Виклик клінічних випадків - CMHC

  • Події в прямому ефірі
    • Події в прямому ефірі
    • Майстер-клас CMHC
      • Педіатрія
      • Репродуктивні хвороби
      • NAFLD/NASH
      • Харчування
      • Порушення сну
    • 16-й щорічний
    • CMHC Весна 2021
    • CMHC West 2020 на вимогу
    • Минулі зустрічі
  • Інтернет-освіта
    • Діяльність CME/CE
    • Віртуальна зал очікування
    • Бібліотека PME
  • Ресурси
    • Кардіометаболічні ресурси
    • Попереднє авторизація для Ресурсного центру доступу
    • Партнери
  • Імпульсний блог CMHC
  • Експоненти
    • Можливості CMHC
    • Галузевий звіт
    • CMHC Весна 2021: Можливості експонентів
    • Прожекти компанії CMHC щорічно 2020
  • Консультативна рада
  • Про CMHC
    • Про нас
    • Стільці та SPC
    • Зустріньте команду CMHC
    • Вимірювання результатів освіти
    • Зв'яжіться з нами

cmhc

Отримайте доступ до найактуальнішої клінічної інформації, що стосується практики персоналізованої, індивідуальної медицини - та її застосування до найскладніших та найскладніших випадків кардіометаболічних пацієнтів.

Лікування серцевої недостатності із збереженою фракцією викиду

73-річна жінка з анамнезом пароксизмальної фібриляції передсердь та гіпертонії відвідує щорічний іспит. У неї спостерігається задишка при фізичному навантаженні, яке прогресувало протягом останніх 18 місяців і була госпіталізована з приводу запалення легенів три місяці тому. Її задишка погіршилася з часу останньої госпіталізації. У неї також є дві ортопнеї-подушки та випадкові PND.

МЕДИЧНА ІСТОРІЯ

- Пароксизмальна фібриляція передсердь
- Гіпертонія

МЕДИЧНИЙ ОГЛЯД:

- Висота: 5'2 ''
- Вага: 90 кг
- ІМТ: 36,2 кг/м 2
- АТ: 154/79 мм рт.ст. - звичайний 18 - RR
- HR: 94
- Афебрильний
- JVP - важко, але, здається, на 3 см вище сидячи ключиці
- Грудна клітка - зрозуміла для P&A
- Cor - правильний ритм S4
- Абд - нормальний
- Зовнішній - набряк 1+

ЛЕКАРСТВА:

- Лізиноприл 5 мг один раз на добу
- Хлорталідон 25 мг один раз на добу
- Апіксабан 5 мг два рази

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРІЇ:

- Натрій - 138 ммоль/л;
- Калій - 4,3 ммоль/л;
- Бікарбонат - 24 ммоль/л
- БУН - 33 мг/дл;

- Креатинін - 1,4 мг/дл
- eGFR - 39 мл/хв/1,73/м 2
- Гемоглобін - 11,9 г/дл
- HbA1c - 5,8%
- NT pro BNP - 297 пг/мл (віковий та статевий норми, від 10 до 218 пг на мілілітр)
- Ліпіди натще:
- Загальний рівень холестерину = 210 мг/дл,
- ЛПВЩ = 54 мг/дл,
- ЛПНЩ = 150 мг/дл,
- TG = 120 мг/дл
- ЕКГ нормальний синусовий ритм, інакше нічим не примітний

ЕХО У ЛІКАРНІ ДЕМОНСТРОВАНО

- LVEF 50% систолічний тиск в легеневій артерії = 45 мм рт
- Докази помірної діастолічної дисфункції
- Нормальна товщина стінки лівого шлуночка
- Помірно збільшене ліве передсердя
- Легкий склероз аорти без стенозу
- Трикуспідальна регургітація легкого та помірного ступеня з м’яко зниженою функцією правого шлуночка

Питання: Що б Ви робили далі?

Виберіть відповідь, щоб переглянути висновок справи

Експертний коментар до висновку справи

Освоєння процесу попереднього дозволу для задоволення потреб пацієнтів

61-річний афроамериканський чоловік з історією ASCVD, гіпертонією та інфарктом міокарда відвідує щорічний іспит. Лікар розглядає варіант інгібітора PCSK9, оскільки цей пацієнт потребує подальших варіантів зниження рівня ЛПНЩ. Цього пацієнта направили до фармацевта в ліпідну клініку для заповнення документів попереднього дозволу.

МЕДИЧНА ІСТОРІЯ:

- Інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST - 01.12.16
- Гіпертонія
- Ішемічна кардіоміопатія
- LVEF 20-24% s/p імплантація автоматичного кардіовертера/дефібрилятора
- Непереносимість статинів

ЛЕКАРСТВА:

- Аспірин 81 мг РО щодня
- Лізиноприл 2,5 мг РО щодня
- Метопролол 25 мг РО щодня
- Спіронолактон 12,5 мг перорально щодня
- Езетиміб 10 мг перорально щодня

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРІЇ:

- Поточний рівень ЛПНЩ = 145 мг/дл

Питання: Що робити фармацевту далі?

Виберіть відповідь, щоб переглянути висновок справи

Експертний коментар до висновку справи

Випадок стійкої гіпертонії

67-річний чоловік з артеріальною гіпертензією в анамнезі, ІХС (с/п ЧКВ із стентуванням RCA), гіперліпідемією, ГЕРХ, ДГПЗ та ДКД відвідує щорічний іспит. Він повідомляє про вимірювання домашнього АТ рідко, але повідомляє, що він зазвичай становить близько 140-150/70-80 мм рт.ст. Під час його візиту вимірюють:

ФІЗИЧНИЙ ЕКСПЕРТ:

- ІМТ: 33 кг/м 2
- АТ: 188/94 мм рт
- ЧСС: 72 уд./Хв
- Серцевий огляд: регулярний ритм, нормальний S1S2
- Легкі: прозорі; периферичні імпульси симетричні
- Відсутні каротитні або черевні синці

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРІЇ:

- ШКФ:> 60 мл/хв/1,73 м 2
- Сироватка К +: 3,6 мекв/л
- HbA1c: 6,1%
- Сироватка Na +: 142 мекв/л

ЛЕКАРСТВА:

- Лозартан HCT: 100/25 мг на добу
- Карведилол: 12,5 мг два рази
- Амлодипін: 5 мг на добу
- Клонідин: 0,1 мг qhs
- Аторвастатин: 10 мг на добу
- ASA: 81 мг на добу

Після замовлення співвідношення альдостерону та реніну (ARR) та 24-годинного дослідження сечі на альдостерон, кортизол, натрій та білок вирішено зупинити лозартан hct та замінити його лізиноприлом 40 мг на добу та хлорталідоном 25 мг на добу. Також клонідин припиняють, а амлодипін збільшують до 10 мг на добу. Під час спостереження за пацієнтом 1 місяць його АТ у кабінеті (автоматичне, 5-серійне зчитування, без нагляду) становить 165/92 мм рт. Ст. І під час його іспиту виявляється таке:

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРІЇ:

- Альдостерон/PRA: 11 нг/дл 0,6 нг/мл/год
- 24-годинний альдостерон у сечі: 14 мкг
- 24-годинний сечовий натрій: 218 мекв

Питання пацієнта: Яку зміну ліків слід рекомендувати?

Виберіть відповідь, щоб переглянути висновок справи

Експертний коментар до висновку справи

Збалансування контролю глюкози та збільшення ваги

52-річну жінку, якій у 2001 році поставили діагноз T2DM, відвідують консультації щодо поліпшення контролю глюкози. У неї відсутні симптоми гіпоглікемії, а глюкози на паличці пальця становлять 132-187 мг/дл змінного струму та 156-398 мг/дл год. Вона розчарована збільшенням ваги (17 фунтів за останні 11 місяців) і визнає, що їсть стрес через фінансові проблеми. Вона зазначає, що вона “занадто зайнята”, щоб займатися спортом, і за чоловіком вона хропе і прокидається втомленою. Раніше вона відмовилася від дослідження сну, оскільки "впевнена, що у неї немає апное уві сні". Під час огляду документується:

МЕДИЧНА ІСТОРІЯ:

- Фонова діабетична ретинопатія
- Діабетична полінейропатія
- Діабетична нефропатія з мікроальбумінурією
- Ожиріння
- Гіпертонія
- Дисліпідемія
- Депресія

ІСТОРІЯ СІМ'Ї:

- T2DM у матері та 3/5 братів і сестер

СОЦІАЛЬНА ІСТОРІЯ:

- Вони з чоловіком мають власні труднощі
- Заборонено вживати тютюн, алкоголь або заборонені наркотики

ФІЗИЧНИЙ ЕКСПЕРТ:

- Сльозна при обговоренні проблем
- Як правило, і товсте ожиріння
- Не виглядає акромегалічним або кушингоїдним
- АТ: 128/82 мм рт. Ст
- ЧСС: 78 уд./Хв
- ІМТ: 43,4 кг/м 2
- Ноги: втрата дистального відчуття холоду; нормальна вібрація та відчуття мононитки

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРІЇ:

- HbA1c: 9,7%
- Креатинін: 0,8 мг/дл
- ШКФ> 60 мл/м/1,73 м 2
- K +: 4,5мМ

ПОТОЧНІ ЛІКИ

- Ліспро інсулін 80 одиниць базової дози зі змінною шкалою змінного струму
- Базаглар інсуліну 135 одиниць
- Лізиноприл 40 мг один раз на добу
- Аторвастатин 40 мг один раз на добу
- Сертралін 100 мг один раз на добу

ПОПЕРЕДНІ МЕДИКАЦІЇ

- Метформін (розлад ШКТ)
- Ліраглутид (запаморочення)
- Емпагліфлозин (сечовипускання 3 рази на ніч)
- Піоглітазон (попередня відмова через побоювання з приводу переломів кісток та збільшення ваги)

Питання пацієнта: Як ви покращуєте контроль глюкози у цього пацієнта?

Виберіть відповідь, щоб переглянути висновок справи

Експертний коментар до висновку справи

Важка гіпертригліцеридемія

Чоловік у віці 45 років із відомими множинними PCI/стентами ІХС, T2DM з 1994 р. Та гіпертонією протягом> 20 років госпіталізований 5 місяців тому через біль у грудях. Під час його прийому виявляється:

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРІЇ:

- TG: 2509 мг/дл
- HbA1c: 10,2%

ЛЕКАРСТВА:

- Гемфіброзил 600 мг два рази на добу
- DHA + EPA 2,5 г.
- Аторвастатин 20 мг
- Гліпізид 10 мг
- Метформін 850 мг два рази на день

Пацієнтку виписували на одних і тих самих ліках плюс дієта з низьким вмістом жиру та інсулін гларгін 10 одиниць щодня. Записи про моніторинг рівня глюкози вдома були в межах 100-150 мг/дл протягом декількох місяців збільшення дози інсуліну. Під час його наступного відвідування клініки:

ЛЕКАРСТВА:

- Гларгін 72 одиниці щодня
- Метформін 1 г BID
- Гліпізид 10 мг два рази на день
- Розувастатин 20 мг
- Гемфіброзил 600 мг два рази на добу
- Риб'ячий жир 1,6 г ДВГ
- Клопідогрель 75 мг
- Аспірин 81 мг

ФІЗИЧНИЙ ЕКСПЕРТ:

- Вага: максимум 280 фунтів; Пацієнт втратив 14 фунтів після госпіталізації на дієті з низьким вмістом жиру
- АТ: 140/68 мм рт. Ст
- ІМТ: 34,7 кг/м 2
- Еруптивні ксантомати на спині та руках

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРІЇ:

- ТК: 259 мг/дл
- TG: 1965 мг/дл
- HDL-C: 35 мг/дл
- HbA1c: 7,8%
- AST, ALT: нормальний
- Креатинін: 1,0 мг/дл
- ТТГ: 1,6 мМО/л
- U/A альбумін: - 789 мг/г

СОЦІАЛЬНА ІСТОРІЯ:

- Їсть рибу приблизно 1-2 рази на місяць, цільнозернові страви приблизно 1 порція на день, фрукти та овочі 4-5 порцій на день; іноді він їсть, але коли їсть, їсть салати
- Немає EtOH
- Ніякого тютюну
- Ходить приблизно 30 хвилин щодня, але це важко через симптоми периферичної нейропатії

Запитання щодо пацієнта: Який наступний найкращий крок у веденні цього пацієнта для зниження рівня його тригліцеридів?

Виберіть відповідь, щоб переглянути висновок справи

Експертний коментар до висновку справи

Проблеми з високим рівнем LDL-C

50-річну жінку, яка зайнята мамою, яка працює і ходить до школи неповний робочий день, направляють на лікування високого рівня холестерину. Її вага ніколи не була проблемою, але може коливатися приблизно на 5 фунтів; однак її вага на даний момент вища за “цільову”. Пацієнт намагається харчуватися здорово, але не впевнений, які змінити дієту. Вона любить десерти і перейшла на порційні бари з морозивом, але їсть по 2 на день. Пацієнт також не любить фізичних вправ, але час від часу буде ходити на біговій доріжці. Її іспит показує:

МЕДИЧНА ІСТОРІЯ:

- Високий рівень холестерину за останні «кілька» років
- Депресія і тривога
- Не клімактеричний

ІСТОРІЯ СІМ'Ї:

- У матері підвищений рівень холестерину

ФІЗИЧНИЙ ЕКСПЕРТ:

- ІМТ: 24,5 кг/м 2
- Окружність талії: 83 см
- АТ: 132/85 мм рт. Ст

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРІЇ:

- Холестерин: 321 мг/дл
- TG: 115 мг/дл
- HDL-C: 73 мг/дл
- LDL-C: 223 мг/дл

ЛЕКАРСТВА:

- Алпразолам - 0,75 мг на день

Питання пацієнта: Як би ви керували цим пацієнтом?

Виберіть відповідь, щоб переглянути висновок справи

Експертний коментар до висновку справи

Розвиток лікування діабету 2 типу для зменшення ризику гіпоглікемії

53-річного чоловіка з діабетом в минулому протягом 7 років направляє до вас його кардіолог. Під час діагностики він був на 100 фунтів важче, і ця втрата ваги є ненавмисною. Під час його візиту вимірюють:

Медична історія:

  • Важка гіпертригліцеридемія
  • Гіпертонія
  • ХХН (eGFR 49 мл/хв)
  • 3-судинна ІХС
  • S/P PCI,
  • LVEF - 43%
  • Клаудикація
  • Гіперкаліємія
  • збільшення LFT
  • макулярний набряк
  • проліферативна ретинопатія

Соціальна та сімейна історія:

  • Мінімум алкоголю
  • S/P тютюн - 8 пачок-років,
  • Працює покрівельником
  • Батько - T2DM, CHD

Огляд симптомів:

  • Задишка при фізичному навантаженні
  • Імпотенція
  • Периферична сенсорна нейропатія

Фізичний іспит:

  • Пульс -70
  • BP 160/88
  • Вага 89 кг
  • ІМТ 26,6 кг/м2
  • Щитовидна залоза - верхня межа норми (ULN)
  • Gr 2/6 SEM LLSB та apex
  • Зменшені імпульси педалі
  • 2+ набряки нижніх кінцівок
  • Шарко лівою ногою
  • HbA1c - 10,5%
  • БУН - 32 мг/дл
  • Креатинін - 1,27 мг/дл
  • eGFR - 59 мл/хв
  • Калій - 4,1 ммоль/л
  • Холестерин - 166 мг/дл
  • Тригліцериди - 209 мг/дл
  • HDL-C - 31 мг/дл
  • LDL-C - 93 мг/дл
  • Не-HDL-C - 135 мг/дл
  • ALT - 42 U/L, AST 25 U/L

Поточні ліки:

  • Метформін 1000 мг два рази на день
  • Ацетилсаліцилова кислота (ASA) 81 мг
  • Лізиноприл
  • Спіронолактон 25 BID
  • Нітрогліцерин (NTG) 0,4 SL PRN

Додаткова інформація про пацієнта:

  • Пацієнт боїться гіпоглікемії, оскільки неодноразово бачив, як його батька госпіталізували через цей стан
  • Виходячи з медичного профілю пацієнта та рівня HbA1c 10,5%, може знадобитися посилення лікування; однак він вагається посилити своє лікування

На основі профілю вашого пацієнта, лабораторних результатів та обговорення з ним, яким буде ваш наступний крок у лікуванні цього пацієнта?

Виберіть відповідь, щоб переглянути висновок справи