислоти лише після ін’єкції гастрину (- ● -) та гастрину, з подальшою ін’єкцією омепразолу (○). Гастрин вводили двом групам собак у час, зазначений 0 хв; швидкість виходу шлункової кислоти вимірювали з наступними інтервалами. Вироблення шлункової кислоти виявилося максимальним протягом 1 години після ін’єкції. Перша група служила контролем і не отримувала омепразолу. Друга група отримувала омепразол через 90 хв. Вироблення шлункової кислоти продовжувалось на плато у контрольній групі, але негайно припинилось у тварин, які отримували лікування.

У будь-якому описі виразки шлунка слід згадувати той факт, що заселення шлунка бактерією Helicobacter pylori є фактором, що сприяє розвитку багатьох виразок. Цей організм живе нижче шару слизу, який покриває слизову шлунка. Отже, виразка шлунка часто лікується та виліковується одночасною терапією омепразолом та антибіотиком (Harris and Misiewicz, 1996).

Канцерогенез, опосередкований Helicobacter Pylori

Метью Г. Варга, Мейра Епплейн, в Енциклопедії раку (третє видання), 2019

Виразкова хвороба

Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки - це дефекти слизової, які проникають у слизову оболонку м’язів і, як правило, з’являються в районах, де запалення слизової найсильніше. Виразкова хвороба - це хронічне, рецидивуюче захворювання, яке спричинює значну захворюваність та смертність через біль, кровотечі та перфорацію слизової шлунка. Близько 70% усіх виразок шлунка та 95% дванадцятипалої кишки пов'язані з інфекцією H. pylori. Однак ерадикація H. pylori дозволяє загоїтися більшості пептичних виразок і запобігає подальшому рецидиву.

Механічно виразка шлунка походить від тривалого, інтимного контакту між H. pylori та шлунковим епітелієм. Ця взаємодія призводить до постійного запалення в антрумі шлунка, тим самим продовжуючи розщеплення слизової, ерозивний гастрит і, врешті-решт, виразка шлунка. І навпаки, механізм, за допомогою якого H. pylori сприяє виразці дванадцятипалої кишки, до кінця не вивчений. Провідна гіпотеза полягає в тому, що індукований H. pylori високий рівень секреції шлункової кислоти в антральному відділі може з часом призвести до заміщення тканин кишкового типу в дванадцятипалій кишці на шлункові тканини. Згодом H. pylori може колонізувати ділянки шлункової метаплазії і разом із підвищеним рівнем кислоти сприятимуть виразкам у цій місцевості.

Флавоновий байкалейн та його використання при шлунково-кишкових хворобах

4.2 Виразка шлунка

Перфорація

Девід Б. Лауц, Глен В. Баррісфорд, в Енциклопедії гастроентерології, 2004

Перфорована виразка шлунка

Виразка шлунка часто проявляється гострим епігастральним болем, що іррадіює в спину і посилюється при попаданні їжі. Загальні фактори ризику включають використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), куріння сигарет та хіміотерапевтичних засобів (5-фторурацил, цисплатин, доксорубіцин або мітоміцин С). Виразкова хвороба шлунка спостерігається приблизно в 100 000 нових випадків щорічно і найчастіше спостерігається у чоловіків та людей похилого віку. Ускладнення виразки шлунка призводять до кількох тисяч смертей та 10% випадків злоякісної пухлини шлунка щороку. Нормальний або знижений рівень секреції кислоти спостерігається при руйнуванні бар’єру слизової оболонки шлунка. Виразки найчастіше зустрічаються уздовж меншої кривизни шлунка в місці з'єднання антральної та фундальної слизової. Серед виразок 70% трапляються вище ніж incisura angularis, а 20% - дистально. Виразки шлунка класифікуються на п'ять категорій, що визначаються місцем розташування та секреторним статусом.

Золотим стандартом для оцінки виразки шлунка є ендоскопія. Варіанти лікування включають медичне, ендоскопічне та хірургічне лікування. Початкове медичне лікування включає протимікробні засоби, спрямовані на хелікобактер пілорі (виділяється у 85–90% виразок шлунка) та антисекреторні препарати. Зазвичай проводять 12–24-тижневу пробу. Ендоскопічна діатермія або судинозвужувальні ін’єкції можуть лікувати або тимчасово активізувати кровотечу. Однак хірургічне лікування показано у випадках, ускладнених незагойними/рецидивуючими виразками, підозрою на злоякісні новоутворення, обструкцію, крововиливи (найчастіше) та перфорацію.

Існує кілька варіантів хірургічного лікування. Типове лікування включає висічення вогнища, ваготомію та процедуру дренування. Поразку слід по можливості вирізати. Для обмеження секреції кислоти проводять транстональну або проксимальну шлункову (високоселективну) ваготомію. Ваготомія тулуба проводиться на рівні діафрагми, коли волокна блукаючого нерва потрапляють у живіт. Це пов’язано з більшим зменшенням секреції кислоти та меншим рівнем рецидивів порівняно з проксимальною ваготомією шлунка. Однак дренажний механізм шлунка та нутрощі, що постачаються через блукання, денервовані та порушені. Таким чином, процедура дренування шлунка є обов’язковою при ваготомії тулуба. Однак антральні нервові волокна (і дренаж шлунка) зберігаються у випадках проксимальної шлункової ваготомії. На жаль, це відбувається за рахунок вищої частоти рецидивів та більшої секреції кислоти.

Дренажні процедури включають пілоропластику та антректомію. Для поліпшення дренажу проводять кілька різних типів процедур пілоропластики. Однак кожен використовує поздовжній розріз на пілорі, який горизонтально закритий. Антректомія - це резекція дистального відділу шлунка та видалення пілоруса. Дефект можна усунути за допомогою гастродуоденостомії (Billroth I) або гастроеюностомії (Billroth II). Ускладнена проксимальна виразка шлунка може вимагати субтотальної резекції шлунка, тоді як широко розповсюджене захворювання шлунка може вимагати майже повної гастректомії або деваскуляризації шлунка. Ці останні процедури часто асоціюються з дуже високим рівнем захворюваності та смертності і представляють рідше застосовувані методи. Після проведення дренажних процедур шлунка або резекції шлунка можуть виникнути синдроми постгастректомії. Ранні та пізні демпінги, непрохідність аферентної та сліпої петлі, лужний рефлюкс, атонія шлунка та харчові розлади - все це добре описані ускладнення шлункової хірургії.

Судинні розлади ШКТ

ПАТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Виразки шлунка складаються з втрати слизової оболонки шлунка на всю товщину. Ерозії шлунка, на відміну від них, характеризуються частковою втратою слизової із збереженням слизової мускулатури. При грубому огляді ерозії виявляються у вигляді дрібних, вогнищевих, еритематозних ділянок слизової. Виразки шлунка різко розмежовані, як правило, циркулярні западини на поверхні просвіту. Гострі виразки можуть мати еритематозну основу, покриту згущеною кров’ю. Хронічні виразки мають характерний грубий вигляд через рубцювання підлеглої тканини, що призводить до утворення променевих рубцевих складок на слизовій, що оточує виразку. Гістологічно при ерозіях спостерігається втрата поверхневої слизової, мізерний фібрино-гнійний ексудат та реактивні зміни в навколишньому епітелії (втрата муцину, ядерна гіперхромазія та підвищена мітотична активність). Гострі виразки виявляють некроз, грануляційну тканину та крововиливи. Хронічні виразки мають грануляційну тканинну основу з основним фіброзом, який часто порушує muscularis propria.

Токсикологічна патологія систем

Виразка та запалення

Виразка шлунка та пов’язане із цим запалення та втрата слизу є реакцією на стрес (не пов’язаний із введенням сполуки) та різними муколітичними агентами (рис. 56.18). До активних ульцерогенів належать нестероїдні протизапальні сполуки, алкоголь, таурохолат (жовчні кислоти), нітрили, тіоли та аміни (табл. 56.15). На додаток до цих прямих подразників шлунково-кишкового тракту, які впливають на шлунок, антимітотичні та протипухлинні засоби (наприклад, колхіцин та 5-фторурацил) викликають виразку в різних відділах шлунково-кишкового тракту. Механізми виразки детально обговорюються в розділі 5 .

РИСУНОК 56.18. Рання травма слизової оболонки основного шлунка (солі жовчі), яка порушує слизову ковдру. Коагуляційний некроз (стрілка) фовеолярної області виникає до розвитку виразки. Некротичні зони можуть поширюватися вглиб слизової оболонки фундалу. Бар = 100 мкм.

Рисунок відтворений з Довідника з токсикологічної патології, 2-е видання. W. M. Haschek, C. G. Rousseaux і M. A. Wallig, ред. (2002) Academic Press, рис. 16, с. 165, з дозволу.

Кислотна пептична хвороба

Визначення

Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки зазвичай виникають у ділянці запаленої слизової. Це запалення, яке називають гастритом, дуоденітом або бульбітом, іноді можна розпізнати під час ендоскопії за ознаками набряку, почервоніння та набряку слизової, але для остаточного діагнозу запалення слизової необхідна мікроскопічна оцінка зразків ендоскопічної біопсії.

Гастрит класифікується за ендоскопічними та гістологічними критеріями, причому гранулоцити переважають при активному гастриті, а одноядерні клітини - при хронічному гастриті. Гастрит також класифікується за сегментом ураженого шлунка: гастрит з переважним антральним, гастрит з переважним тілом або пангастрит. Нарешті, відсутність або наявність передзлоякісних стадій пошкодження слизової в результаті тривалого запалення визначає категорії неатрофічного та атрофічного гастриту відповідно. Ендоскопічні висновки зазвичай неспецифічні, за винятком випадків, коли слизова оболонка шлунка має або типовий мініатюрний вигляд бруківки, іменований вузликовим гастритом (ураження, виявлений особливо у дітей, колонізованих Helicobacter pylori), або сильно збільшені складки без ознак раку, що називається гіпертрофічним гастритом.

Шлунково-кишкового тракту

Виразка та запалення

Виразка шлунка із пов’язаним із цим запаленням та втратою слизу є реакцією не тільки на вплив токсикантів, але і на стрес, а також на різні муколітичні агенти, які самі по собі не є обов’язково токсичними. До активних ульцерогенів належать НПЗЗ, етанол, таурохолат (жовчні кислоти), аліфатичні нітрили, певні тіоли та аміни (табл. 8.5). На додаток до цих сполук прямої дії, антимітотичні та протипухлинні агенти (наприклад, колхіцин та 5'-фторурацил), які інгібують мітоз і, отже, перешкоджають заміщенню застарілих, забруднених поверхневих епітеліальних клітин, викликають виразку не тільки в шлунку, але і в інші частини шлунково-кишкового тракту також.

Лапароскопічна фундопликація Ніссена

Стівен Р.Т. Еванс доктор медицини, Елізабет А. Девід доктор медицини, в хірургічних підводних комах, 2009 рік

Виразка шлунка

Повідомляється, що виразка шлунка є причиною післяопераційних крововиливів. Етіологія цих виразок теоретично включає травмування зовнішньої стінки шлунка та/або швів повної товщини з подальшою ерозією та виразками швів або інтраопераційною травмою назогастрального або бужі. 27, 28 Піанка та співробітники 27 повідомили про випадок гострого крововиливу у верхню частину шлунково-кишкового тракту із виразки обгортання Ніссена, який, на їх думку, може бути результатом деваскуляризованих сегментів очного дна, вторинного внаслідок поділу коротких шлункових судин, хірургічної дисекції та розтягування шлунка. Куето-Гарсія та його співробітники 28 також повідомили про випадок післяопераційної виразки шлункового обгортання Ніссена, в якій були виявлені дві хірургічні затиски у нижньому аспекті виразки. Вони дійшли висновку, що деваскуляризація від ділення коротких шлункових судин та техніка дисекції в ретроезофагеальному просторі може сприяти післяопераційним виразкам. Одночасна виразкова хвороба, навіть коли проведена адекватна ваготомія, повинна проводитися медикаментозно післяопераційно за допомогою інгібіторів протонної помпи, щоб запобігти гіперацидності та гіперсекреції, що також може сприяти післяопераційному виразку обгортання по Ніссену. 28

У відкритій літературі про Ніссен було зареєстровано щонайменше 15 випадків аортоентеричних свищів, що виникають у точці обгортання Ніссена, що розмивається в аорту. Повідомляються випадки передбачають первинну ерозію виразки шлунка, але необхідно поставити питання про те, чи будь-яка ступінь пошкодження аорти або часткове розривання стінки аорти під час початкової операції схильна до цього згубного ускладнення. Пошкодження шлункового кровопостачання та слизового бар'єру, що виникає внаслідок травми хірургічного втручання, а також нова анатомічна близькість, що створюється між стінкою шлунка та аортою після LNF, може сприяти утворенню фістули. 29 Виразки шлунка - не єдине, про яке повідомляється, що ерозує в аорту і призводить до кровотечі, що загрожує життю. Маккензі та його колеги 30 повідомили про один випадок адвентиціальної гранульоми аорти, тісно пов'язаної з поліпропіленовим швом, накладеним на фундоплікацію. Автори запропонували використовувати плетений шов як для фундоплікації, так і для круральних швів, щоб запобігти утворенню гранульом та ерозії в аорті. 30