Виникнення доліхоколону без мегаколону у хворих на хронічну хворобу Шагаса

СТАТТЯ ARTIGO

Виникнення доліхоколону без мегаколону у хворих на хронічну хворобу Шагаса

Ocorrência de dolicocólon sem megacólon em chagásicos crônicos

Клідсон Кастро I; Есперанса Бернал Ернандес II; Джоффре Резенде III, IV; Алуїціо Прата †

I Програма де Pós-Graduação em Medicina Tropical, Núcleo de Medicina Tropical, Universidade de Brasília, Brasília DF
II Unidade de Clínica Médica, Hospital do Paranoá, Secretária de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF
III екс-професор, титуляр до Depto de Clínica Médica, Федеральний університет Гоясу, Гоянія, GO
IV професор Оноріс Кауза, Університет Бразилії, Бразилія, DF

Ключові слова: Доліхоколон. Одиночний доліхоколон. Хвороба Шагаса. Подовження сигмоподібної. Довжина сигмоподібної.

Палаврас-печери: Доліколон. Dolicocólon solitário. Доенса де Шагас. Вздовж робити сигмоїд. Comprimento do sigmoide.

ВСТУП

Карлос Шагас підозрював, що травний тракт брав участь у хворобі, яка стала носити його ім'я 1, через його визнання, що мегаезофаг, поширений в районах, ендемічних для хвороби Шагаса, може бути одним із його проявів. У ту ж епоху Нейва та Пена спостерігали сотні випадків мегаподорожей під час подорожі внутрішніми районами Бразилії, особливо у штаті Гояс 2. Тим не менше, тривалий час хвороба Шагаса та мегас вважалися різними суб'єктами 3. У 50-х роках Сабіно Вієйра де Фрейтас вивчав дві найважливіші гіпотези, що стосуються ймовірної етіології мега (дефіцит вітаміну В1 та хвороба Шагаса), і неохоче дійшов висновку, що етіологія все ще не може бути встановлена. Він вважав, що зв'язок із хворобою Шагаса є сумнівним 3. Тоді відомі професори вважали, що ці дві організації мають різну етіологію 3 .

Вивчені пацієнти

Це рентгенологічне дослідження було проведене в період з травня 2000 року по серпень 2001 року серед населення муніципалітету Мамбаї, штат Гояс, який є ендемічним районом для хвороби Шагаса. У рамках проекту «Мамбаї» був підготовлений список осіб, який був переданий лікарю, який координував роботу в муніципалітеті. Цей лікар не знав про клінічний та серологічний статус пацієнтів. Серед пацієнтів були дорослі з шістьма серологічно позитивними реакціями на хворобу Шагаса, які мали невизначену, серцеву або травну форму захворювання, а також особи з шістьма негативними серологічними реакціями, у яких симптомом був запор. Виключені випадки важкої кардіопатії та вагітності. Завданням пошуку пацієнтів займався медичний працівник, який проживав у муніципалітеті і працював у проекті з 1975 р. Пацієнтів перевозили на машині з дому до Даміанополіса, і в середньому проводили шість оглядів на день. У лікарні перед тим, як пройти обстеження, пацієнти відповіли на стандартний опитувальник, який вимагав ідентифікації, вікових та статевих даних та інформації про симптом запору.

Рентгенологічне дослідження та параметри

Статистичний аналіз

Інформація зберігалася у базі даних. Аналіз проводився за допомогою програмного забезпечення SPSS, версія 9.0, для Windows. Для всіх використовуваних тестів рівень значущості був встановлений на рівні менше 0,05. За допомогою критерію t Стьюдента визначали значущість відмінностей, виявлених у середніх кількісних змінних.

Етичні міркування

Населення Мамбаї проходило тести з 1974 року. Цей проект був схвалений комітетом з етики Школи наук про здоров’я Університету Бразілії (UnB) і проводився відповідно до стандартів Резолюції 196/96. Цілі дослідження та тип обстеження, що буде проведено, були пояснені кожному пацієнту. Була подана письмова згода, і обстеження проводились лише після отримання згоди пацієнтів. Пацієнти, які потребували спеціалізованого лікування, були направлені до університетської лікарні Бразилії. Протягом досліджуваного періоду населення відвідувало санітарну клініку, що утримувалась за проектом.

З 303 осіб, які були обстежені рентгенологічно, 30 були виключені: у чотирьох не було доступних серологічних тестів, у двох були сумнівні серологічні тести, а у 24 була дистальна довжина товстої кишки, яку неможливо було виміряти. Таким чином, було обстежено 273 пацієнта, з них 210 - серопозитивні на хворобу Шагаса, а 63 - серонегативні. Вік пацієнтів коливався від 27 до 87 років; середній вік обстежених пацієнтів становив 48,9 ± 12,4 року, а середній вік серопозитивних пацієнтів - 49,3 ± 12,4 року.

Рентгенограми були проаналізовані одним із авторів (JR), який не знав про серологічний та клінічний статус пацієнтів. На додаток до візуального аналізу рентгенограм на рентгенівському переглядачі вимірювали найбільший діаметр прямої кишки та сигмовидної кишки 8 та довжину дистальної кишки. Для цих вимірювань перевага віддавалася передньозадній рентгенографії, тоді як задні передні види використовувались лише тоді, коли не вдалося отримати вимірювання за допомогою передньозаднього вигляду.

Середня довжина дистальної кишки у осіб різної статі варіювалась залежно від серологічного статусу хвороби Шагаса. Серед серопозитивних осіб дистальні відділи товстої кишки у жінок були значно довшими (58,8 ± 12,3 см), ніж у дистальних відділів товстої кишки у чоловіків (55 ± 11,6 см; р = 0,02). Серед серонегативних осіб дистальний відділ товстої кишки у жінок продовжував бути довшим (53,2 ± 9,1 см), ніж чоловічий дистальний відділ товстої кишки (49,9 ± 7,8 см), але без статистичної значущості (р = 0,16) (таблиця 2) .

З 34 пацієнтів з доліхоколоном у 31 хворіли на хворобу Шагаса, а їх середня довжина дистальної кишки становила 77,9 ± 7,1 см, тоді як серед трьох осіб без хвороби Шагаса вона становила 71,3 ± 1,1 см (t = 4,54; p = 0,000). Різниця була суттєвою, тобто долихоколон Шагаса був у середньому на 6,6 см довший.

Після виключення пацієнтів з дистальними відділами товстої кишки розміром 70 см або більше, решта пацієнтів складалася з 179 серопозитивних осіб із середньою довжиною дистальної кишки 53,6 ± 8,8 см та 60 серонегативних осіб із середньою довжиною 51,2 ± 7,8 см (p = 0,059). У цьому аналізі дистальний відділ товстої кишки у пацієнтів Чагаса в середньому був довшим на 2,4 см, з сильною тенденцією до збільшення довжини сегмента кишечника, але без статистичної значущості.

Серед 31 серопозитивного пацієнта з доліхоколоном найдовше вимірювання становило 100 см, тоді як серед трьох серонегативних пацієнтів з доліхоколоном найдовше вимірювання становило 72 см. Серед серопозитивних особин було п’ятеро з долікомегаколоном та чотири з можливим мегаколоном. Серед 24 осіб, для яких вимірювання дистальної кишки було неможливим, 15 були серопозитивними, а дев'ять - серонегативними (табл. 3).

Серед 273 пацієнтів, обстежених у цьому дослідженні, 34 (12,5%) мали доліхоколон, серед яких 31 (14,8%) був серопозитивним, а 3 (4,8%) - серед 63 серонегативних осіб у цьому дослідженні. Також серед цих осіб було діагностовано 14 (6,2%) випадків мегаколону або доліхомегаколону 8. Це більш високе поширення доліхоколону у порівнянні з мегаколоном або доліхомегаколоном дає вагомі ознаки того, що подовження передує дилатації. Випадків доліхоколону було вдвічі більше у порівнянні з мегаколоном. Порівняно з мегаколоном, доліхоколон більш тихий, і невідомо, чи викликає він запор, хоча Діас 11 зауважив, що пацієнти у проекті Бамбу були симптоматичними. Немає даних про симптом запору серед пацієнтів, які мають виключно доліхоколон.

Нещодавні дослідження знову взялися за цю тему з великими зразками, тим самим підкріпивши думку Резенде та ін. 14. Дані цього дослідження та дані, отримані Lopes 15, вказують у цьому напрямку. У дослідженні Lopes 15 усі 72 пацієнти з мегаколоном показали подовження ректосигмоїда. У всіх пацієнтів з можливим діагнозом мегаколону довжина ректосигмоїда перевищувала встановлені межі, а середня довжина ректосигмоїда серед пацієнтів Шагаса без мегаколону була значно більшою, ніж серед осіб, що не належали до Шагаса 15 .

Все вказує на те, що морфологічні зміни товстої кишки відбуваються в той час, який відрізняється від часу, коли відбуваються зміни стравоходу. У стравоході подовження з'являється в кінці (у мегаезофагу IV групи), тоді як в товстій кишці це перша зміна і передує мегаколону.

Патологічна анатомія, здається, не є адекватним методом вивчення подовження ректосигмоїда. Адад 16 вивчав зразки хірургічного втручання та розтину у осіб з безсумнівними клінічними та рентгенологічними діагнозами колопатії Шагаса і не виявив різниці в довжині сигмовидної залози між пацієнтами Шагаса та серонегативними контролями. Навіть маючи справу з органами, які були рентгенологічно визначені як доліхомегаколон, патологи часто не можуть підтвердити діагноз 16 .

Це дослідження було проведено наосліп однією місцевою командою, яка не знала результатів серологічних тестів, а рентгенограми аналізувалась та вимірювалась дослідником за 500 км від готелю, який нічого не знав про пацієнтів.

Діагноз доліхоколон по суті рентгенологічний. Оцінка зображення рентгенологом або клініцистом закріплює діагноз навіть за відсутності симптомів. За словами Лопеса 15, який є рентгенологом, особливістю, яка найбільше привертає увагу при діагностиці, є подовження ректосигмоїда. Він не робив жодної різниці між доліхоколоном і розширенням товстої кишки і вважав обидва мегаколонами в рамках концепції великої товстої кишки. На його думку, мегаколон здебільшого починається з подовження сигмовидної кишки, тоді як подовження пов'язане зі збільшенням діаметра на просунутих стадіях. Це дослідження продемонструвало, що навіть серед осіб з дистальною довжиною товстої кишки в межах нормальної граничної межі (тобто менше 70 см), особи з американським трипаносомозом мають сильну тенденцію мати довші товсті кишки, ніж у серонегативних контрольних груп.

Старі аутопсійні та рентгенологічні дослідження, проведені за межами Латинської Америки, показали, що доліхоколон або надлишкова товста кишка були виявлені у 14-16% населення 17. Наскільки нам відомо, таких даних не існує в бразильських країнах, де переважає хвороба Шагаса. За винятком Андського доліхоколону 18, який знаходиться в Андах на висоті 3000 метрів і пов'язаний з дієтичними причинами, можливо, що в ендемічних районах Латинської Америки основною причиною одиночного доліхоколону є хвороба Шагаса.

На закінчення: дослідження, проведене в 1970-х рр. 10, інформація Діаса 11, що стосується проекту Бамбуї, дослідження Резенде та ін. 14 щодо пацієнтів у лікарнях Гоянії, дані цього дослідження, отримані від Мамбаї, та дослідження Лопеса в Уберабі 15 становлять надійний набір даних, який в ендемічних районах Центральної Бразилії кваліфікує одиночний доліхоколон як законний компонент хвороби Шагаса.

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів.

1. Chagas C. Trypanosomiase americana. Forma aguda da moléstia. Mem Inst Освальдо Крус 1916; 8: 37-60. [Посилання]

2. Neiva A, Pena B. Viagem cientifica pelo norte da Bahia, sudoeste de Pernambuco, sul do Piauhi e de norte a sul de Goiás. Mem Inst Освальдо Крус 1916; Томо III фас 3: 75-224. [Посилання]

3. Порто С, Порту КК. Historia do megaesôfago nos congressos no Brasil Central. Преподобний Гояна-Мед 1970; 16: 117-136. [Посилання]

4. Koeberle F, Nador E. Etiologia e Patogenia do megaesôfago no Brasil. Преподобний Пауліста Мед 1955; 47: 643. [Посилання]

5. Резенде Дж. Megaesôfago por doença de Chagas. Rev Goiana Med 1956; 2: 297-314. [Посилання]

6. Ximenes CA, Rezende JM, Moreira H, Vaz MGM. Технічна спрощення для діагностики радіолокації до мегаколону шагасіко. Rev Soc Bras Med Trop 1984; 17 (доповнення): 23. [Посилання]

7. Тестут Л. Traité D'anatomie humaine, 8º видання. Париж: Gaston Doien & Cie; 1931. [Посилання]

8. Кастро С, Ернандес Е. Б., Резенде Дж., Прата А. Естудо радіологічний до мегаколон в районі ендеміки до Шага. Rev Soc Bras Med Trop 2010; 43: 562-566. [Посилання]

9. Hernandez EBR, Rezende JM, Macedo V, Castro C. Estudo radiológico do clon através da técnica de Ximenes em área endêmica de Chagas: prevalência de dolicocólon. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36 (доповнення II): 73-74. [Посилання]

10. Prata AR, Dias JCP, Ferreira HO, Rassi A, Macedo VO, Rezende JM, et al. Grupo de estudos sobre a evolução da doença de Chagas. Порту-Алегрі: Resumos do VI Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical; 1970. [Посилання]

11. Діас JCP. Doença de Chagas em Bambuí Minas Gerais, Бразилія. Estudo clínico epidemiológico a partir da fase aguda, entre 1940 e 1982. [Tese de doutorado]. [Белу-Орізонті]: Федеральний університет Мінас-Жерайс; 1982. 376 с. [Посилання]

12. Calderon C, Aldana M. Estudio del colon en pacientes chagasicos asintomaticos y sintomaticos. Parasitol al Dia 1987; 11: 65-71. [Посилання]

13. Calderon C. Estudios digestivo y cardiologico simultaneos en pacientes chagasicos asintomaticos. Rev Med Чилі 1992; 120: 43-47. [Посилання]

14. Резенде Ж.М., Ксіменес Каліфорнія, Морейра Х, Ваз МГМ, Лукетті А.О. Alongamento do cólon distal em pacientes com a forma digestiva da doença de Chagas. Доповідь представлена за адресою: Resumos do XXXI Congresso Brasileiro de gastroenterologia e VII Congresso Brasileiro de Endoscopia digestiva; Белен, Бразилія; 1990. [Посилання]

15. Лопес Г.П. Estudo radiológico do comprimento e caliber do retosigmóide em pacientes chagásicos e em control procedures de differentes altitude. [Dissertação de Mestrado]. [Убераба]: Федеральний університет Тріанґуло Мінейро; 2003. 86 с. [Посилання]

16. Адад СЖ. Contribuição ao estudo da anatomia patológica e patogênese do megacólon chagásico. [Дисертація доктора]. [Убераба]: Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro; 1996. 212 с. [Посилання]

17. Бокус Х.Л. Аномалії розвитку товстої кишки. В: Bockus HL, редактор. Гастроентерологія. Т. II. Сондерс: компанія; 1949. с. 391. [Посилання]

18. Франко Ф.Е. El colon íleo-pelvico en los peruanos. [Дисертація доктора]. [Ліма]: Національний міський університет Сан-Маркоса; 1965. [Посилання]

Адреса:
Професор Клідсон Кастро
Depto de Clínica Médica/NMT/UnB
Caixa Postal 4517
70904-970 Brasília, DF, Brasil
Факс: 55 61 3307-1154
електронна адреса: [email protected]

Надійшла 06.06.2011
Прийнято 29.07.2011

Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензовано за ліцензією Creative Commons Attribution