Використання анаболічно-андрогенних стероїдів та зображення тіла у чоловіків: занепокоєння для лікарів

Гаррісон Г. Поуп, молодший, доктор медичних наук

115 Млинна вулиця

Белмонт, Массачусетс 02478 (США)

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Останні десятиліття спостерігається збільшення уваги до розладів іміджу тіла [1]. У минулому більшість досліджень іміджу тіла були зосереджені на жінках [2], і особливо на жінках із розладами харчової поведінки [3], але зараз все більша література також починає розглядати порушення іміджу тіла у чоловіків [4]. Зокрема, схоже, що сучасні чоловіки дедалі більше стурбовані худорлявим і м’язистим тілом, можливо, в результаті постійного впливу худорлявих і м’язистих чоловічих образів у фільмах, на телебаченні, у рекламі та інших місцях [1, 5]. Сучасні спеціалісти з психічного здоров’я дуже ймовірно стикаються з пацієнтами чоловічої статі, які виховують такі проблеми. Важливо, що багато з цих чоловіків вживають наркотики (або “дієтичні добавки”, що містять наркотики), щоб набрати м’язи або втратити жир. Застосування цих “препаратів для зображення тіла” вже з’явилося як клінічна проблема 20 років тому [6] і викликало все більшу увагу в останні роки [7]. З точки зору громадського здоров'я, найбільш важливими з цих речовин є анаболічно-андрогенні стероїди (ААС) - сімейство гормонів, що включає тестостерон та його синтетичні похідні. У цій роботі ми представляємо клінічне оновлення щодо використання ААС.

Наркотики в сім'ї AAS мають і те, і інше анаболічний(нарощування м’язів) властивості та андрогенний (маскулінізуючі) властивості [8]. Незабаром після ідентифікації тестостерону в кінці 1930-х років спортсмени виявили, що ААС може дозволити їм значно збільшити м'язову масу і досягти рівня продуктивності, що перевищує рівень, який раніше досягали "природні" спортсмени [9]. Отже, використання ААС швидко поширилося елітним атлетичним світом з 1950-х по 1970-ті роки, особливо у видах спорту, що вимагають м'язової сили, таких як польові змагання, важка атлетика та бодібілдинг. Однак лише у 1980-х роках використання ААС почало виливатися з елітного спортивного світу на загальне населення. В даний час більшість користувачів ААС не є конкурентоспроможними спортсменами, а просто чоловіками, які вживають ці препарати насамперед для особистого вигляду [10, 11]. Близько 98% споживачів ААС - чоловіки [12], зокрема тому, що жінки рідко прагнуть бути надзвичайно мускулистими, а також вразливі до андрогенних ефектів цих препаратів, таких як ріст бороди, поглиблення голосу та маскулінізація вторинних статевих характеристики [13]. Отже, обговорення нижче зосереджене на користувачах AAS чоловіків.

Користувачі AAS часто використовують декілька AAS одночасно (практика, що називається «складанням»), часто поєднуючи як ін’єкційні AAS, так і перорально активні AAS [8]. Наприклад, типовий пакет може включати введений тестостерон ципіонат 400 мг на тиждень плюс ін’єкційний нандролон деканоат 400 мг на тиждень плюс пероральний метенолон 50 мг на день. Користувачі можуть також додавати до складу інші ліки, що покращують зовнішній вигляд (наприклад, гормон росту людини, кленбутерол, інсулін тощо), а також препарати для протидії побічним ефектам ААС, такі як антиестрогени для запобігання гінекомастії. Обговорення цих інших класів наркотиків можна знайти деінде [8, 14-16]. Хоча AAS та ці інші ліки є незаконними без рецепта у більшості розвинених західних країн, вони доступні через місцевих підпільних дилерів наркотиків та через численні Інтернет-сайти. Крім того, багато «харчові добавки», придбані у вільному продажу або через Інтернет [17], можуть містити приховані ААС або інші інгредієнти невизначеної ефективності та токсичності [18].

У 21 столітті використання ААС продовжувало широко поширюватися серед чоловіків у всьому світі, особливо у скандинавських країнах, США, країнах Британської Співдружності та Бразилії, а багато інших західних країн не відставали. Однак використання ААС залишається рідкісним у Східній Азії, мабуть, тому, що конфуціанські та пов'язані з ними традиції в цих суспільствах мало цінують мускулатуру як міру мужності [19, 20], тоді як на Заході мускулатура відзначається з давніх часів, особливий акцент в останні кілька десятиліть [21, 22]. В даний час кілька десятків мільйонів чоловіків у всьому світі використовували ААС, і, отже, використання ААС, мабуть, є наймолодшим з основних розладів вживання наркотиків у світі.

Оскільки використання ААС настільки нове, наука лише почала оцінювати потенційний шкідливий вплив цих речовин. Інші наркотики, такі як алкоголь, конопель та опіоїди, використовувались тисячі років, і багато десятиліть досліджень оцінювали вплив цих речовин. На відміну від цього, більшість людей, які старше користуються ААС у світі, ті, хто вперше спробував ці наркотики в юнацькому віці у 1980-х чи 1990-х, лише зараз досягають середнього віку. Отже, лише за останнє десятиліття чи два стало можливим вивчити довгострокові наслідки ААС [23]. Для подальшого обговорення сучасного стану знань ми звертаємося до нашого попереднього всебічного огляду [8]. Нижче ми коротко узагальнюємо цю літературу з акцентом на наслідки, з якими найімовірніше стикаються клініцисти з психічного здоров’я.

Медичні ефекти

Серцеві ефекти

Найкраще задокументована медична небезпека тривалого впливу ААС стосується серцево-судинної системи. Це, мабуть, не дивно, оскільки ААС впливає на м’язи, і серце є не тільки найсильнішим м’язом у тілі, але й єдиним м’язом, який ніколи не відпочиває. Зараз багаточисельні дослідження показали, що застосування ААС може призвести до кардіоміопатії з порушеною систолічною функцією (наприклад, неадекватною фракцією викиду лівого шлуночка) та діастолічною функцією (наприклад, порушенням швидкості діастолічної тканини) [24, 25]. Проте попередні докази свідчать про те, що ця кардіоміопатія може частково зникнути після припинення ААС [24]. Однак, можливо, більш серйозною є асоціація між тривалим впливом ААС та атеросклеротичною хворобою, яка, в основному, пов’язана з дисліпідемією, спричиненою ААС [24, 26]. Кілька повідомлень про випадки захворювання та невеликі серії випадків зараз задокументували інфаркти міокарда та цереброваскулярні катастрофи у молодих користувачів ААС, і, схоже, ці події будуть ставати дедалі частішими із віком цієї популяції [8, 27].

Гіпогонадизм

Іншим грізним висновком є те, що користувачі ААС можуть розвинути тривалий гіпогонадизм після відміни цих препаратів [28-30]. У чоловіків тестостерон та інші ААС пригнічують природне вироблення тестостерону та сперматозоїдів за допомогою гальмування зворотного зв’язку. Таким чином, коли користувач припиняє ААС, особливо якщо він застосовував ААС протягом тривалого періоду, його власний рівень тестостерону часто падає значно нижче нижньої межі норми. Цей гіпогонадизм відміни ААС може зберігатися протягом місяців, і останні дані свідчать про те, що в деяких випадках він може ніколи не стати повністю оборотним. Як результат, користувачі можуть страждати тривалими інтервалами зниження або відсутності лібідо, еректильної дисфункції, безпліддя, а в деяких випадках і великого депресивного розладу (обговорено нижче). Зіткнувшись із цими ефектами, користувачі часто можуть відновити прийом ААС для самостійного лікування симптомів абстиненції і, зрештою, можуть розвинути синдром залежності ААС, коли вони продовжують вживати ці препарати без перерви протягом багатьох років.

Інші системи органів

Тривалий вплив ААС може впливати на інші системи органів, хоча в багатьох випадках наше розуміння цих ефектів залишається обмеженим. ААС може спричинити гепатотоксичність (хоча це трапляється рідко), нефротоксичність та, можливо, нейротоксичність, можливо, з можливістю спричинити деменцію раннього розвитку [31]. Користувачі AAS також мають більший ризик виникнення деяких ортопедичних проблем, особливо розривів сухожиль, які можуть виникнути, коли м’яз стає занадто міцним для прикріпленого сухожилля. До менших проблем належать прищі на шлунку, гінекомастія, спричинена ароматизацією ААС в естрогенні сполуки, та випадання волосся. Застосування ін’єкцій може призвести до сепсису або до передачі вірусних патогенів, хоча спільне використання голки є рідкістю серед користувачів ААС [10]. Читач посилається на останні огляди, щоб отримати додаткові відомості з цих питань [8, 32, 33].

Психіатричні ефекти

Іншою категорією ефектів ААС є психіатричні ефекти. Серед них: (1) основні розлади настрою, які можуть бути пов'язані з агресією, насильством, а іноді і злочинною поведінкою; (2) м’язова дисморфія, яка може бути як причиною, так і наслідком використання ААС; та (3) синдроми залежності AAS.

Основні розлади настрою

М'язова дисморфія

М’язова дисморфія - це форма дисморфічного розладу тіла, при якому людина занепокоєна тим, що вона недостатньо м’язова. Хоча вони насправді можуть бути дуже мускулистими, люди з м’язовою дисморфією можуть постійно оглядати розмір свого тіла в дзеркалі, уникати ситуацій, коли їхні тіла можуть бачити публічно, побоюючись, що вони будуть виглядати «занадто маленькими», компульсивно піднімати тяжкості, щоб набрати м’язи, брати участь у строгих дієтах з високим вмістом білка з низьким вмістом жиру і часто продовжувати використовувати ААС. Хоча дисморфічний розлад тіла був визнаний ще в 19 столітті [53], підтип м’язової дисморфії вперше був описаний лише близько 20 років тому [54, 55]. За останні два десятиліття м’язова дисморфія стала предметом зростаючої літератури і тепер включена у п’яте видання Американської психіатричної асоціації Діагностично-статистичний посібник з психічних розладів (DSM-5) як специфічний ідентифікований підтип дисморфічного розладу тіла [56, 57]. Поширеність захворювання залишається невизначеною, але це, швидше за все, частіше, ніж прийнято вважати, оскільки жертви рідко розкривають свої занепокоєння стороннім особам.

Не дивно, що застосування ААС виявляється широко поширеним серед осіб з м’язовою дисморфією [58, 59]. Наприклад, в одному дослідженні, що порівнювало 24 важкоатлетів-чоловіків із м’язовою дисморфією, порівняно з 30 важкими атлетами-важкоатлетами, 46% чоловіків із м’язовою дисморфією повідомляли про використання ААС порівняно із лише 7% чоловіків-порівняльників [60]. В іншому дослідженні порівнювали 28 культуристів з 30 чоловіками з розладами харчування та 30 чоловіками порівняння [61]. Хоча бодібілдери не були відібрані за наявністю м’язової дисморфії, вони продемонстрували рівні невдоволення тілом, порівнянні з чоловіками з розладами харчування та значно більшими, ніж чоловіки порівняння; 93% культуристів, але жоден з чоловіків інших груп, не визнав використання ААС.

Як це не парадоксально, але коли люди з м’язовою дисморфією використовують ААС і набирають значну кількість м’язів, вони часто відчувають незначне полегшення свого стану і можуть натомість стати ще більш заклопотаними сприйнятим дефіцитом мускулатури. Це явище може бути частково пов’язане із змішуванням з іншими користувачами ААС у підземній субкультурі ААС, де багато дискутують про зображення тіла і де користувачі можуть посилити занепокоєння один одного. На жаль, люди з м’язовою дисморфією рідко звертаються до психіатричного лікування, і ми не знаємо жодних офіційних досліджень терапевтичних втручань щодо цієї специфічної форми дисморфічного розладу, хоча інгібітори зворотного захоплення серотоніну та когнітивна поведінкова терапія виявилися ефективними для інших форм дисморфічної форми тіла. розлад [62, 63].

Залежність ААС

Клінічна оцінка

Таблиця 1.

Лабораторні відхилення у користувачів анаболічно-андрогенних стероїдів

Лікування

На жаль, оскільки використання ААС та залежність відносно нові, досліджень щодо лікування цього стану мало. Більше того, установи, що займаються вживанням речовин, часто погано інформовані про використання ААС, і стандартні парадигми для лікування класичних порушень вживання наркотичних речовин можуть бути недостатньо підходящими для користувачів ААС. Незважаючи на таку мізерність даних, ми можемо запропонувати деякі рекомендації, узагальнені на рисунку 1, на яких зображено три шляхи до залежності від ААС, перелічені вище. Як зазначено на малюнку, анаболічні та андрогенні ефекти ААС виникають внаслідок потрапляння молекул ААС в ядра клітин, де ці молекули зв'язуються з внутрішньоядерними андрогенними рецепторами, що, в свою чергу, генерує РНК-месенджер, яка в кінцевому підсумку опосередковує ці ефекти протягом тіло. На відміну від цього, вважається, що гедонічні ефекти ААС виникають внаслідок зв'язування молекул ААС із клітинними мембранами, особливо в ядрі акумен. Для ефективного управління залежністю від ААС представляється важливим одночасно звертатися до всіх трьох шляхів під час початку лікування, щоб максимізувати ефективність.

Рис. 1.

Діаграма трьох шляхів, які можуть призвести до анабольно-андрогенної залежності від стероїдів, а також можливі терапевтичні стратегії вирішення кожного шляху. ЕКТ, електросудомна терапія; HPG, гіпоталамо-гіпофізарно-гонадальна; РНК, рибонуклеїнова кислота. Зверніть увагу, що термін «анаболічні ефекти» на малюнку стосується ефекту ААС на нарощування м’язів, а «андрогенний ефект» стосується ефекту маскулінізації цих гормонів. Зазначимо також, що типи антидепресантів, ефективних при дисморфічному розладі організму, є в першу чергу інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, тоді як антидепресанти з більш широкого кола хімічних сімей можуть бути ефективними для лікування депресії, пов’язаної з гіпогонадизмом. Передруковано з Kanayama et al. [66], з дозволу Elsevier.

Шлях до зображення тіла

Користувачі ААС, навіть якщо вони не страждають від прямої м’язової дисморфії, дуже часто стикаються з принаймні деякою патологією, пов’язаною з образом тіла. Переконати користувача ААС припинити вживання наркотиків і потенційно втратити м’язи часто так само складно, як переконати пацієнтів з нервовою анорексією, що їм потрібно набрати вагу. Отже, клініцисти повинні бути прихильними та чуйними до унікальних проблем цих людей. Як зазначалося вище, офіційних даних про лікування м’язової дисморфії існує мало, хоча здається обґрунтованим очікувати, що це розлад може відповідати на лікування, яке раніше вважалося ефективним при інших формах дисморфічного розладу тіла, включаючи когнітивні поведінкові підходи, спеціально пристосовані до тіла. дисморфічний розлад [72] та лікування селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну [73].

Нейроендокринний шлях

Дисфорія, пов’язана з гіпогонадизмом відміни ААС, може посилити бажання відновити прийом ААС, і тому гіпогонадизм заслуговує агресивного лікування. Якщо гіпогонадизм є яскраво вираженим і тривалим, як це може бути під час відмови від тривалого вживання ААС [28-30], бажано залучити послуги ендокринолога, знайомого з відміною ААС, хоча за нашим досвідом особи, що мають значний досвід у цю область часто важко знайти. Ендокринолог може спочатку підтримувати пацієнта на тимчасовій помірній дозі тестостерону, одночасно вводячи хоріонічний гонадотропін людини для відновлення вироблення гіпофізом лютеїнізуючих та фолікулостимулюючих гормонів, а також ініціюючи кломіфен, часто у поєднанні з інгібітором ароматази, таким як тамоксифен, у з метою стимулювання вивільнення гонадотропіну з гіпофіза [74]. Навіть за умови експертного управління цими ендокринними параметрами лікування гіпогонадизму може бути тривалим та неповним.

Тим часом може знадобитися психіатричне втручання, якщо у пацієнта виникає депресія у зв'язку з відміною ААС. У дослідженнях медико-індукованого гіпогонадизму було встановлено, що у більшості пацієнтів не розвивається депресія, але у меншості, можливо, 10–20%, можуть розвинутися серйозні депресивні симптоми [75]. Одна невелика серія випадків описувала успішне використання флуоксетину для лікування такої депресії [76], а інша окрема доповідь описувала успіх при електросудорожній терапії [77], але систематичних досліджень бракує. Таким чином, в очікуванні більш детальних досліджень, клініцисти повинні підходити до депресії відміни ААС так само, як до звичайного епізоду великої депресивної хвороби. Як зазначалося вище, лікування м’язової дисморфії форми дисморфічного розладу в організмі, якщо вона присутня, за допомогою інгібіторів зворотного захоплення серотоніну може бути ефективним як для дисморфічного розладу організму, так і для симптомів депресії [62].

Гедоністський шлях

Як вже згадувалося вище, самці хом'яків вводять тестостерон до смерті, але цікаво, що ця поведінка блокується антагоністом опіоїдів налтрексоном [78]. Дійсно, кілька інших звітів пропонують паралелі між гедонічними ефектами опіоїдів та ефектами ААС [8]. Таким чином, лікування, визнане ефективним для опіоїдної залежності, може бути імовірно корисним для користувачів AAS. Такі методи лікування можуть включати мотиваційні методи лікування, що заохочують прихильність до лікування, управління непередбаченими ситуаціями, поведінкову терапію подружжя та підтримуючу-експресивну терапію. Лікування пари може бути особливо перспективним для користувачів ААС, оскільки партнери користувачів ААС часто прагнуть, щоб користувач ААС відмовився від прийому препаратів. Ми не знаємо жодних повідомлень про налтрексон при лікуванні залежності від ААС, хоча на теоретичних засадах цей препарат теоретично може бути ефективним.

Підводячи підсумок, тоді, за нинішнього обмеженого рівня знань, значна частина лікування користувачів ААС повинна базуватися на оцінці лікаря кожного окремого випадку. Тепер, коли вживання ААС стало одним із основних у світі розладів вживання наркотичних речовин, для працівників психічного здоров’я стане все важливішим бути в курсі нових знань у цій галузі.

Подяка

Автори хочуть подякувати доктору Кетрін Філліпс за її критичний огляд та коментарі до початкового проекту рукопису.

Заява про розкриття інформації

Доктор Поуп двічі давав свідчення за останні 3 роки у судових справах, пов’язаних з анаболіко-андрогенними стероїдами. Доктор Хадсон отримав підтримку від Sunovion, а також отримав консультаційні послуги від Idorsia, Shire та Sunovion. Доктор Канаяма повідомляє про відсутність конфлікту інтересів.

Джерела фінансування

Фінансування на підготовку даної редакції не надійшло.

Внески автора

Усі автори сприяли розробці, розробці та остаточній редакції рукопису.